霍雨晴 徐 強(qiáng)

腦卒中是一種急性腦血管疾病,是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦相應(yīng)區(qū)域而引起腦組織損傷的一組疾病,包括缺血性和出血性卒中。急性缺血性腦卒中是最常見的卒中類型，占我國(guó)腦卒中69.6%～70.8%。急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內(nèi)，我國(guó)住院急性缺血性腦卒中患者發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)病死率為2.3%～3.2%。3個(gè)月內(nèi)病死率為9%～9.6%，致殘疾率為34.5%～37.1%，1年病死率14.4%～15.4%，致殘疾率33.4%～33.8%[1]。到目前為止，重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)仍然是惟一一種被證明能夠治療缺血性腦卒中的藥物，但是溶栓治療費(fèi)用高，治療時(shí)間窗短，且存在出血等不良作用，從中受益的患者非常少[2]。中醫(yī)藥治療缺血性腦卒中有著悠久的歷史，對(duì)于缺血性腦卒中恢復(fù)期的治療復(fù)方運(yùn)用較多，活血化瘀類中藥在缺血性腦卒中的治療中得到了廣泛的應(yīng)用。中醫(yī)學(xué)博大精深，中醫(yī)中藥兼有多種有機(jī)化學(xué)藥的機(jī)制和藥理作用，治療亦有其獨(dú)特的雙重療效，能在改善缺血性腦卒中的癥狀、后遺癥方面顯效，當(dāng)前絕大部分醫(yī)生在制訂腦梗死患者的治療方案中加用中藥，尤其是中藥注射液，越來越受到臨床工作者的重視[3]。因此在疾病恢復(fù)期根據(jù)患者病情采取針對(duì)性治療和中西醫(yī)聯(lián)合治療可以顯著提高療效。現(xiàn)根據(jù)近年的研究進(jìn)展，按注射劑成分分為三七類注射液、丹參類注射液和其他中藥注射液3個(gè)方面。做如下綜述。

1 三七類注射液

1.1 血栓通注射液血栓通是三七提取物，主含三七總皂苷。血栓通注射液具有改善腦供血、增加腦灌注、抑制血小板聚集等多種作用[4]。

梁天佳等[5]將60例恢復(fù)期缺血性腦卒中后偏癱患者隨機(jī)分為2組，各30例。對(duì)照組采用單純康復(fù)治療，治療組采用血栓通注射液聯(lián)合傳統(tǒng)的Bobath療法、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)等系統(tǒng)康復(fù)治療。2組分別在治療前、治療6周時(shí)進(jìn)行Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表(FMA)評(píng)分和改良Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)分。2組在治療6周時(shí)肢體運(yùn)動(dòng)功能日常生活活動(dòng)能力均有明顯提高(P<0.05或0.01)。

林敏霞等[6]將100例缺血性腦卒中患者隨機(jī)分為2組,各50例。對(duì)照組行康復(fù)訓(xùn)練,觀察組行康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合血栓通治療,對(duì)比2組的療效。2組在治療前以及治療1個(gè)月后的Fugl-Meyer評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療3個(gè)月及6個(gè)月后觀察組的Fugl-Meyer評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05);觀察組的生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。

蹇睿[7]將56例缺血性腦卒中患者隨機(jī)分為2組，各28例。對(duì)照組實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練,試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用血栓通注射液治療。2組均治療28 d后，比較2組患者的臨床療效、治療前后運(yùn)動(dòng)功能量表(FMA)評(píng)分及Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)分。結(jié)果試驗(yàn)組患者總有效率為96.43%,高于對(duì)照組的78.57%(χ2=4.082,P=0.045);治療后,2組患者FMA評(píng)分和MBI評(píng)分均高于治療前(P<0.05),且試驗(yàn)組高于對(duì)照組(P<0.01)。

綜上，血栓通注射液聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可有效改善臨床癥狀,促進(jìn)早期康復(fù),具有十分重要的臨床意義。

1.2 血塞通注射液血塞通注射液為三七總皂苷原料制成的滅菌水溶液制劑, 其主要有效成分為人參皂苷Rb1、Rg1及三七皂苷R1。具有活血祛瘀, 通脈活絡(luò)之效。臨床上主要用于中風(fēng)偏癱, 瘀血阻絡(luò), 動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死、腦栓塞、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞見瘀血阻絡(luò)等[8]。

王東華等[9]將282例缺血性腦卒中恢復(fù)期 (瘀血阻滯證) 患者隨機(jī)分為觀察組(高劑量組)105例、陽性藥對(duì)照組35例、低劑量組71例及安慰劑組71例。所有患者均給予基礎(chǔ)用藥阿司匹林腸溶片，觀察組給予注射用血塞通(凍干) 400 mg，陽性藥對(duì)照組給予燈盞細(xì)辛注射液，低劑量組給予注射用血塞通 (凍干) 200 mg，安慰劑組給予0.9%氯化鈉注射液，各組均靜脈輸液15 d后，觀察各組患者治療前后NIHSS評(píng)分、改良mRS評(píng)分、Barthel指數(shù)、中醫(yī)證候積分、各項(xiàng)生命體征及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查的變化,并觀察不良反應(yīng)。觀察組在改善NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分、Barthel指數(shù)及中醫(yī)證候方面療效皆優(yōu)于陽性藥物組、低劑量組、安慰劑組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組與其他各組比較,能明顯改善中醫(yī)單項(xiàng)癥狀中下肢不遂、口舌歪斜、舌強(qiáng)言謇或不語、偏身麻木、頭痛、頭暈、唇色紫暗(P<0.05)。各組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

可見，注射用血塞通治療腦梗死恢復(fù)期 (瘀血阻滯證) 具有一定療效, 臨床使用較為安全。

2 丹參類注射液

2.1 丹紅注射液丹紅注射液主要含有丹參酮、丹參酸、丹參酚酸及紅花黃色素、紅花酚苷和兒茶酚等化學(xué)成分，臨床常用于治療冠心病心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、腦梗死、腦供血不足及血管性癡呆等心腦血管系統(tǒng)疾病[10]。

李金樓[11]將80例缺血性腦卒中恢復(fù)期患者隨機(jī)分為2組，各40例。對(duì)照組僅采用康復(fù)治療，觀察組采用康復(fù)治療結(jié)合丹紅注射液治療。治療2周后觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05);2組治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯下降(P<0.05),且觀察組下降水平明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

武文忠[12]將66例缺血性腦卒中恢復(fù)期患者隨機(jī)分為2組,各33例。對(duì)照組單獨(dú)使用康復(fù)治療，觀察組以康復(fù)治療結(jié)合丹紅注射液治療，2組均治療36周。治療后,觀察組患者的治療總有效率90.91%明顯高于對(duì)照組的69.70%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組患者治療前的PSQI總分及各因子評(píng)分、HAMD評(píng)分及各因子評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

焦紅軍等[13]將84例缺血性腦卒中致偏癱患者(已接受規(guī)范的缺血性腦卒中急性期內(nèi)科治療)隨機(jī)分為2組，各42例。對(duì)照組采取常規(guī)內(nèi)科治療及三級(jí)運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用丹紅注射液治療。試驗(yàn)組干預(yù)治療1個(gè)月后、3個(gè)月后、6個(gè)月后的肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均顯著高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

唐宗純等[14]將66例缺血性腦卒中恢復(fù)期患者隨機(jī)分為2組，各33例。對(duì)照組采取氫氯吡格雷口服治療,觀察組采取丹紅注射液聯(lián)合氫氯吡格雷口服治療,比較2組患者治療有效率、神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)、日常生活能力評(píng)分(ADL)、運(yùn)動(dòng)功能、不良反應(yīng)發(fā)生率、洼田飲水試驗(yàn)等指標(biāo)。與對(duì)照組比較,觀察組治療有效率明顯較高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);與對(duì)照組比較,觀察組的NIHSS評(píng)分較低,ADL評(píng)分較高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組用藥后洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

另有丹紅注射液治療缺血性腦卒中瘀血閉阻證研究[15-17]，應(yīng)用丹紅注射液試驗(yàn)組療效均好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明丹紅注射液治療腦卒中恢復(fù)期，尤其對(duì)于中醫(yī)辨證瘀血閉阻證患者具有一定療效。

在英語教學(xué)活動(dòng)中，很多教師都切身感受到，學(xué)生們對(duì)英語精讀課缺乏積極學(xué)習(xí)的熱情，有的學(xué)生甚至對(duì)英語精讀課感到“厭煩”，有些學(xué)生感覺他們從精讀課上沒學(xué)到更多東西。這種現(xiàn)象，主要原因在于學(xué)生們沒有掌握學(xué)習(xí)要領(lǐng)，缺乏精讀學(xué)習(xí)的技巧，這就需要精讀課程的教師，要深入研究技巧的培育，不僅僅授學(xué)生以魚，更要授之以漁。

2.2 丹參川芎嗪注射液丹參川芎嗪注射液為復(fù)方制劑,其組分為鹽酸川芎嗪和丹參素,其中鹽酸川芎嗪,具有抗血小板凝聚、擴(kuò)張小動(dòng)脈、改善微循環(huán)、抗氧化、拮抗鈣離子及抗纖維化等作用;丹參素對(duì)心肌缺血再灌注損傷具有保護(hù)作用,可抑制血小板聚集,改善全身各臟器的微循環(huán)障礙,并具有抗動(dòng)脈粥樣硬化及降血脂作用[18]。

姚萍等[19]將62例缺血性腦卒中恢復(fù)期患者隨機(jī)分為2組，各31例。2組均根據(jù)病情酌情給予阿斯匹林抑制血小板聚集，及原發(fā)病常規(guī)治療。治療組加用丹參川芎嗪注射液，對(duì)照組加用維腦路通均靜脈滴注14 d。治療組治療后血液流變學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、神經(jīng)功能缺損評(píng)分及日常生活能力均較治療前明顯改善(P<0.05,P<0.01),且均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

趙建強(qiáng)[20]將100例恢復(fù)期肢體活動(dòng)障礙的缺血性腦卒中患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組48例,治療組52例。對(duì)照組使用丹參川芎嗪注射液靜脈注射及肢體功能鍛煉,治療組使用丹參川芎嗪注射液注射聯(lián)合川芎嗪穴位注射治療。治療2周后2組患者神經(jīng)功能指標(biāo)均有改善,治療組改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05);治療組和對(duì)照組總有效率分別為94.2%和77.1%,2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

以上研究表明在治療恢復(fù)期缺血性腦卒中患者過程中加用丹參川芎嗪注射液能起到一定療效。

2.3 丹參多酚酸注射液丹參多酚酸是中藥丹參的水溶性成分。現(xiàn)代研究表明其具有顯著改善血流灌注、抗炎、抗氧化、增強(qiáng)血小板功能、抗血栓等藥理作用[21]。

周鳳等[22]對(duì)72例缺血性腦卒中恢復(fù)期患者進(jìn)行研究。所有患者用藥前均給予西藥基礎(chǔ)治療,常規(guī)控制血壓、血糖、抗血小板聚集及他汀類藥物治療,在此基礎(chǔ)上加用注射用丹參多酚酸。治療2周后患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分、殘障指數(shù)及日常生活活動(dòng)能力和治療前相比有明顯改善(P<0.01);治療期間不良事件發(fā)生率為8.3%,主要為體溫、血壓升高,ALT、AST、GGT及CK異常,均為輕、中度。

高愛民[23]對(duì)100例缺血性腦卒中恢復(fù)期(瘀血阻絡(luò)型)患者進(jìn)行研究。所有患者均給予西藥基礎(chǔ)治療,在此基礎(chǔ)上加用注射用丹參多酚酸。治療2周后患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力以及殘障指數(shù)獲得顯著改善,和治療之前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);100例患者接受治療過程中產(chǎn)生不良事件8例,其中主要為體溫升高、血壓升高等。

以上研究表明丹參多酚酸注射液對(duì)缺血性腦卒中作用明顯，且不良反應(yīng)較少。

3 其他中藥注射液

3.1 燈盞花素?zé)舯K花素是菊科植物短葶飛蓬的干燥全草的黃酮類提取物，其作用機(jī)制之一是抗凝血作用，在臨床上治療心腦血管疾病如冠心病、腦血栓、中風(fēng)后遺癥等方面具有獨(dú)特療效[25]。

鄭新杰等[26]將83例缺血性腦卒中后期康復(fù)患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組42例,試驗(yàn)組41例。對(duì)照組行臨床常規(guī)療法治療;試驗(yàn)組在與對(duì)照組相同的臨床常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用燈盞花素聯(lián)合和針刺治療。2組均治療4周后，檢測(cè)2組患者血清炎性因子及肢體功能的變化。與對(duì)照組相比,試驗(yàn)組血清hs-CRP、TNF-α及IL-8水平較低(P<0.05);試驗(yàn)組肢體功能、生存質(zhì)量評(píng)分和總有效率較高(P<0.05);2組患者治療期間ALT、AST、Cr及BUN水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。得出結(jié)論：燈盞花素聯(lián)合針刺對(duì)缺血性腦卒中恢復(fù)期患者治療據(jù)有較好的臨床療效,且安全性較高。

3.2 參麥注射液參麥注射液主要含有人參皂苷、人參多糖、甾苷、有機(jī)酸等成分, 這些有效成分能加強(qiáng)機(jī)體器官抗應(yīng)激能力, 調(diào)節(jié)和促進(jìn)機(jī)體免疫功能[27]。

王權(quán)[28]將84例缺血性中風(fēng)恢復(fù)期患者隨機(jī)分為2組，各42例。2組均予強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練，試驗(yàn)組加予參麥注射液,治療14 d后，比較血清IL-6、IL-1β、hs-CRP水平,測(cè)定生活能力、綜合康復(fù)能力及運(yùn)動(dòng)、感覺恢復(fù)狀況,對(duì)比臨床療效。在臨床療效及運(yùn)動(dòng)感覺恢復(fù)上,試驗(yàn)組有效率均優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);試驗(yàn)組治療后血清CRP、IL-6及IL-1β低于對(duì)照組,試驗(yàn)組治療后綜合康復(fù)能力、日常生活能力均高于對(duì)照組,NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),2組血脂無變化。得出結(jié)論:采用參麥注射液聯(lián)合強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練能降低缺血性中風(fēng)恢復(fù)期患者h(yuǎn)s-CRP水平,對(duì)血脂無影響,效果顯著。

4 討論

由以上試驗(yàn)可以看出，中藥注射劑對(duì)缺血性腦卒中作用十分明顯，但是大部分研究?jī)H停留在對(duì)照試驗(yàn)的階段。雖然中藥注射劑在腦血管領(lǐng)域臨床已使用多年，但缺少指南的指導(dǎo)。隨著我國(guó)老齡化的加重，缺血性腦卒中患者的比例會(huì)逐年上升，中藥注射劑在缺血性腦卒中恢復(fù)期的使用率也會(huì)增加。精準(zhǔn)定位不同中藥注射劑在治療缺血性腦卒中恢復(fù)期的作用特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)對(duì)于指導(dǎo)臨床治療具有深遠(yuǎn)的指導(dǎo)意義。進(jìn)行中藥注射劑治療缺血性腦卒中恢復(fù)期大樣本、前瞻性的精準(zhǔn)定位有效性研究，以系統(tǒng)評(píng)價(jià)各個(gè)中藥注射劑廣泛人群中應(yīng)用對(duì)缺血性腦卒中恢復(fù)期的有效性以及通過預(yù)設(shè)亞組分析以及精準(zhǔn)定位它們的作用特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)應(yīng)是下一步的研究重點(diǎn)。