盛昭園 劉 杰 戴 夢 吳秋燕

上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海 200082

重癥肌無力(MG)是一種由乙酰膽堿受體(AChR)抗體介導(dǎo)的自身免疫性疾病，患者臨床表現(xiàn)主要為骨骼肌易疲勞和肌肉收縮無力[1]。作為一種少見的T細(xì)胞依賴、抗體介導(dǎo)的自身免疫疾病，其主要發(fā)病機(jī)制是機(jī)體產(chǎn)生神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜終板乙酰膽堿受體的自身抗體，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉乙酰膽堿遞質(zhì)傳遞障礙，使得患者出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。與其他自身免疫性疾病相類似的是，目前對于其發(fā)病的確切原因尚未完全明確。

我院傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)科開展重癥肌無力的治療已有30余年的歷史，從近代滬上名醫(yī)張近三先生到上海市名中醫(yī)李庚和教授，繼而惠及后學(xué)，學(xué)術(shù)思想一脈相承。上世紀(jì)80年代李庚和教授從大量的臨床研究中發(fā)現(xiàn)：重癥肌無力的病機(jī)主要為先天不足、后天失調(diào)等多種原因所致的脾腎功能失調(diào)，根據(jù)其臨床表現(xiàn)以及典籍記載，將其歸屬于“虛勞病”范疇，提出從脾腎治療重癥肌無力的學(xué)術(shù)思想[2]，治以健脾補(bǔ)腎，升陽益氣?！皬?qiáng)力益氣顆?！薄梆B(yǎng)血強(qiáng)力顆粒”運(yùn)用于臨床均獲得了良好的療效[3]。我們將滾針療法應(yīng)用于治療重癥肌無力，取得較好療效。該療法是在繼承前輩經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行的開創(chuàng)性的中醫(yī)綜合治療[4]，關(guān)于滾針治療重癥肌無力還未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

1 理論探討

1.1 通調(diào)督脈，健脾補(bǔ)腎：督脈主一身之陽，為“陽脈之?！保瑢θ黻柦?jīng)氣血起蓄積和滲灌的作用，因此只有督脈通暢，陽氣及氣血才能正常輸布，若督陽不振，元陰元陽不達(dá)臟腑器官，臟腑功能低下，氣血虧虛，無以供養(yǎng)全身肌肉，則四肢痿軟無力。督脈與足太陽膀胱經(jīng)同位于背部，脾俞與腎俞多選用，與李庚和教授健脾補(bǔ)腎的治療原則相符合。

1.2“治痿獨(dú)取陽明”：《內(nèi)經(jīng)》曰：“陽明為藏府之海，陽明虛，則五臟無所稟，不能行氣血，濡筋骨，利關(guān)節(jié)，故肢體中隨其不得受水谷氣處而成痿?！彪m然重癥肌無力患者較少出現(xiàn)肌肉萎縮的表現(xiàn)，但該思想可以借鑒到重癥肌無力的治療中。重癥肌無力患者很多癥狀出現(xiàn)均與脾胃功能失調(diào)、氣血虛弱息息相關(guān)，陽明經(jīng)又為多氣多血之經(jīng)，虛勞從陽明經(jīng)溫補(bǔ)最為相宜，對于四肢無力的患者，取穴四肢的陽明經(jīng)穴位，尤為適宜。

2 滾針療法

《靈樞·官針》記載“毛刺者,刺浮痹于皮膚也”“半刺者,淺內(nèi)而疾發(fā)針,無針傷肉,如拔毛狀,以取皮氣”。淺刺具有高效安全的特點(diǎn)[5],已有將淺刺法應(yīng)用于治療重癥肌無力的報(bào)道[6]。滾針[7]是一種多針淺刺式針具,主要由針筒與針柄兩部分組成,針筒上等距鑲嵌著固定的短針,針柄固定,為操作時(shí)手持之用。滾針療法源于皮膚針療法,為多針淺刺,直接作用于皮而不入皮，施治部位在人體皮部,通過“皮部-絡(luò)脈-經(jīng)脈-腑、臟”的途徑有效調(diào)節(jié)人體的經(jīng)絡(luò)運(yùn)行，具有作用面積大、易于操作、安全、效率高的特點(diǎn)，尤為適合神經(jīng)肌肉疾病。滾針治療技術(shù)通過對皮部的大面積刺激,起到激發(fā)衛(wèi)氣[8]、調(diào)整臟腑虛實(shí)、調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽的作用[9]。

MG通常呈慢性或亞急性起病，該病發(fā)病年齡跨度極大，從嬰幼兒到老年人，均可發(fā)病，主要特征表現(xiàn)為受累骨骼肌易疲勞和肌無力，癥狀常表現(xiàn)為晨輕暮重的特點(diǎn)，活動(dòng)后癥狀加重，經(jīng)休息后癥狀減輕，或在服用膽堿酯酶抑制劑后癥狀可暫時(shí)緩解?；颊甙Y狀表現(xiàn)復(fù)雜多樣，眼外肌無力為本病最常見的首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為眼瞼下垂、睜眼無力、斜視及復(fù)視等，重則眼球固定不動(dòng)，可伴閉眼無力。面肌、咀嚼肌、咽喉肌、頸肌亦易受累，表現(xiàn)為閉眼不全、表情淡漠、苦笑面容、鼓腮或吹氣不能、咀嚼無力、吞咽困難、飲水嗆咳等，嚴(yán)重時(shí)可見下頜下垂，伸舌困難，發(fā)音不清。因此，針對不同肌群受累的狀況，采用不同的治療策略非常必要。

3 選穴方法

3.1 主穴：大椎、脾俞、腎俞、足三里、曲池。大椎穴為督脈要穴，為手足三陽、督脈之會(huì)，有通督行氣之功?！额惤?jīng)》：“十二腧皆通于臟氣?！逼⒂崾瞧廨斪⒅?，內(nèi)通于脾，具有調(diào)理脾運(yùn)化功能的作用。腎俞是腎氣疏通出入之處，通過補(bǔ)益“先天之本”、健運(yùn)“后天之本”，可調(diào)節(jié)脾腎二臟之虛弱不足。足三里屬于足陽明胃經(jīng)，為胃之下合穴，胃經(jīng)與足太陰脾經(jīng)互為表里，其性屬土經(jīng)土穴?！昂现蝺?nèi)腑”，凡六腑之病皆可用之?！鹅`樞》曰：“邪在脾胃……皆調(diào)與足三里。”足三里有養(yǎng)血益氣、活絡(luò)舒筋功效，是治療虛勞及痿痹的要穴，亦是強(qiáng)壯保健之穴。曲池屬手陽明經(jīng)。陽明經(jīng)多氣多血，陽氣隆盛，故行氣活血、通調(diào)經(jīng)絡(luò)的作用較強(qiáng)。曲池為手陽明大腸經(jīng)合穴，為五腧穴之一，“合治內(nèi)腑”，是上肢要穴之一。

3.2 配穴：①眼肌型配穴：攢竹、陽白、光明。攢竹位于眉頭凹陷中，眶上切跡處，屬足太陽膀胱經(jīng)?！躲~人》：“治眼中赤痛及瞼動(dòng)?！睘榫植窟x穴。陽白和光明同屬足少陽膽經(jīng)。陽白為陽維脈交會(huì)穴?！夺樉募滓医?jīng)》“足少陽、陽維之會(huì)”“頭目瞳子痛……陽白主之”。陽維維于陽，可以調(diào)節(jié)一身之陽氣，為眼周局部取穴。光明是治療眼病的經(jīng)驗(yàn)效穴。攢竹、陽白、光明三穴合用能疏通眼部氣血、通絡(luò)明目。②吞咽困難配穴：百會(huì)、廉泉。百會(huì)為足太陽經(jīng)與督脈交會(huì)之處，具有升陽舉陷、益氣固脫之效。廉泉為任脈、陰維脈交會(huì)之穴，具有通調(diào)舌絡(luò)、利咽喉之功。③四肢無力配穴：三陰交、血海、合谷。三陰交和血海同屬足太陰脾經(jīng)。三陰交為足太陰、厥陰、少陰三經(jīng)相交之處，一穴定三經(jīng)，是調(diào)治肝、脾、腎的要穴。《素問·痿論》：“脾主身之肌肉?！比幗慌c足三里相配伍，陰陽相互作用，具有益氣健脾、補(bǔ)虛扶正功效。血海是足太陰經(jīng)要穴之一，具有養(yǎng)血補(bǔ)血、引血?dú)w經(jīng)的功效。合谷穴是大腸經(jīng)之原穴，合谷穴可通行面部氣血，如《四總穴歌》所言：“面口合谷收?！?/p>

4 操作方法及注意事項(xiàng)

操作方法：滾針取穴，隔日治療1次?；颊呷「┡P位,穴位皮膚常規(guī)消毒,以右手拇指、中指和無名指握住針柄，運(yùn)用手腕的彈力以較慢速度來回滾動(dòng)10次左右，頻率1次/秒，幅度為沿經(jīng)絡(luò)穴位上下長度2cm，要求用力均勻，以皮膚潮紅為度，每周3次，21天為1個(gè)療程。注意事項(xiàng)：嚴(yán)格無菌操作，操作時(shí)用力大小根據(jù)患者承受程度調(diào)整，以患者感到舒適為度。注意患者是否有不良反應(yīng)發(fā)生，如暈針、皮下出血、局部過敏反應(yīng)等。禁忌證：惡性、消耗性疾病，治療部位皮膚潰瘍或瘡瘍患者。

5 典型案例

陸某，女，36歲。初診時(shí)間：2019年5月12日。主訴：復(fù)視、言語含糊、吞咽困難進(jìn)行性加重1年?；颊?017年于孕期出現(xiàn)左眼瞼下垂，剖宮產(chǎn)后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診“重癥肌無力”，經(jīng)檢查胸部CT未發(fā)現(xiàn)胸腺異常。曾短期服用強(qiáng)的松30mg/d約2周，因胃脘出現(xiàn)嚴(yán)重不適停用。目前口服吡啶斯的明，左眼球上下活動(dòng)不利，偶有復(fù)視。有復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、惡心，四肢肌力正常。納食量尚可，單進(jìn)食緩慢，二便調(diào)，月經(jīng)量少，周期正常。否認(rèn)家族史及既往病史。舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：重癥肌無力；中醫(yī)診斷：虛勞（脾腎兩虛）。治法：健脾補(bǔ)腎。處方：生黃芪、炙黃芪各30g，炒白術(shù)、炒黨參、葛根、旱蓮草、雞血藤、制首烏各15g，升麻10g，枸杞子、女貞子、杭白芍各12g，炒柴胡、黃精各9g，生甘草6g。14劑。繼續(xù)服用吡啶斯的明60mg/次，3次/日。滾針取穴：大椎、廉泉、脾俞、腎俞、足三里、三陰交、光明。隔日治療1次。二診：2019年5月28日。目前吞咽咀嚼正常，眼瞼無下垂，納食一般，四肢肌力正常。舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細(xì)。上方加丹皮、密蒙花各10g，決明子12g。14劑。滾針：大椎、廉泉、脾俞、腎俞、足三里、三陰交。隔日治療1次?；颊咧委熀蠡謴?fù)如常，隨訪半年，堅(jiān)持工作，家務(wù)勝任。

6 小結(jié)

綜上所述，我們在臨床應(yīng)用滾針治療重癥肌無力時(shí)，采用滾針療法配合補(bǔ)益脾腎的中藥治療，在繼承前輩學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上發(fā)揮了中醫(yī)綜合診療特色，有利于患者早期康復(fù)。