董成達(dá),閻兆君
(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,濟(jì)南 250014;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,濟(jì)南 250014)
恐懼障礙又名恐懼癥、恐怖癥,是以恐怖、驚恐癥狀為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)癥,是青少年時(shí)期常見(jiàn)心理障礙。在國(guó)際疾病分類(lèi)第10 版(ICD-10)中,該病被界定為是具有以突然出現(xiàn)的恐懼體驗(yàn)為主要臨床表現(xiàn)的一種精神科常見(jiàn)疾病,常伴有心悸、氣促、頭暈、手足麻木等軀體生理癥狀和植物神經(jīng)癥狀。社會(huì)學(xué)習(xí)理論認(rèn)為,恐懼體驗(yàn)是條件反射基礎(chǔ)上學(xué)習(xí)得來(lái)的,精神分析學(xué)說(shuō)假設(shè)為,潛意識(shí)內(nèi)的沖突產(chǎn)生焦慮,移植外表化于所害怕的客體或處境所致[1],中醫(yī)將恐懼障礙稱(chēng)為“恐證”,屬情志病范疇。根據(jù)中醫(yī)臟腑辨證理論,認(rèn)為本病多由七情太過(guò)或先天稟賦不足,病變部位主要在心、肝、腎、膽,《儒門(mén)事親》中亦提出:“驚者為陽(yáng)從外入也,恐者為陰從內(nèi)出也。足少陽(yáng)膽經(jīng)屬肝木,膽者敢也,驚怕則膽傷矣?!?/p>
閻兆君教授將中國(guó)古代心理思想中志意觀(guān)、魂魄觀(guān)、精神觀(guān)引入中醫(yī)領(lǐng)域,進(jìn)而修復(fù)和創(chuàng)建志意辨證理論體系,命名為“志意辨證”[2],指出志意辨證是與抽動(dòng)、焦慮、多動(dòng)、恐懼、抑郁、應(yīng)激、強(qiáng)迫、躁狂、孤獨(dú)、成癮、癔癥、睡眠障礙等精神動(dòng)作行為異常病證相適宜辨證體系的可能選擇之一。在臨床治療青少年恐懼障礙時(shí),閻教授指出本病基本病機(jī)為魄小,志魄失諧(志勝魂),魂魄失諧[1],運(yùn)用自創(chuàng)聚魄除驚湯加減施治,療效顯著,現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
恐懼障礙屬人與周?chē)h(huán)境及社會(huì)失去和諧所致的病證,閻兆君指出本病基本病機(jī)為魄小、志魄失諧(志勝魄)、魂魄失諧?!鹅`樞·本神》謂:“隨神往來(lái)者謂之魂,并精出入者謂之魄”,《醫(yī)述·卷一》引汪蘊(yùn)谷言:“氣足則生魂,魂為陽(yáng)神;精足則生魄,魄為陰神”,說(shuō)明精不足可成為魄弱的前提條件,魄弱精不任神,腎虛失交,腎在志為恐,腎虛則見(jiàn)恐怖不安,臨床印證,相當(dāng)一部分青少年恐懼障礙患者體質(zhì)較弱,具有先天稟賦不足的特點(diǎn),故治法當(dāng)以強(qiáng)魄聚魄填精為先。《靈樞·本臟篇》:“志意者,所以御精神,收魂魄,適寒溫,和喜怒者也”,志不足,則動(dòng)作行為,目的性、指向性差;志少于敢,則怯弱、恐懼、畏縮[1]。亦有志逸魂散證,即志不堅(jiān)定,魂無(wú)所攝,則見(jiàn)驚恐、夢(mèng)魘頻發(fā)。治法均應(yīng)以強(qiáng)志、定志為主,兼以安神魂,除驚悸,重者治以鎮(zhèn)魂強(qiáng)魄。
閻兆君所擬聚魄除驚湯由熟地黃、柏子仁、龍骨、琥珀、遠(yuǎn)志、巴戟天、天麻、防風(fēng)組成,功效定志收魂,聚魄除驚。閻兆君在運(yùn)用此方時(shí),基于志意辨證理論,重視每味藥物在志意、魂魄方面的作用,而不僅限于其常用功效,是對(duì)與精神動(dòng)作行為異常相宜的志意辨證藥治理論體系進(jìn)行深入探索[3]的具體實(shí)踐。
方中熟地黃通常認(rèn)為功能滋陰補(bǔ)血、益精填髓,《藥性解》中有:“治五勞七傷,能安魂定魄”“勞傷驚悸,并可痊矣”,故用于此方,既治療本病精不足魄弱證,又可安魂魄除驚悸;柏子仁養(yǎng)心安神,“主驚悸,安五臟”(《神農(nóng)本草經(jīng)》),“養(yǎng)心氣,潤(rùn)腎燥,安魂定魄,益智寧神”(《本草綱目》),“去百邪鬼魅,小兒驚癇”(《景岳全書(shū)》);龍骨鎮(zhèn)驚安神、平肝潛陽(yáng),“療夜臥自驚”(《開(kāi)寶本草》),“其主養(yǎng)精神,定魂魄,安五臟者,乃收攝魂魄,閉澀精氣之極功也”(《本草經(jīng)疏》),《本草備要》中亦指出其能“澀腸益腎,安魂鎮(zhèn)驚,辟邪解毒”;琥珀鎮(zhèn)驚安神、活血散瘀,“主安五臟,定魂魄,消淤血,通五淋”(《名醫(yī)別錄》),“安五臟,清心肺,定魂魄,鎮(zhèn)癲癇”(《景岳全書(shū)》),此三味藥均為安魂定魄類(lèi)藥物,針對(duì)本病魂魄失諧、魄不收魂的病機(jī),較為恰當(dāng)。且龍骨、柏子仁尚有安神助眠之效,部分青少年恐懼障礙患者存在入睡后驚恐發(fā)作癥狀,故用此藥亦可通過(guò)改善睡眠、養(yǎng)心安神發(fā)揮療效。遠(yuǎn)志通常認(rèn)為功效是寧心安神、祛痰開(kāi)竅,然《神農(nóng)本草經(jīng)》提出遠(yuǎn)志“補(bǔ)不足,除邪氣,利九竅,益智慧”,《名醫(yī)別錄》認(rèn)為遠(yuǎn)志“定心氣,止驚悸,益精,去心下膈氣”,《本草蒙筌》認(rèn)為遠(yuǎn)志“益精壯陽(yáng),強(qiáng)志倍力,辟邪氣,去夢(mèng)邪”,《本草求真》中闡述并解釋?zhuān)哼h(yuǎn)志“其功專(zhuān)于強(qiáng)志益精,治善忘。蓋精與志,皆腎經(jīng)之所藏也。腎精不足則志氣衰,不能上通于心,故迷惑善忘”,溯本求源可見(jiàn)遠(yuǎn)志并非專(zhuān)寧心安神,且有強(qiáng)志、益精之功效;方中巴戟天亦是如此,其功效補(bǔ)腎陽(yáng)、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕[4],《神農(nóng)本草經(jīng)》記載巴戟天“安五臟,補(bǔ)中,增志益氣”,《景岳全書(shū)》認(rèn)為巴戟天“能養(yǎng)心神,安五臟,補(bǔ)五勞,增志氣,助精強(qiáng)陰”,《本草經(jīng)解》則認(rèn)為本品“腎通氣而藏志,巴戟?dú)鉁匾娓危握吒乙?,肝氣不餒,則不耗腎,而志氣增益也”,此二藥作為強(qiáng)志、益志藥,在方中發(fā)揮重要作用,恐懼障礙患者所表現(xiàn)出驚恐畏懼、敏感焦慮癥狀,是以魄弱為先,而志逸魂散、失卻把握、不能承受在后,單純益精強(qiáng)魄難以解除患者癥狀,志堅(jiān)則志敢相協(xié),勇敢頑強(qiáng),魂有所主,驚悸自除。天麻息風(fēng)止痙、平抑肝陽(yáng),《藥性論》謂其“能治語(yǔ)多恍惚,多驚失志”,《景岳全書(shū)》認(rèn)為天麻“強(qiáng)筋骨,安神志,通血脈,止驚恐恍惚”“然性濡力緩,用須加倍,或以別藥相佐,然后見(jiàn)功”;防風(fēng)除解表散風(fēng)、勝濕止痛外,尚有定志安神功效,如《藥性論》曰:防風(fēng)“能安神定志,勻氣脈”,現(xiàn)代藥理研究亦表明,防風(fēng)水煎劑有明顯的鎮(zhèn)靜作用[5],其甲醇提取物可以延長(zhǎng)戊巴比妥催眠小鼠的睡眠時(shí)間,方中天麻、防風(fēng)同用,發(fā)揮其定志益神功效,配合強(qiáng)志藥物,使志堅(jiān)而不亢,針對(duì)志魄失諧(志勝魄),如有患者明知這種恐懼是過(guò)分的或不必要的,極力回避但不能自控,甚至有患者表現(xiàn)為尋求刺激,喜歡緊張恐怖驚險(xiǎn),治療時(shí)均可配伍使用。
患者吳某,男,12 歲,2019 年11 月4 日初診?;颊哂诰驮\時(shí)2 個(gè)月前因轉(zhuǎn)入寄宿學(xué)校上學(xué)后,出現(xiàn)恐懼、驚恐發(fā)作,每日數(shù)次發(fā)作,無(wú)特定恐懼對(duì)象,但于學(xué)校期間發(fā)作明顯,伴持續(xù)性心情焦慮,嚴(yán)重影響日常生活、學(xué)習(xí),曾就診于某省立醫(yī)院,口服舍曲林1 個(gè)月,效不顯。就診時(shí)患者情緒低落,自述近1個(gè)月仍有恐懼、驚恐感反復(fù)出現(xiàn),于學(xué)校期間明顯,難以自控,總認(rèn)為自己被他人迫害,常伴心悸、胸悶、乏力、周身游走性麻木感,做事時(shí)反應(yīng)遲鈍、瞻前顧后,眠差,夢(mèng)魘頻繁,夢(mèng)境多與學(xué)校有關(guān),納欠佳,大便溏,小便調(diào)。診其舌脈:舌質(zhì)淡紅,邊、尖稍暗,舌體充實(shí),伸出呈搖擺、退縮態(tài),不能保持,舌苔白,舌尖及前部舌面可見(jiàn)凸起紅點(diǎn),脈沉弦,右關(guān)大,雙尺偏細(xì)。漢密頓焦慮自評(píng)量表標(biāo)準(zhǔn)總分:61.25,總粗分:49。結(jié)合病史、舌脈及測(cè)評(píng)結(jié)果,診斷為恐懼障礙;焦慮狀態(tài)。處方:熟地黃18 g,柏子仁15 g,龍骨12 g,琥珀9 g,制遠(yuǎn)志15 g,巴戟天12 g,天麻12 g,防風(fēng)6 g,麩炒蒼術(shù)12 g,山萸肉9 g,北沙參12 g,予上方14 劑,水煎服日1 劑,早晚溫服,并行耳穴壓豆輔助治療。
二診:2019 年11 月18 日,患者述服藥1 周后睡眠質(zhì)量明顯改善,夜夢(mèng)亦減少,心情好轉(zhuǎn),然仍有恐懼發(fā)作情況,近1 周平均每日發(fā)作2~3 次,伴胸悶,輕度乏力,心悸緩解,麻木感出現(xiàn)次數(shù)減少,仍時(shí)有擔(dān)憂(yōu)、焦慮情緒,自覺(jué)神疲、腦力不足,納一般,二便調(diào)。診其舌脈,舌質(zhì)、舌動(dòng)態(tài)基本同前,苔薄白。脈弦,兩關(guān)稍大,尺部較前有力。處方:上方改麩炒蒼術(shù)9 g,加郁金9 g,炒枳殼9 g,木香9 g,龍眼肉15 g,因患者居住較遠(yuǎn),往返不便,故予21 劑,服法同上,繼予耳穴壓豆治療。
三診:2019 年12 月9 日,患者就診時(shí)精神狀態(tài)較前明顯改善,表情自然,面部較光澤,述服藥后情緒較穩(wěn)定,恐懼發(fā)作次數(shù)明顯減少,在校期間已可正常上課,完成作業(yè),在緊張或受批評(píng)時(shí)仍有恐懼、驚恐感出現(xiàn),胸悶等軀體癥狀已不明顯,焦慮情緒緩解,述常因?qū)W習(xí)遇到困難感到憂(yōu)慮,但可堅(jiān)持獨(dú)立完成任務(wù)。食欲恢復(fù),睡眠可,二便調(diào)。診其舌脈:舌淡紅,紅點(diǎn)減少,舌態(tài)較前穩(wěn)定,苔薄白。脈弦緩,尺脈緩和。囑上方不作變更繼服14 劑,服法同上,繼予耳穴壓豆治療。
四診:2019 年12 月23 日,患者述恐懼、驚恐感已出現(xiàn)較少,基本不影響正常生活,現(xiàn)已能適應(yīng)寄宿學(xué)校日常學(xué)習(xí)生活,不再對(duì)事情過(guò)分擔(dān)心、擔(dān)憂(yōu)。余無(wú)明顯不適。納眠可,二便調(diào)。故未再處中藥方,予耳穴壓豆治療,囑返校后勞逸結(jié)合,避免過(guò)度壓力。
按:本例為青少年恐懼障礙,患者害怕的場(chǎng)所主要限于某一特定處境(寄宿學(xué)校),應(yīng)考慮單純恐懼癥中學(xué)??謶职Y診斷。閻兆君根據(jù)患者癥狀,四診合參,辨其證為魄弱志不足、志逸魂散,治以定志收魂,聚魄除驚,首診即予聚魄除驚湯加減。因診患者尺脈偏細(xì),結(jié)合癥狀,故熟地黃用量較他藥為大,填精強(qiáng)魄,兼以安神除驚;柏子仁、龍骨、琥珀均取常用劑量,安魂定魄,養(yǎng)心安神,解除患者夢(mèng)魘之苦;制遠(yuǎn)志、巴戟天、天麻、防風(fēng)強(qiáng)志定志,志堅(jiān)則魂有所主魄有所聚,魄強(qiáng)則恐懼自除;因診其舌苔白、脈右關(guān)大,食欲不振,加予麩炒蒼術(shù)燥濕健脾,山萸肉補(bǔ)肝腎、收澀精氣,配合熟地黃增強(qiáng)功效;觀(guān)其舌象,加入北沙參一是清熱滋陰,一則取其如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中“宣通肺郁,使肺金之氣化清肅下行,鎮(zhèn)戢肝木以安魂,魂魄安定,驚恐自化”之功效。二診患者睡眠改善,癥狀好轉(zhuǎn),但仍有氣機(jī)不暢之表現(xiàn),故加郁金、枳殼、木香行氣調(diào)中,而木香原本即屬?gòu)?qiáng)志藥類(lèi),如《神農(nóng)本草經(jīng)》云:木香“強(qiáng)志,治淋露”,《本草經(jīng)疏》云:木香“性屬純陽(yáng),故主邪氣,陽(yáng)主清明開(kāi)發(fā),故強(qiáng)志及不夢(mèng)寤魘寐”,用于此處十分恰當(dāng);佐以龍眼肉補(bǔ)心脾、益氣血,充分兼顧患者恐懼之外焦慮、神疲癥狀,故三診患者諸癥明顯好轉(zhuǎn),舌脈均提示病情向愈,因而效不更方,至四診復(fù)診時(shí)癥狀基本消失,遂停藥。治療過(guò)程中患者堅(jiān)持耳穴壓豆輔助治療,也對(duì)病情好轉(zhuǎn)起到積極作用。