夏仕俊，吳文江，于林沖，吳學(xué)敏

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院＜福田＞，廣東 深圳 518034；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院＜福田＞仝小林院士傳承工作室，廣東 深圳 518034）

隨著社會(huì)發(fā)展，人們生活及工作的節(jié)奏增快和壓力增大，相應(yīng)的不良生活習(xí)慣逐漸增多，如飲酒、喜食辛辣食物、久坐久行、忍便不排及錯(cuò)誤排便習(xí)慣等，痔病的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢。根據(jù)相關(guān)研究顯示，國內(nèi)肛腸疾病總發(fā)病率為59.1%，痔病的患病率為51.56%[1]，痔病成為臨床上常見的肛門疾病。痔病患者的癥狀主要表現(xiàn)為便血、脫出、瘙癢、疼痛和肛門異物感等，嚴(yán)重影響患者的工作與生活。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)痔病的治療方式主要為保守治療、器械治療及手術(shù)治療，當(dāng)保守治療及器械療法無法解決患者相應(yīng)癥狀時(shí)，則往往需要選擇手術(shù)治療。手術(shù)后出現(xiàn)的排便困難、頑固性疼痛、大出血等并發(fā)癥讓患者心生恐懼[2]。針對(duì)疾病的辨治模式，仝小林院士創(chuàng)新性提出“態(tài)靶因果”，即強(qiáng)調(diào)“以病為參，以態(tài)為基，以癥為靶，以因?yàn)橄龋怨麨閾?jù)”，提高了治療疾病的靶向性和針對(duì)性，從而全方位辨治疾病[3]。本文通過總結(jié)仝小林臨床常用治療痔病三味小方“參蘆、槐實(shí)、三七”的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，闡述痔病態(tài)靶同調(diào)的辨證論治理論。

1 痔病的病因

中醫(yī)學(xué)中，痔病歸屬于“痔”“痔瘡”等范疇。明代陳實(shí)功在《外科正宗》中指出：“夫痔者，乃素積濕熱，過食炙搏，……以致濁氣瘀血流注肛門，俱能發(fā)痔”。針對(duì)本病的病因病機(jī)，現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為痔病發(fā)病誘因較為復(fù)雜，既有情志內(nèi)傷、勞倦過度，也有飲食不節(jié)、婦女妊娠、瀉痢日久、長期便秘，此外還有風(fēng)、濕、燥、熱四氣相結(jié)合等，以致臟腑陰陽失衡，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)受阻、燥熱內(nèi)生，熱與血相搏，氣血縱橫、經(jīng)脈交錯(cuò)、結(jié)滯不散而成。痔病發(fā)病可分緩急，急性發(fā)作時(shí)邪實(shí)為主，患者飲食不節(jié)，損傷脾胃，運(yùn)化失常，致濕熱內(nèi)生，下注于肛門，同時(shí)，氣機(jī)失調(diào)，血液凝滯，結(jié)滯于肛門而致局部氣滯血瘀，標(biāo)實(shí)為濕熱氣滯血瘀之邪蘊(yùn)結(jié)而成；痔病的反復(fù)發(fā)作則以虛證為主，脾胃失運(yùn)致氣血虧虛，氣虛可致氣陷而脫出不納，本虛以脾虛氣血虧損為主。仝小林院士根據(jù)痔病的臨床發(fā)病特點(diǎn)，提出氣血失調(diào)是痔病形成的基礎(chǔ)?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“人之所有者，血與氣耳”，氣血是人體一切生理機(jī)能產(chǎn)生及生命活動(dòng)維持的物質(zhì)基礎(chǔ)，而氣血失調(diào)則使痔病產(chǎn)生，正如《素問·調(diào)經(jīng)論》所言：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”，《柳河?xùn)|集注》也強(qiáng)調(diào)：“人之血?dú)鈹∧孥盏?，為癰瘍、疣贅、瘺痔”。故治療時(shí)應(yīng)重視病因，需補(bǔ)益臟腑及氣血，使臟腑陰陽平衡及氣血調(diào)暢，方能有效控制疾病發(fā)展。

2 痔病的辨治

全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《中醫(yī)外科學(xué)》[4]將痔病分為風(fēng)傷腸絡(luò)、濕熱下注、氣滯血瘀型、脾虛氣陷等四類證型，治以清熱利濕、止血活血、補(bǔ)氣升提等為主。盡管痔病的發(fā)病部位在局部，但仝小林院士認(rèn)為醫(yī)者在重視局部辨證的基礎(chǔ)上，也要重視整體辨證，不能見痔治痔，要從整體觀來認(rèn)識(shí)疾病的發(fā)生和演變過程，重視痔病的“態(tài)靶因果”，從而全方位辨治疾病。同時(shí)，仝小林院士對(duì)于痔病的辨治，強(qiáng)調(diào)氣血失調(diào)是其形成的基礎(chǔ)，在相應(yīng)內(nèi)外病因誘發(fā)下，致臟腑陰陽失調(diào)，氣機(jī)不暢，經(jīng)絡(luò)受阻而濕熱內(nèi)生，濕熱互結(jié)下注，氣血瘀滯不散，即發(fā)生痔病。因此，痔病以“濕熱下注，氣滯血瘀”為核心病機(jī)。陳無擇言：“凡治病，先須識(shí)因；不知其因，病源無目”，仝小林院士認(rèn)為在明確痔病的核心病機(jī)后，審因論治就成為中醫(yī)辨治的重要部分，治法則以調(diào)氣和血化瘀為法，有效防止疾病發(fā)展，顯著改善疾病癥狀。

3 三味小方調(diào)態(tài)治靶

針對(duì)痔病“濕熱下注、氣滯血瘀”之態(tài)，仝小林院士常以參蘆、槐實(shí)、三七三味小方態(tài)靶同調(diào)。臨床常用劑量為參蘆6～15 g，槐實(shí)9～15 g，三七1.5～3 g。參蘆，歸胃、肺、脾經(jīng)，升陽舉陷。人參藥用部位眾多，但《華氏中藏經(jīng)》首次提出人參去蘆使用，后一直沿用此說，并把參蘆歸為涌吐藥物。后世醫(yī)家沿用這樣的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為其有催吐和耗氣等特性而不把其作為人參的藥用部位。但《中國藥典》2005 年版又將人參蘆收載為人參的藥用部位使用，同時(shí)有研究顯示參蘆不論是小劑量還是大劑量使用都沒有催吐和耗氣現(xiàn)象，此外它的補(bǔ)益作用甚至高于人參主根[5]。因此，參蘆以其補(bǔ)益及升提功效在臨床上廣泛運(yùn)用。仝小林院士認(rèn)為，濕熱下注為痔病之態(tài)，《丹溪心法·痔瘡篇》指出“魄門居下，濕熱趨之”，而濕熱之治首需調(diào)暢氣機(jī)，氣機(jī)暢通則濕有出路，使用參蘆達(dá)到調(diào)暢氣機(jī)目的，讓濕邪有出路。同時(shí)氣為血之帥，痔病患者因長期便血易出現(xiàn)血虛，參蘆的使用亦能夠補(bǔ)虛生血，從而達(dá)到氣血雙補(bǔ)。在用于痔病大量出血時(shí)，也可適當(dāng)增加用量。仝小林院士認(rèn)為，痔核脫出為癥狀靶，多因氣虛失于固攝導(dǎo)致痔組織脫出而無法自行回納入肛門內(nèi)，如《仁齋直指》言：“盛則盈，衰則虛，順則平，逆則病?！币虼速谛×衷菏坷脜⑻J補(bǔ)氣及升陽舉陷之功以對(duì)癥治療，如《素問·至真要大論》云：“高者抑之，下者舉之，有余折之，不足補(bǔ)之”。參蘆為態(tài)靶同調(diào)藥物，其中態(tài)是治療因態(tài)，靶是癥狀靶（脫出）。

槐實(shí)，又名槐角，歸肝、大腸經(jīng)，涼血止血，清肝瀉火。在性味、功效、主治方面，槐實(shí)與槐花相似，止血作用方面相較于槐花為弱，但在清降泄熱之力方面較強(qiáng)，同時(shí)具有潤腸功效，主要用于治療痔血、便血，尤多用于痔瘡腫痛出血之證，通常和地榆、黃芩、當(dāng)歸等藥物共同使用，如槐角丸（《和劑局方》）。研究[6]顯示，槐角水浸劑能夠明顯縮短出血和凝血時(shí)間。痔病的主要癥狀為便血，常為便時(shí)便血點(diǎn)滴而出或噴射而出，便后?？勺灾?，但易長期反復(fù)發(fā)作。仝小林院士認(rèn)為，針對(duì)痔病便血這一主要癥狀，利用槐角清熱涼血止血，此處槐角為癥狀靶的靶藥。

三七，歸肝、胃經(jīng)，化瘀止血，活血定痛。三七的功效主要是善于止血，同時(shí)具有化瘀生新之效，擁有“止血不留瘀，化瘀不傷正”的臨床特點(diǎn)，其針對(duì)人體內(nèi)外的各類出血，不論是否瘀滯，都可以應(yīng)用，尤以有瘀滯者效果更佳，如《瀕湖集簡方》治療衄血、吐血、崩漏，單用本品米湯調(diào)服[6]。三七具有活血化瘀功效，能夠消腫定痛，是治療瘀血諸證的佳品。由于痔病是局部組織充血、水腫、炎癥及纖維組織增生等一系列病理改變，從微觀辨證角度屬于中醫(yī)學(xué)中“瘀”的范疇，同時(shí)痔病的起病過程較長，存在“久病必瘀”的病理狀態(tài)[7]?，F(xiàn)代相關(guān)研究顯示，三七中止血活性成分為三七氨酸，可以縮短出血及凝血時(shí)間，具備抗血小板聚集和溶栓效果，可以增強(qiáng)多功能造血干細(xì)胞的增殖，具備造血作用，提升體液免疫功能，具備抗炎、鎮(zhèn)痛、抗衰老等作用[8]。因此，針對(duì)痔病的血瘀狀態(tài)，仝小林院士認(rèn)為三七活血養(yǎng)血，化瘀生新，對(duì)于痔瘡出血和瘥后防復(fù)（血行則不瘀，血不行則瘀）都有效果，為態(tài)靶同調(diào)藥，其中態(tài)是預(yù)防果態(tài)，靶是癥狀靶（出血）。

4 病案舉例

患者，男，29 歲，2021 年1 月5 日初診。主訴：便時(shí)肛門腫物脫出伴便血及疼痛半年?；颊呓肽觊_始出現(xiàn)便時(shí)肛門腫物脫出，便后時(shí)可自行回納，時(shí)需手塞回納，伴便血，色鮮紅，量較多，便后可自止，伴肛門疼痛不適，平素大便偏干，大便干燥時(shí)便血更為顯著。肛門局部檢查無異常。舌紅，苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷為內(nèi)痔，中醫(yī)診斷為痔病——濕熱下注證。中醫(yī)辨證：濕熱下注，氣滯血瘀。治法：清熱利濕，行氣化瘀。方藥組成：槐實(shí)12 g，三七3 g，參蘆6 g，黃連6 g，黃柏9 g，蒼術(shù)9 g，薏苡仁9 g，枳殼12 g，大黃炭9 g，茜草根12 g，炙甘草6 g。7 劑，每日1 劑，分2 次溫服。囑其適量多飲水及進(jìn)食含纖維素豐富食物以保持大便通暢，并調(diào)整排便習(xí)慣及堅(jiān)持提肛鍛煉。

2021 年1 月12 日復(fù)診：患者用藥7 劑后，便血癥狀較前減輕，脫出及疼痛癥狀也較前緩解，大便稍干。舌紅，苔黃膩，脈滑。藥證結(jié)合，原法守方。水煎服，每日1 劑。7 劑后患者上癥基本緩解。

按：患者以便時(shí)肛門腫物脫出伴便血及疼痛半年發(fā)病，明確診斷后因畏懼手術(shù)治療而求治中醫(yī)。結(jié)合患者舌脈，考慮為濕熱下注、氣滯血瘀，患者飲食失節(jié)，脾胃受損，內(nèi)生濕熱，下注于魄門，氣滯血瘀，魄門受損，血脈不和，血溢脈外，下血鮮紅。治療上，參蘆、槐實(shí)、三七三味藥組成治療痔病的核心藥物，以調(diào)態(tài)治靶。參蘆具有補(bǔ)益、調(diào)暢氣機(jī)和升陽舉陷之功，既針對(duì)痔病血虛而補(bǔ)氣生血，又能針對(duì)痔病脫出而有升提之效，同時(shí)調(diào)暢氣機(jī)讓邪有出路?；睂?shí)，涼血止血，兼能潤腸，主要用于痔血、便血。三七，功效長于止血，又能化瘀而生新。黃連、黃柏兩藥清熱燥濕，蒼術(shù)燥濕健脾，薏苡仁利水滲濕，枳殼行氣，大黃炭止血，茜草根涼血化瘀止血。諸藥合用，以達(dá)治療之功。