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        陽和湯用于漿細胞性乳腺炎的理論基礎和應用現狀研究進展

        2021-03-27 11:02:35劉光麗紀冬琛周小瑞石祥奎
        光明中醫(yī) 2021年22期
        關鍵詞:陽和湯熟地黃漿細胞

        沐 宇 姚 遠 劉光麗 紀冬琛 周小瑞 石祥奎△

        漿細胞性乳腺炎(Plasm Cell Mastitis, PCM)又名乳腺導管擴張癥(Mammary Ductal Ectasia, MDE)[1]。臨床早期表現主要為乳暈部位突然出現腫塊,隨后迅速增大,疾病后期腫塊常常軟化,形成膿腫,后潰破流膿,最后形成瘺管,難以愈合或出現反復潰破,給患者帶來巨大的身心壓力?,F代醫(yī)學對本病的病因和機制不完全清楚,一般認為與自身免疫反應、導管排泄障礙、厭氧菌感染及異常激素刺激導管上皮分泌增加有關,但仍未形成定論[1]。手術是目前國內外認為的最有效的西醫(yī)方式,但創(chuàng)傷較大,易影響患者乳房外觀。藥物治療以抗生素、激素治療為主,但療效不佳,極易復發(fā)。

        漿細胞性乳腺炎在中醫(yī)范疇內歸屬為“粉刺性乳癰”。中醫(yī)學認為,本病患者先天秉賦不足,大多有乳頭內陷或畸形表現,復因情志不暢,肝氣郁滯,疏泄失常,或過食肥甘厚味,脾胃運化不暢,濕熱內蘊上蒸乳竅;或腎陰虧虛導致虛火上炎,進而耗傷營陰,使乳竅失養(yǎng),造成營氣不從,逆于肉里,瘀久化熱,熱盛肉腐,乳絡失養(yǎng),癰腫形成。本病有腫瘍和潰瘍之變,腫瘍以乳暈部炎性包塊為主,潰瘍以乳暈部慢性瘺口為主,病久可致氣血虛弱。中醫(yī)在治療該病時多采用清熱解毒、消腫散結之法治療,雖可暫時控制熱證表現,然而病程容易反復,遷延不愈。漿細胞性乳腺炎患者乳暈部腫塊常向某一象限伸展,質硬,有些患者可持續(xù)靜止在腫塊期數月或數年,而大部分患者表現為局部皮膚潮紅,腫塊軟化,出現疼痛或隱痛,但成癰期無明顯跳痛,破潰后排出帶有粉刺樣物質的膿液,并形成瘺管,通向輸乳孔,創(chuàng)口久不收斂,或愈合后又潰破,反反復復。潰破前期局部皮膚潮紅,偶有全身發(fā)熱現象,形似熱證,但與急性乳腺炎的紅腫熱痛截然不同,因此漿細胞性乳腺炎辨證當屬寒凝血滯,痰瘀互結,有些患者可伴陽虛濕困、氣血不足等。

        1 漿細胞性乳腺炎的中醫(yī)治療誤區(qū)

        一些中醫(yī)治療本病,無論各期,均以清熱解毒為主,如濫用清熱解毒藥,不但不會使炎癥消退,反而會因藥物的寒涼作用而導致氣血凝滯,脾胃受損,氣血耗傷,局部炎癥組織機化,形成僵塊。女子以血為本,漿細胞性乳腺炎患者排出的病理產物如膿液、滲出液歸根到底實為氣血所化生,久病則氣隨血耗,陽氣不足,陽氣虛損則疾病日久不愈,從而形成惡性循環(huán)。與此同時,乳頭為足厥陰肝經所過,乳房為足陽明胃經所屬[2]。肝郁氣滯,導致血瘀痰凝,乳房發(fā)生腫物;肝郁日久,肝木克脾,脾虛則痰生,癥見乳房腫塊或流膿。乳房屬胃,胃為“水谷之?!?,胃失和降,郁滯胃中,久蘊生濁,循經上犯,乳絡受之引發(fā)乳病。因此疏肝解郁、顧護脾胃對于漿細胞性乳腺炎至關重要。若一直使用清熱藥則與二者背道而馳,一來疏泄失常,二來使脾胃虛寒,疾病自然綿延難愈?!动兛菩牡眉け嫒榘b乳疽論》有言:“乳本血化,不能漏泄,遂結實腫,乳性清寒,又加涼藥,則腫硬者難潰膿,潰膿者難收口矣”。王洪緒在《外科證治全生集·癰疽總論》指出:“世人但知一概清火而解毒,殊不知毒即是寒,解寒而毒自化,清火而毒愈凝”。在漿細胞性乳腺炎的早期,患者如表現為明顯的熱證,出現紅腫熱痛,可短期使用寒涼藥控制癥狀,如大量長期使用寒涼清熱藥,會導致漿細胞性乳腺炎反復發(fā)作、難以治愈。

        2 溫通法可行性分析

        綜合該病病因病機,以溫藥行氣活血、疏肝健脾,振奮人體陽氣,以化寒凝,以消腫塊。卞衛(wèi)和等[3]根據癥狀辨證發(fā)現本病證往往無明顯的熱毒熾盛現象,即使在成癰期,也僅見局部皮膚潮紅,腫塊隱痛,身熱不甚。王洪緒在《外科證治全生集·癰疽總論》指出:“毒之化必由膿,膿之來必由氣血,氣血之化,必由溫也,豈可涼乎”。而“溫”能散寒,寒去則血脈自通,“通”能蕩滌瘀乳,使敗乳排出,疏表邪以宣衛(wèi)氣,通乳絡以去積乳,和營血以散瘀滯,行氣滯以消氣結。人體以陽氣為根本,《素問·生氣通天論》曰:“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰,故天運當以日光明”[4]。紅腫熱痛化膿之陽熱證候,然其本寒也,治病求本,溫通治之,其病必瘥。故對于漿細胞性乳腺炎,一“溫”一“通”必然奏效。1996年,樓麗華教授[5]另辟蹊徑,從漿細胞性乳腺炎的中醫(yī)病機入手,創(chuàng)造性使用溫通法來控制其炎癥,并取得滿意效果。

        3 陽和湯理論基礎

        溫通法的經典方劑是陽和湯,源自清代王洪緒之《外科全生集》。全方由熟地黃(一兩),肉桂(一錢,去皮,研粉),麻黃(五分),鹿角膠(三錢),白芥子(二錢),姜炭(五分),生甘草(一錢)組成。諸疽白陷者,乃氣血虛寒凝滯所致[6]。方中重用味甘、性溫之熟地黃為君,填精補髓,生精益血;配以血肉有情之鹿角膠,補腎助陽,強壯筋骨,兩者合用,養(yǎng)血助陽,共為君藥。寒凝濕滯,惟溫通足以化之,故方用姜炭、肉桂溫熱之品為臣。脾主肌肉,姜炭溫中,破陰通陽;寒在營血,肉桂入營,溫通血脈,大劑量味甘、性溫之熟地黃,純陰之品,填精補髓,伍以小劑量味辛、性熱之肉桂,乃陰中求陽之意。佐以麻黃,辛溫達衛(wèi),宣通經絡,引陽氣,開寒結,熟地黃得麻黃則溫補而不黏滯,麻黃得熟地黃則宣通而不耗散,靜動得宜、守走相反相成;白芥子作為三子養(yǎng)親湯中的成分之一,最善祛寒痰濕滯,可達皮里膜外,兩味合用,既能使血氣宣通,又可令熟地黃、鹿膠補而不滯。甘草生用為使,解毒而調諸藥。綜觀全方,其配伍特點是補血藥、溫陽藥合用,辛散與滋膩之品相伍,宣化寒凝而通經絡,散寒通滯,補而不滯,溫而不燥,補養(yǎng)精血而扶陽氣,適于本病病機特點。

        4 陽和湯及其化裁臨床效果

        在陽和湯的應用過程中,在辨證、辨病的基礎上,部分醫(yī)者對其進行合理化裁。樓麗華教授[6]綜合分析漿細胞性乳腺炎的各項臨床表現,如病程長、腫塊大多皮色不變、漫腫、疼痛等一派寒痰凝滯證候,采用溫陽散結法,在陽和湯原方基礎上辨證加炮山甲片、皂角刺、姜半夏、陳皮治療本病,炮山甲片、皂角刺消腫排膿,使膿未成者消散,已成膿者速潰,全方組成溫陽通絡,化痰散結,取得滿意效果。郭方東等[7]在陽和湯原方的基礎上添加數味藥材,昆布軟堅散結、消痰利水,路路通祛風通絡、利水除濕,三棱破血行氣、消積止痛,莪術行氣解郁、破瘀、止痛,穿山甲活血消癥、通經下乳、消腫排膿、搜風通絡,試驗結果顯示陽和湯加減能夠有效緩解患者疼痛癥狀,提高創(chuàng)口愈合率,降低復發(fā)率。筆者所在課題組亦開展了相關研究,筆者發(fā)現,漿細胞性乳腺炎患者常伴有情志改變、肝郁氣滯,造成肝木乘土,脾失健運進一步加重肝失疏泄,造成土反侮木,如此惡性循環(huán)木郁土虛。故在原方基礎上,增加赤芍、木香、陳皮3味藥疏肝健脾之藥。赤芍養(yǎng)血柔肝,平抑肝陽,養(yǎng)陰益胃;陳皮上瀉肺邪、降逆氣、中燥脾濕,和中氣、下舒肝木,潤腎命,主順氣、消痰、去郁;木香行氣止痛,和胃健脾,疏理肝氣。肝郁氣滯,脾氣受肝木克傷,運化不能,水濕停積,痰濕互結。痰毒滯于乳房,肉腐形傷,發(fā)為癰瘍。其次,肝藏血,脾統(tǒng)血,脾虛濕困則統(tǒng)帥失司,加之肝氣郁滯疏泄失常,血瘀化熱,迫血妄行,出現滲漏。故赤芍、木香、陳皮3味共為臣藥,共奏疏肝健脾之功。由此可見,醫(yī)家已開始探索陽和湯對于漿細胞性乳腺炎的臨床意義,并取得了一定的效果。

        5 現代藥理學研究

        現代分子藥理學研究顯示,陽和湯能強心利尿,擴張血管,抑制血小板聚集,增加白細胞,并有激素樣作用,還可保肝、利膽、調節(jié)免疫[8]。血清TNF-α水平過高易導致炎癥損傷加重,可造成嚴重的免疫病理損傷,KUSHIBIKIS等[9,10]研究顯示,陽和湯加減能夠明顯降低患者血清TNF-α水平。熟地黃水提取物(RGAE)可通過抑制IL-1分泌來抑制TNF-α分泌[11]。李晶等[12]給予血虛癥小鼠模型鹿角膠7 d,小鼠紅細胞、白細胞、淋巴細胞等顯著上升,凝血酶原時間及活化凝血活酶時間明顯提升,表明鹿角膠具有一定的補血和活血作用。

        6 與抗生素聯合應用的誤區(qū)

        治病求本,漿細胞性乳腺炎西醫(yī)病因為乳管堵塞,初起多為無菌性炎癥,即便是后期伴細菌逆行感染引起化膿破潰者,細菌檢出率仍不足50%,醫(yī)學界普遍認為其是一種非感染性的炎性疾病[13-15]??股爻R?guī)治療一無滅菌之功,二無疏通之效,因此理論上意義不大。更重要的是,臨床發(fā)現有一些漿細胞性乳腺炎患者乳房形成疆塊,出現炎癥組織機化,欲消不消、欲膿不膿的情況,回顧性研究發(fā)現這些患者都常規(guī)使用了抗生素治療,病情反反復復,極大增加患者痛苦和心理負擔??紤]到長期應用抗生素治療易形成乳房僵塊這一現象,筆者分析可能由于抗生素類藥性屬寒涼,寒性收引凝滯,使用后導致氣血凝滯,加重乳管堵塞,與中醫(yī)溫通法也是背道而馳。有研究顯示[13],對于漿細胞性乳腺炎,陽和湯加減治療組療效與聯合抗生素治療組療效之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),筆者認為抗生素搭配陽和湯應用,不但對提高療效毫無意義,反而可能由于其寒涼屬性,會抑制溫通法療效的發(fā)揮。因此,從該病的病因病機、節(jié)約醫(yī)藥資源及減少抗生素濫用等角度考慮,不建議陽和湯和抗生素常規(guī)聯合應用。如果患者出現明顯的細菌感染征象,實驗室檢查明確細菌感染,則應該按照藥敏結果選擇敏感抗生素。

        7 小結

        通過綜合分析漿細胞性乳腺炎的病機特點可知,溫通法通過振奮人體之陽氣、化解寒凝達到臨床效果。陽和湯是溫通法的代表方劑,歷史悠久,經歷了多年的臨床實踐,其用于漿細胞性乳腺炎的治療具有明顯的優(yōu)勢,值得臨床推廣應用。

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