董成達(dá)，閻兆君

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南 250014）

恐懼障礙又名恐懼癥、恐怖癥，是以恐怖、驚恐癥狀為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)癥，是青少年時(shí)期常見(jiàn)心理障礙。在國(guó)際疾病分類(lèi)第10 版（ICD-10）中，該病被界定為是具有以突然出現(xiàn)的恐懼體驗(yàn)為主要臨床表現(xiàn)的一種精神科常見(jiàn)疾病，常伴有心悸、氣促、頭暈、手足麻木等軀體生理癥狀和植物神經(jīng)癥狀。社會(huì)學(xué)習(xí)理論認(rèn)為，恐懼體驗(yàn)是條件反射基礎(chǔ)上學(xué)習(xí)得來(lái)的，精神分析學(xué)說(shuō)假設(shè)為，潛意識(shí)內(nèi)的沖突產(chǎn)生焦慮，移植外表化于所害怕的客體或處境所致[1]，中醫(yī)將恐懼障礙稱(chēng)為“恐證”，屬情志病范疇。根據(jù)中醫(yī)臟腑辨證理論，認(rèn)為本病多由七情太過(guò)或先天稟賦不足，病變部位主要在心、肝、腎、膽，《儒門(mén)事親》中亦提出：“驚者為陽(yáng)從外入也，恐者為陰從內(nèi)出也。足少陽(yáng)膽經(jīng)屬肝木，膽者敢也，驚怕則膽傷矣?！?/p>

閻兆君教授將中國(guó)古代心理思想中志意觀(guān)、魂魄觀(guān)、精神觀(guān)引入中醫(yī)領(lǐng)域，進(jìn)而修復(fù)和創(chuàng)建志意辨證理論體系，命名為“志意辨證”[2]，指出志意辨證是與抽動(dòng)、焦慮、多動(dòng)、恐懼、抑郁、應(yīng)激、強(qiáng)迫、躁狂、孤獨(dú)、成癮、癔癥、睡眠障礙等精神動(dòng)作行為異常病證相適宜辨證體系的可能選擇之一。在臨床治療青少年恐懼障礙時(shí)，閻教授指出本病基本病機(jī)為魄小，志魄失諧（志勝魂），魂魄失諧[1]，運(yùn)用自創(chuàng)聚魄除驚湯加減施治，療效顯著，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 恐懼障礙的志意辨證類(lèi)屬、辨治解析

恐懼障礙屬人與周?chē)h(huán)境及社會(huì)失去和諧所致的病證，閻兆君指出本病基本病機(jī)為魄小、志魄失諧（志勝魄）、魂魄失諧?！鹅`樞·本神》謂：“隨神往來(lái)者謂之魂，并精出入者謂之魄”，《醫(yī)述·卷一》引汪蘊(yùn)谷言：“氣足則生魂，魂為陽(yáng)神；精足則生魄，魄為陰神”，說(shuō)明精不足可成為魄弱的前提條件，魄弱精不任神，腎虛失交，腎在志為恐，腎虛則見(jiàn)恐怖不安，臨床印證，相當(dāng)一部分青少年恐懼障礙患者體質(zhì)較弱，具有先天稟賦不足的特點(diǎn)，故治法當(dāng)以強(qiáng)魄聚魄填精為先。《靈樞·本臟篇》：“志意者，所以御精神，收魂魄，適寒溫，和喜怒者也”，志不足，則動(dòng)作行為，目的性、指向性差；志少于敢，則怯弱、恐懼、畏縮[1]。亦有志逸魂散證，即志不堅(jiān)定，魂無(wú)所攝，則見(jiàn)驚恐、夢(mèng)魘頻發(fā)。治法均應(yīng)以強(qiáng)志、定志為主，兼以安神魂，除驚悸，重者治以鎮(zhèn)魂強(qiáng)魄。

2 聚魄除驚湯運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)

閻兆君所擬聚魄除驚湯由熟地黃、柏子仁、龍骨、琥珀、遠(yuǎn)志、巴戟天、天麻、防風(fēng)組成，功效定志收魂，聚魄除驚。閻兆君在運(yùn)用此方時(shí)，基于志意辨證理論，重視每味藥物在志意、魂魄方面的作用，而不僅限于其常用功效，是對(duì)與精神動(dòng)作行為異常相宜的志意辨證藥治理論體系進(jìn)行深入探索[3]的具體實(shí)踐。

方中熟地黃通常認(rèn)為功能滋陰補(bǔ)血、益精填髓，《藥性解》中有：“治五勞七傷，能安魂定魄”“勞傷驚悸，并可痊矣”，故用于此方，既治療本病精不足魄弱證，又可安魂魄除驚悸；柏子仁養(yǎng)心安神，“主驚悸，安五臟”（《神農(nóng)本草經(jīng)》），“養(yǎng)心氣，潤(rùn)腎燥，安魂定魄，益智寧神”（《本草綱目》），“去百邪鬼魅，小兒驚癇”（《景岳全書(shū)》）；龍骨鎮(zhèn)驚安神、平肝潛陽(yáng)，“療夜臥自驚”（《開(kāi)寶本草》），“其主養(yǎng)精神，定魂魄，安五臟者，乃收攝魂魄，閉澀精氣之極功也”（《本草經(jīng)疏》），《本草備要》中亦指出其能“澀腸益腎，安魂鎮(zhèn)驚，辟邪解毒”；琥珀鎮(zhèn)驚安神、活血散瘀，“主安五臟，定魂魄，消淤血，通五淋”（《名醫(yī)別錄》），“安五臟，清心肺，定魂魄，鎮(zhèn)癲癇”（《景岳全書(shū)》），此三味藥均為安魂定魄類(lèi)藥物，針對(duì)本病魂魄失諧、魄不收魂的病機(jī)，較為恰當(dāng)。且龍骨、柏子仁尚有安神助眠之效，部分青少年恐懼障礙患者存在入睡后驚恐發(fā)作癥狀，故用此藥亦可通過(guò)改善睡眠、養(yǎng)心安神發(fā)揮療效。遠(yuǎn)志通常認(rèn)為功效是寧心安神、祛痰開(kāi)竅，然《神農(nóng)本草經(jīng)》提出遠(yuǎn)志“補(bǔ)不足，除邪氣，利九竅，益智慧”，《名醫(yī)別錄》認(rèn)為遠(yuǎn)志“定心氣，止驚悸，益精，去心下膈氣”，《本草蒙筌》認(rèn)為遠(yuǎn)志“益精壯陽(yáng)，強(qiáng)志倍力，辟邪氣，去夢(mèng)邪”，《本草求真》中闡述并解釋?zhuān)哼h(yuǎn)志“其功專(zhuān)于強(qiáng)志益精，治善忘。蓋精與志，皆腎經(jīng)之所藏也。腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘”，溯本求源可見(jiàn)遠(yuǎn)志并非專(zhuān)寧心安神，且有強(qiáng)志、益精之功效；方中巴戟天亦是如此，其功效補(bǔ)腎陽(yáng)、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕[4]，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載巴戟天“安五臟，補(bǔ)中，增志益氣”，《景岳全書(shū)》認(rèn)為巴戟天“能養(yǎng)心神，安五臟，補(bǔ)五勞，增志氣，助精強(qiáng)陰”，《本草經(jīng)解》則認(rèn)為本品“腎通氣而藏志，巴戟?dú)鉁匾娓危握吒乙?，肝氣不餒，則不耗腎，而志氣增益也”，此二藥作為強(qiáng)志、益志藥，在方中發(fā)揮重要作用，恐懼障礙患者所表現(xiàn)出驚恐畏懼、敏感焦慮癥狀，是以魄弱為先，而志逸魂散、失卻把握、不能承受在后，單純益精強(qiáng)魄難以解除患者癥狀，志堅(jiān)則志敢相協(xié)，勇敢頑強(qiáng)，魂有所主，驚悸自除。天麻息風(fēng)止痙、平抑肝陽(yáng)，《藥性論》謂其“能治語(yǔ)多恍惚，多驚失志”，《景岳全書(shū)》認(rèn)為天麻“強(qiáng)筋骨，安神志，通血脈，止驚恐恍惚”“然性濡力緩，用須加倍，或以別藥相佐，然后見(jiàn)功”；防風(fēng)除解表散風(fēng)、勝濕止痛外，尚有定志安神功效，如《藥性論》曰：防風(fēng)“能安神定志，勻氣脈”，現(xiàn)代藥理研究亦表明，防風(fēng)水煎劑有明顯的鎮(zhèn)靜作用[5]，其甲醇提取物可以延長(zhǎng)戊巴比妥催眠小鼠的睡眠時(shí)間，方中天麻、防風(fēng)同用，發(fā)揮其定志益神功效，配合強(qiáng)志藥物，使志堅(jiān)而不亢，針對(duì)志魄失諧（志勝魄），如有患者明知這種恐懼是過(guò)分的或不必要的，極力回避但不能自控，甚至有患者表現(xiàn)為尋求刺激，喜歡緊張恐怖驚險(xiǎn)，治療時(shí)均可配伍使用。

3 病案舉例

患者吳某，男，12 歲，2019 年11 月4 日初診?；颊哂诰驮\時(shí)2 個(gè)月前因轉(zhuǎn)入寄宿學(xué)校上學(xué)后，出現(xiàn)恐懼、驚恐發(fā)作，每日數(shù)次發(fā)作，無(wú)特定恐懼對(duì)象，但于學(xué)校期間發(fā)作明顯，伴持續(xù)性心情焦慮，嚴(yán)重影響日常生活、學(xué)習(xí)，曾就診于某省立醫(yī)院，口服舍曲林1 個(gè)月，效不顯。就診時(shí)患者情緒低落，自述近1個(gè)月仍有恐懼、驚恐感反復(fù)出現(xiàn)，于學(xué)校期間明顯，難以自控，總認(rèn)為自己被他人迫害，常伴心悸、胸悶、乏力、周身游走性麻木感，做事時(shí)反應(yīng)遲鈍、瞻前顧后，眠差，夢(mèng)魘頻繁，夢(mèng)境多與學(xué)校有關(guān)，納欠佳，大便溏，小便調(diào)。診其舌脈：舌質(zhì)淡紅，邊、尖稍暗，舌體充實(shí)，伸出呈搖擺、退縮態(tài)，不能保持，舌苔白，舌尖及前部舌面可見(jiàn)凸起紅點(diǎn)，脈沉弦，右關(guān)大，雙尺偏細(xì)。漢密頓焦慮自評(píng)量表標(biāo)準(zhǔn)總分：61.25，總粗分：49。結(jié)合病史、舌脈及測(cè)評(píng)結(jié)果，診斷為恐懼障礙；焦慮狀態(tài)。處方：熟地黃18 g，柏子仁15 g，龍骨12 g，琥珀9 g，制遠(yuǎn)志15 g，巴戟天12 g，天麻12 g，防風(fēng)6 g，麩炒蒼術(shù)12 g，山萸肉9 g，北沙參12 g，予上方14 劑，水煎服日1 劑，早晚溫服，并行耳穴壓豆輔助治療。

二診：2019 年11 月18 日，患者述服藥1 周后睡眠質(zhì)量明顯改善，夜夢(mèng)亦減少，心情好轉(zhuǎn)，然仍有恐懼發(fā)作情況，近1 周平均每日發(fā)作2～3 次，伴胸悶，輕度乏力，心悸緩解，麻木感出現(xiàn)次數(shù)減少，仍時(shí)有擔(dān)憂(yōu)、焦慮情緒，自覺(jué)神疲、腦力不足，納一般，二便調(diào)。診其舌脈，舌質(zhì)、舌動(dòng)態(tài)基本同前，苔薄白。脈弦，兩關(guān)稍大，尺部較前有力。處方：上方改麩炒蒼術(shù)9 g，加郁金9 g，炒枳殼9 g，木香9 g，龍眼肉15 g，因患者居住較遠(yuǎn)，往返不便，故予21 劑，服法同上，繼予耳穴壓豆治療。

三診：2019 年12 月9 日，患者就診時(shí)精神狀態(tài)較前明顯改善，表情自然，面部較光澤，述服藥后情緒較穩(wěn)定，恐懼發(fā)作次數(shù)明顯減少，在校期間已可正常上課，完成作業(yè)，在緊張或受批評(píng)時(shí)仍有恐懼、驚恐感出現(xiàn)，胸悶等軀體癥狀已不明顯，焦慮情緒緩解，述常因?qū)W習(xí)遇到困難感到憂(yōu)慮，但可堅(jiān)持獨(dú)立完成任務(wù)。食欲恢復(fù)，睡眠可，二便調(diào)。診其舌脈：舌淡紅，紅點(diǎn)減少，舌態(tài)較前穩(wěn)定，苔薄白。脈弦緩，尺脈緩和。囑上方不作變更繼服14 劑，服法同上，繼予耳穴壓豆治療。

四診：2019 年12 月23 日，患者述恐懼、驚恐感已出現(xiàn)較少，基本不影響正常生活，現(xiàn)已能適應(yīng)寄宿學(xué)校日常學(xué)習(xí)生活，不再對(duì)事情過(guò)分擔(dān)心、擔(dān)憂(yōu)。余無(wú)明顯不適。納眠可，二便調(diào)。故未再處中藥方，予耳穴壓豆治療，囑返校后勞逸結(jié)合，避免過(guò)度壓力。

按：本例為青少年恐懼障礙，患者害怕的場(chǎng)所主要限于某一特定處境（寄宿學(xué)校），應(yīng)考慮單純恐懼癥中學(xué)?？謶职Y診斷。閻兆君根據(jù)患者癥狀，四診合參，辨其證為魄弱志不足、志逸魂散，治以定志收魂，聚魄除驚，首診即予聚魄除驚湯加減。因診患者尺脈偏細(xì)，結(jié)合癥狀，故熟地黃用量較他藥為大，填精強(qiáng)魄，兼以安神除驚；柏子仁、龍骨、琥珀均取常用劑量，安魂定魄，養(yǎng)心安神，解除患者夢(mèng)魘之苦；制遠(yuǎn)志、巴戟天、天麻、防風(fēng)強(qiáng)志定志，志堅(jiān)則魂有所主魄有所聚，魄強(qiáng)則恐懼自除；因診其舌苔白、脈右關(guān)大，食欲不振，加予麩炒蒼術(shù)燥濕健脾，山萸肉補(bǔ)肝腎、收澀精氣，配合熟地黃增強(qiáng)功效；觀(guān)其舌象，加入北沙參一是清熱滋陰，一則取其如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中“宣通肺郁，使肺金之氣化清肅下行，鎮(zhèn)戢肝木以安魂，魂魄安定，驚恐自化”之功效。二診患者睡眠改善，癥狀好轉(zhuǎn)，但仍有氣機(jī)不暢之表現(xiàn)，故加郁金、枳殼、木香行氣調(diào)中，而木香原本即屬?gòu)?qiáng)志藥類(lèi)，如《神農(nóng)本草經(jīng)》云：木香“強(qiáng)志，治淋露”，《本草經(jīng)疏》云：木香“性屬純陽(yáng)，故主邪氣，陽(yáng)主清明開(kāi)發(fā)，故強(qiáng)志及不夢(mèng)寤魘寐”，用于此處十分恰當(dāng)；佐以龍眼肉補(bǔ)心脾、益氣血，充分兼顧患者恐懼之外焦慮、神疲癥狀，故三診患者諸癥明顯好轉(zhuǎn)，舌脈均提示病情向愈，因而效不更方，至四診復(fù)診時(shí)癥狀基本消失，遂停藥。治療過(guò)程中患者堅(jiān)持耳穴壓豆輔助治療，也對(duì)病情好轉(zhuǎn)起到積極作用。