董成達(dá)，閻兆君

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟南 250014）

恐懼障礙又名恐懼癥、恐怖癥，是以恐怖、驚恐癥狀為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)癥，是青少年時期常見心理障礙。在國際疾病分類第10 版（ICD-10）中，該病被界定為是具有以突然出現(xiàn)的恐懼體驗為主要臨床表現(xiàn)的一種精神科常見疾病，常伴有心悸、氣促、頭暈、手足麻木等軀體生理癥狀和植物神經(jīng)癥狀。社會學(xué)習(xí)理論認(rèn)為，恐懼體驗是條件反射基礎(chǔ)上學(xué)習(xí)得來的，精神分析學(xué)說假設(shè)為，潛意識內(nèi)的沖突產(chǎn)生焦慮，移植外表化于所害怕的客體或處境所致[1]，中醫(yī)將恐懼障礙稱為“恐證”，屬情志病范疇。根據(jù)中醫(yī)臟腑辨證理論，認(rèn)為本病多由七情太過或先天稟賦不足，病變部位主要在心、肝、腎、膽，《儒門事親》中亦提出：“驚者為陽從外入也，恐者為陰從內(nèi)出也。足少陽膽經(jīng)屬肝木，膽者敢也，驚怕則膽傷矣。”

閻兆君教授將中國古代心理思想中志意觀、魂魄觀、精神觀引入中醫(yī)領(lǐng)域，進而修復(fù)和創(chuàng)建志意辨證理論體系，命名為“志意辨證”[2]，指出志意辨證是與抽動、焦慮、多動、恐懼、抑郁、應(yīng)激、強迫、躁狂、孤獨、成癮、癔癥、睡眠障礙等精神動作行為異常病證相適宜辨證體系的可能選擇之一。在臨床治療青少年恐懼障礙時，閻教授指出本病基本病機為魄小，志魄失諧（志勝魂），魂魄失諧[1]，運用自創(chuàng)聚魄除驚湯加減施治，療效顯著，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 恐懼障礙的志意辨證類屬、辨治解析

恐懼障礙屬人與周圍環(huán)境及社會失去和諧所致的病證，閻兆君指出本病基本病機為魄小、志魄失諧（志勝魄）、魂魄失諧?！鹅`樞·本神》謂：“隨神往來者謂之魂，并精出入者謂之魄”，《醫(yī)述·卷一》引汪蘊谷言：“氣足則生魂，魂為陽神；精足則生魄，魄為陰神”，說明精不足可成為魄弱的前提條件，魄弱精不任神，腎虛失交，腎在志為恐，腎虛則見恐怖不安，臨床印證，相當(dāng)一部分青少年恐懼障礙患者體質(zhì)較弱，具有先天稟賦不足的特點，故治法當(dāng)以強魄聚魄填精為先?！鹅`樞·本臟篇》：“志意者，所以御精神，收魂魄，適寒溫，和喜怒者也”，志不足，則動作行為，目的性、指向性差；志少于敢，則怯弱、恐懼、畏縮[1]。亦有志逸魂散證，即志不堅定，魂無所攝，則見驚恐、夢魘頻發(fā)。治法均應(yīng)以強志、定志為主，兼以安神魂，除驚悸，重者治以鎮(zhèn)魂強魄。

2 聚魄除驚湯運用經(jīng)驗

閻兆君所擬聚魄除驚湯由熟地黃、柏子仁、龍骨、琥珀、遠(yuǎn)志、巴戟天、天麻、防風(fēng)組成，功效定志收魂，聚魄除驚。閻兆君在運用此方時，基于志意辨證理論，重視每味藥物在志意、魂魄方面的作用，而不僅限于其常用功效，是對與精神動作行為異常相宜的志意辨證藥治理論體系進行深入探索[3]的具體實踐。

方中熟地黃通常認(rèn)為功能滋陰補血、益精填髓，《藥性解》中有：“治五勞七傷，能安魂定魄”“勞傷驚悸，并可痊矣”，故用于此方，既治療本病精不足魄弱證，又可安魂魄除驚悸；柏子仁養(yǎng)心安神，“主驚悸，安五臟”（《神農(nóng)本草經(jīng)》），“養(yǎng)心氣，潤腎燥，安魂定魄，益智寧神”（《本草綱目》），“去百邪鬼魅，小兒驚癇”（《景岳全書》）；龍骨鎮(zhèn)驚安神、平肝潛陽，“療夜臥自驚”（《開寶本草》），“其主養(yǎng)精神，定魂魄，安五臟者，乃收攝魂魄，閉澀精氣之極功也”（《本草經(jīng)疏》），《本草備要》中亦指出其能“澀腸益腎，安魂鎮(zhèn)驚，辟邪解毒”；琥珀鎮(zhèn)驚安神、活血散瘀，“主安五臟，定魂魄，消淤血，通五淋”（《名醫(yī)別錄》），“安五臟，清心肺，定魂魄，鎮(zhèn)癲癇”（《景岳全書》），此三味藥均為安魂定魄類藥物，針對本病魂魄失諧、魄不收魂的病機，較為恰當(dāng)。且龍骨、柏子仁尚有安神助眠之效，部分青少年恐懼障礙患者存在入睡后驚恐發(fā)作癥狀，故用此藥亦可通過改善睡眠、養(yǎng)心安神發(fā)揮療效。遠(yuǎn)志通常認(rèn)為功效是寧心安神、祛痰開竅，然《神農(nóng)本草經(jīng)》提出遠(yuǎn)志“補不足，除邪氣，利九竅，益智慧”，《名醫(yī)別錄》認(rèn)為遠(yuǎn)志“定心氣，止驚悸，益精，去心下膈氣”，《本草蒙筌》認(rèn)為遠(yuǎn)志“益精壯陽，強志倍力，辟邪氣，去夢邪”，《本草求真》中闡述并解釋：遠(yuǎn)志“其功專于強志益精，治善忘。蓋精與志，皆腎經(jīng)之所藏也。腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘”，溯本求源可見遠(yuǎn)志并非專寧心安神，且有強志、益精之功效；方中巴戟天亦是如此，其功效補腎陽、強筋骨、祛風(fēng)濕[4]，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載巴戟天“安五臟，補中，增志益氣”，《景岳全書》認(rèn)為巴戟天“能養(yǎng)心神，安五臟，補五勞，增志氣，助精強陰”，《本草經(jīng)解》則認(rèn)為本品“腎通氣而藏志，巴戟氣溫益肝，肝者敢也，肝氣不餒，則不耗腎，而志氣增益也”，此二藥作為強志、益志藥，在方中發(fā)揮重要作用，恐懼障礙患者所表現(xiàn)出驚恐畏懼、敏感焦慮癥狀，是以魄弱為先，而志逸魂散、失卻把握、不能承受在后，單純益精強魄難以解除患者癥狀，志堅則志敢相協(xié)，勇敢頑強，魂有所主，驚悸自除。天麻息風(fēng)止痙、平抑肝陽，《藥性論》謂其“能治語多恍惚，多驚失志”，《景岳全書》認(rèn)為天麻“強筋骨，安神志，通血脈，止驚恐恍惚”“然性濡力緩，用須加倍，或以別藥相佐，然后見功”；防風(fēng)除解表散風(fēng)、勝濕止痛外，尚有定志安神功效，如《藥性論》曰：防風(fēng)“能安神定志，勻氣脈”，現(xiàn)代藥理研究亦表明，防風(fēng)水煎劑有明顯的鎮(zhèn)靜作用[5]，其甲醇提取物可以延長戊巴比妥催眠小鼠的睡眠時間，方中天麻、防風(fēng)同用，發(fā)揮其定志益神功效，配合強志藥物，使志堅而不亢，針對志魄失諧（志勝魄），如有患者明知這種恐懼是過分的或不必要的，極力回避但不能自控，甚至有患者表現(xiàn)為尋求刺激，喜歡緊張恐怖驚險，治療時均可配伍使用。

3 病案舉例

患者吳某，男，12 歲，2019 年11 月4 日初診?；颊哂诰驮\時2 個月前因轉(zhuǎn)入寄宿學(xué)校上學(xué)后，出現(xiàn)恐懼、驚恐發(fā)作，每日數(shù)次發(fā)作，無特定恐懼對象，但于學(xué)校期間發(fā)作明顯，伴持續(xù)性心情焦慮，嚴(yán)重影響日常生活、學(xué)習(xí)，曾就診于某省立醫(yī)院，口服舍曲林1 個月，效不顯。就診時患者情緒低落，自述近1個月仍有恐懼、驚恐感反復(fù)出現(xiàn)，于學(xué)校期間明顯，難以自控，總認(rèn)為自己被他人迫害，常伴心悸、胸悶、乏力、周身游走性麻木感，做事時反應(yīng)遲鈍、瞻前顧后，眠差，夢魘頻繁，夢境多與學(xué)校有關(guān)，納欠佳，大便溏，小便調(diào)。診其舌脈：舌質(zhì)淡紅，邊、尖稍暗，舌體充實，伸出呈搖擺、退縮態(tài)，不能保持，舌苔白，舌尖及前部舌面可見凸起紅點，脈沉弦，右關(guān)大，雙尺偏細(xì)。漢密頓焦慮自評量表標(biāo)準(zhǔn)總分：61.25，總粗分：49。結(jié)合病史、舌脈及測評結(jié)果，診斷為恐懼障礙；焦慮狀態(tài)。處方：熟地黃18 g，柏子仁15 g，龍骨12 g，琥珀9 g，制遠(yuǎn)志15 g，巴戟天12 g，天麻12 g，防風(fēng)6 g，麩炒蒼術(shù)12 g，山萸肉9 g，北沙參12 g，予上方14 劑，水煎服日1 劑，早晚溫服，并行耳穴壓豆輔助治療。

二診：2019 年11 月18 日，患者述服藥1 周后睡眠質(zhì)量明顯改善，夜夢亦減少，心情好轉(zhuǎn)，然仍有恐懼發(fā)作情況，近1 周平均每日發(fā)作2～3 次，伴胸悶，輕度乏力，心悸緩解，麻木感出現(xiàn)次數(shù)減少，仍時有擔(dān)憂、焦慮情緒，自覺神疲、腦力不足，納一般，二便調(diào)。診其舌脈，舌質(zhì)、舌動態(tài)基本同前，苔薄白。脈弦，兩關(guān)稍大，尺部較前有力。處方：上方改麩炒蒼術(shù)9 g，加郁金9 g，炒枳殼9 g，木香9 g，龍眼肉15 g，因患者居住較遠(yuǎn)，往返不便，故予21 劑，服法同上，繼予耳穴壓豆治療。

三診：2019 年12 月9 日，患者就診時精神狀態(tài)較前明顯改善，表情自然，面部較光澤，述服藥后情緒較穩(wěn)定，恐懼發(fā)作次數(shù)明顯減少，在校期間已可正常上課，完成作業(yè)，在緊張或受批評時仍有恐懼、驚恐感出現(xiàn)，胸悶等軀體癥狀已不明顯，焦慮情緒緩解，述常因?qū)W習(xí)遇到困難感到憂慮，但可堅持獨立完成任務(wù)。食欲恢復(fù)，睡眠可，二便調(diào)。診其舌脈：舌淡紅，紅點減少，舌態(tài)較前穩(wěn)定，苔薄白。脈弦緩，尺脈緩和。囑上方不作變更繼服14 劑，服法同上，繼予耳穴壓豆治療。

四診：2019 年12 月23 日，患者述恐懼、驚恐感已出現(xiàn)較少，基本不影響正常生活，現(xiàn)已能適應(yīng)寄宿學(xué)校日常學(xué)習(xí)生活，不再對事情過分擔(dān)心、擔(dān)憂。余無明顯不適。納眠可，二便調(diào)。故未再處中藥方，予耳穴壓豆治療，囑返校后勞逸結(jié)合，避免過度壓力。

按：本例為青少年恐懼障礙，患者害怕的場所主要限于某一特定處境（寄宿學(xué)校），應(yīng)考慮單純恐懼癥中學(xué)?？謶职Y診斷。閻兆君根據(jù)患者癥狀，四診合參，辨其證為魄弱志不足、志逸魂散，治以定志收魂，聚魄除驚，首診即予聚魄除驚湯加減。因診患者尺脈偏細(xì)，結(jié)合癥狀，故熟地黃用量較他藥為大，填精強魄，兼以安神除驚；柏子仁、龍骨、琥珀均取常用劑量，安魂定魄，養(yǎng)心安神，解除患者夢魘之苦；制遠(yuǎn)志、巴戟天、天麻、防風(fēng)強志定志，志堅則魂有所主魄有所聚，魄強則恐懼自除；因診其舌苔白、脈右關(guān)大，食欲不振，加予麩炒蒼術(shù)燥濕健脾，山萸肉補肝腎、收澀精氣，配合熟地黃增強功效；觀其舌象，加入北沙參一是清熱滋陰，一則取其如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中“宣通肺郁，使肺金之氣化清肅下行，鎮(zhèn)戢肝木以安魂，魂魄安定，驚恐自化”之功效。二診患者睡眠改善，癥狀好轉(zhuǎn)，但仍有氣機不暢之表現(xiàn)，故加郁金、枳殼、木香行氣調(diào)中，而木香原本即屬強志藥類，如《神農(nóng)本草經(jīng)》云：木香“強志，治淋露”，《本草經(jīng)疏》云：木香“性屬純陽，故主邪氣，陽主清明開發(fā)，故強志及不夢寤魘寐”，用于此處十分恰當(dāng)；佐以龍眼肉補心脾、益氣血，充分兼顧患者恐懼之外焦慮、神疲癥狀，故三診患者諸癥明顯好轉(zhuǎn)，舌脈均提示病情向愈，因而效不更方，至四診復(fù)診時癥狀基本消失，遂停藥。治療過程中患者堅持耳穴壓豆輔助治療，也對病情好轉(zhuǎn)起到積極作用。