唐 程，王 涵，趙錫艷*

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

肥胖、高胰島素血癥、糖耐量異常是代謝性疾病發(fā)生初期的常見表現(xiàn)[1-2]。脾位處中焦，為后天之本，其運(yùn)化功能在很大程度上影響了人體精微物質(zhì)的輸布和病理產(chǎn)物的排出，而飲食水谷有賴于脾的升清和胃的降濁。李東垣曾提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，可以看出脾胃功能的正常對(duì)于人體健康的重要意義。仝小林院士從態(tài)靶辨治角度出發(fā)，認(rèn)為多種代謝性疾病的發(fā)生都與不良飲食和生活習(xí)慣密切相關(guān)?！胺收吡钊藘?nèi)熱，甘者令人中滿”，肥甘厚味之品阻氣機(jī)，生痰濕，導(dǎo)致以“食郁”為先導(dǎo)的郁態(tài)，郁久不解易傷脾。針對(duì)這一病態(tài)，以蒼術(shù)、厚樸、陳皮為態(tài)靶同調(diào)基礎(chǔ)方，功專燥脾濕的同時(shí)助力氣的調(diào)暢、脾的健運(yùn)，態(tài)靶結(jié)合，標(biāo)本兼顧。

1 多食肥甘致壅郁，生濕困脾為病機(jī)

《內(nèi)經(jīng)》中曾提到食飲有節(jié)、起居有常對(duì)于身體康健、益壽延年的重要性，《素問·通評(píng)虛實(shí)論》指出：“甘肥貴人，則膏粱之疾也”[3]。飲食失于節(jié)制，嗜食肥甘厚味使?jié)駸崽N(yùn)結(jié)于脾，內(nèi)傷脾胃，脾胃積熱內(nèi)蘊(yùn)、氣機(jī)壅滯不通導(dǎo)致中滿內(nèi)熱，多食少動(dòng)，土壅木郁，引起脾癉之變，是多種代謝性疾病發(fā)生的共同病理基礎(chǔ)[4]。仝小林從態(tài)靶辨治角度出發(fā)，認(rèn)為多食肥甘會(huì)導(dǎo)致壅滯、郁遏狀態(tài)，氣血運(yùn)化受阻，津液及水谷精微疏布代謝失常，進(jìn)一步產(chǎn)生痰、飲、濕、濁、瘀等病理產(chǎn)物。脾喜燥惡濕，主運(yùn)化水谷和水液，脾失健運(yùn)，水谷水液無法輸布和排泄，出現(xiàn)水腫、大便不成形甚至完谷不化等現(xiàn)象。脾癉之“郁”態(tài)與“熱”態(tài)在病機(jī)上有著諸多相似之處，是疾病的不同病理階段，均由中滿內(nèi)熱化生而來，郁態(tài)為前期，進(jìn)一步演變可達(dá)早中期之熱態(tài)，因此及時(shí)針對(duì)當(dāng)下病態(tài)進(jìn)行調(diào)整，打開氣血運(yùn)行及津液精微輸布通道對(duì)于疾病的轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要。

2 意在解壅兼疏郁，燥濕運(yùn)脾為治法

仝小林提出，肥胖是脾癉發(fā)生的始動(dòng)因素，《臨證指南醫(yī)案·脾癉》中提到：“蓋甘性緩，肥性膩，使脾氣遏郁，致有口甘、內(nèi)熱、中滿之患”，由此可見，脾胃運(yùn)化功能的正常對(duì)于脾癉的治療具有重要意義。肥甘困阻中焦，可引發(fā)六郁，化生濕、痰、火等多種病理產(chǎn)物，中焦脾胃運(yùn)化失于常度，郁久難免致虛[5]。中滿、土壅的患者除典型的形體肥胖、腹部脹大外還多以口中黏膩，舌苔厚腐膩為主要表現(xiàn)。濕邪阻滯日久不解，影響脾之運(yùn)化，運(yùn)化不及精微物質(zhì)得不到有效利用故而病態(tài)由實(shí)轉(zhuǎn)虛，這一過程也與糖尿病郁、熱、虛、損四個(gè)階段的演變規(guī)律一致。因此在治療上應(yīng)將側(cè)重點(diǎn)放在中焦脾胃，疏通壅滯以緩解中滿，同時(shí)防止邪氣留存生變，郁久化熱，熱久致虛。對(duì)于濕象顯著的患者，治療上以燥濕、運(yùn)脾為主要原則和具體手段，以求中焦脾胃運(yùn)化通暢，解郁遏之實(shí)，防氣血之虛。

蒼術(shù)性溫，味辛、苦，歸脾、胃、肝經(jīng)，具有燥濕健脾、祛風(fēng)散寒、明目的功效。在臨床上多用于治療脘腹脹滿、水腫、泄瀉以及風(fēng)濕痹痛等。朱丹溪指出：“蒼術(shù)治濕，上、中、下皆有用，又能總解諸郁”。蒼術(shù)能燥胃強(qiáng)脾，升降消導(dǎo)，歷代醫(yī)家多取其行氣解郁，健脾燥濕之力，在治療六郁代表方“越鞠丸”中有著重要地位[6]。生蒼術(shù)溫燥辛烈之性極強(qiáng)。仝小林在臨證應(yīng)用中靈活運(yùn)用蒼術(shù)之燥性去除體內(nèi)痰濕，化厚腐膩苔，多選用麩炒蒼術(shù)，清除體內(nèi)垃圾的同時(shí)發(fā)揮醒脾健脾之功?，F(xiàn)代藥理研究[7]表明蒼術(shù)的主要化學(xué)成分為揮發(fā)油、烯炔類、倍半萜類、苷類等，具有降血壓、調(diào)節(jié)糖代謝、抗腫瘤、抗菌、抗腹瀉等生物活性。

厚樸味苦、辛，溫，歸脾、胃、肺、大腸經(jīng)，具有燥濕消痰，下氣除滿的功效，多用于治療咳喘痰飲，腹脹便秘等呼吸、脾胃系統(tǒng)疾病?！秳e錄》中言厚樸可“溫中益氣，消痰下氣”。歷代醫(yī)家取其行氣燥濕，助脾氣健運(yùn)之功治療氣滯、濕阻、痞滿、脹悶等諸多不通之證。仝小林認(rèn)為厚樸是有效的小腸動(dòng)力藥，對(duì)于腹部脹滿，便秘積滯療效明確，同時(shí)推動(dòng)和調(diào)節(jié)氣機(jī)升降，以防濕邪壅滯阻塞。厚樸中含有木脂素、揮發(fā)油、酚類、生物堿等多種化學(xué)成分，具有廣泛的生物活性，對(duì)于消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)可起到重要的調(diào)節(jié)作用[8]。

陳皮味苦、辛，性溫，歸肺、脾經(jīng)，具有理氣健脾、燥濕化痰的功效，多用于治療脘腹脹滿、嘔吐、咳嗽痰多等。《本草發(fā)揮》中提到陳皮可“理胸中滯氣”，因此古代含有陳皮的方劑多用于解除氣、痞、脹、滿、逆等氣機(jī)郁滯不暢之證。此外，《藥性論》中提到陳皮“治胸膈間氣，開胃，主氣痢，消痰涎，治上氣咳嗽”[9]。仝小林治療早期糖尿病、代謝綜合征，針對(duì)中滿內(nèi)熱、土壅木郁的壅滯之態(tài)，行開郁消積法時(shí)多以陳皮為常用藥，取其開郁理氣、水氣同調(diào)之長(zhǎng)，用其健脾化痰[10]。陳皮的主要化學(xué)成分包括黃酮類、揮發(fā)油、生物堿類和橙皮苷等，具有降脂、抗炎、抗氧化、抗菌等多種生物活性，其中以黃酮類最具代表性[11]。

以上三味藥相互協(xié)調(diào)，共同作用于氣機(jī)壅滯，痰濕邪困阻之脾癉，三藥在燥脾濕、行脾運(yùn)的基礎(chǔ)上，蒼術(shù)重于燥濕健脾，厚樸強(qiáng)于行氣除滿，陳皮長(zhǎng)于化痰，三藥合用，共奏燥濕化痰，行氣健脾之功。

3 合理用量助良效

《中國藥典》記載，蒼術(shù)臨床應(yīng)用劑量為 3～ 9 g，厚樸為 3～ 10 g，陳皮為 3～ 10 g[12]。在以燥脾濕、運(yùn)脾氣為核心的三味小方中，仝小林運(yùn)用蒼術(shù)的常用劑量為 9～ 30 g，厚樸為 15～ 30 g，陳皮為 9～ 15 g，取得良好療效的同時(shí)未出現(xiàn)毒副作用及不良反應(yīng)。郁滯日久，難免有虛，因此在組方中可適當(dāng)配伍山藥、西洋參以補(bǔ)脾益氣；若因過食出現(xiàn)中氣郁閉，長(zhǎng)期腹部脹痛、便秘不通，可配伍胃動(dòng)力藥枳實(shí)、大腸動(dòng)力藥大黃以行氣除滿、通腹泄?jié)?；若水濕較甚，在燥濕的基礎(chǔ)上還可配伍白術(shù)、云苓以健脾滲濕。

4 病案舉例

張某，男，44 歲，2020 年3 月15 日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高2 個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者2 個(gè)月前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，平時(shí)形體肥胖，飲食油膩，既往中度脂肪肝病史5 年?？滔拢憾嗍?，腹脹，口黏膩，困倦乏力，大便不成形，排便次數(shù)增多，舌體胖大，有齒痕，苔厚腐膩，脈滑數(shù)。輔助檢查：空腹血糖7.2 mmol·L-1，糖化血紅蛋白6.5%，總膽固醇 5.67 mmol·L-1，三酰甘油 6.71 mmol·L-1，尿酸 470 μmol·L-1，身高 178 cm，體質(zhì)量108 kg，BMI 34.1 kg·m-2。

西醫(yī)診斷：代謝綜合征（肥胖，糖耐量異常，脂肪肝，高脂血癥，高尿酸血癥）。中醫(yī)診斷：脾癉。治法：燥濕化痰，行氣健脾。方藥組成：蒼術(shù)30 g，厚樸15 g，陳皮15 g，炒白術(shù)15 g，山藥30 g，紅曲6 g，茵陳15 g，虎杖9 g，生姜6 g。15 劑，每日1 劑，2 次分服。

2020 年4 月1 日二診：服上方15 劑，多食減輕20%，腹脹減輕40%，困倦乏力減輕20%，大便次數(shù)多好轉(zhuǎn)30%，口黏膩略好轉(zhuǎn)。自測(cè)空腹血糖6.3～7.2 mmol·L-1，餐后血糖未測(cè)。予上方加山楂15 g，神曲15 g，晚蠶砂6 g。余守法守方繼服15 劑。

2020 年4 月17 日三診，服上方15 劑，多食減輕60%，大便次數(shù)多好轉(zhuǎn)40%，每日排便1～2 次，腹脹減輕60%，困倦乏力好轉(zhuǎn)50%，睡眠可，小便正常。體質(zhì)量下降5 kg。空腹血糖6.2 mmol·L-1，復(fù)查糖化血紅蛋白6.0%，總膽固醇 5.0 mmol·L-1，三酰甘油 4.3 mmol·L-1，尿酸395 μmol·L-1?；颊甙肽陜?nèi)規(guī)律復(fù)診，均以上述思路治療，諸癥逐漸消失，血糖未見進(jìn)一步升高，服藥至今體質(zhì)量下降共15 kg。

按：患者中年男性，體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，平素食量大，飲食偏好油膩，缺乏運(yùn)動(dòng)，形體肥胖。過食、少動(dòng)可致中滿，中焦氣機(jī)壅滯，痰濕堆積于臟腑，發(fā)為肥胖，這一階段患者以“郁”態(tài)為主，以食郁為先導(dǎo)，郁久不解，影響脾的功能，出現(xiàn)脾胃運(yùn)化不及或運(yùn)化受阻。機(jī)體長(zhǎng)期處于“郁”的環(huán)境中，代謝功能受到影響，逐漸出現(xiàn)血脂、尿酸、肝功能等多項(xiàng)指標(biāo)異常。在治療上，針對(duì)中焦壅滯、濕困累脾之郁態(tài)，采用蒼術(shù)、厚樸、陳皮為基礎(chǔ)方，燥脾濕、運(yùn)脾氣以調(diào)態(tài)；針對(duì)多食、口中黏膩、舌苔厚腐膩，以山楂、神曲、晚蠶砂消食化積，化腐膩苔，病態(tài)與證靶同調(diào)；針對(duì)血脂異常、脂肪肝等異常指標(biāo)，以紅曲、茵陳、虎杖為靶藥降脂護(hù)肝；為防壅塞日久所引起的脾氣虧虛，以白術(shù)、山藥補(bǔ)氣健脾，預(yù)防不良之果。整體處方以調(diào)態(tài)為主，兼顧打靶，脾濕得燥，脾運(yùn)得健。