蔣 曼 胡 革 常 衛(wèi) 王任煒

耳鳴指患者耳內或顱內有聲音的主觀感覺，但外界并無相應的聲源或電刺激存在，一般持續(xù)5 min以上[1]。有研究[2]調查顯示耳鳴的患病率約17%，且隨著年齡不斷的上升，患病率也隨之提高，在老年人中耳鳴的患病率高達33%，并且由于現代社會工作壓力的增加、生活飲食不節(jié)制、噪聲污染增加等原因，其患病率逐年增加。耳鳴往往屢見疊出，經久難愈，可對耳鳴患者的日常生活、社交活動、工作狀態(tài)、睡眠質量等日?；顒赢a生嚴重的影響，導致聽力減退、睡眠失調、焦慮抑郁等癥狀，給耳鳴患者的身心健康帶來極大的痛苦。目前由于耳鳴產生的基本機制尚不清楚，臨床上沒有特效的治療方法和措施。2019年歐洲指南[1]指出目前治療方案主要是立足于消除耳鳴及適應耳鳴兩方面，主要治療方案包括藥物治療、人工耳蝸、認知行為療法、針灸治療、習服療法、聲治療、助聽器等。

中醫(yī)常稱耳鳴為“苦鳴”“蟬鳴”“耳中鳴”等。中醫(yī)認為臟腑經絡功能紊亂，氣血運行失調，陰陽交替不順接均可發(fā)為耳鳴。腎開竅于耳，耳的功能依賴于腎中先天精氣的充養(yǎng)，若腎中精氣不足，耳竅失于充養(yǎng)，則出現耳鳴；但腎藏精，為先天之本，脾主運化，為后天之本，先天之本賴于后天之本氣血精微的滋潤充養(yǎng)，若作為后天之本的脾氣虛弱，難以運化水谷精微，腎失于濡養(yǎng)，髓海失充，耳失滋養(yǎng)，發(fā)為耳鳴。如今社會生活節(jié)奏的加快，工作壓力的增大，飲食生活的不規(guī)律，容易損傷脾的正常生理功能，導致脾失健運，不能運化水谷，不能疏散布運水谷精微，耳竅失于氣血精氣滋養(yǎng)而發(fā)為耳鳴，又因脾虛清陽之氣不能升發(fā)耳竅，濁陰上逆，濕邪上犯停聚耳竅，亦致耳鳴。故從脾虛角度來論治耳鳴是至關重要的。

1 耳與脾的關系

1.1 耳與脾的經絡關系《靈樞·口問》云：“耳者，宗脈之所聚也”?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》:“十二經脈,三百六十五絡,其血氣皆上于面而走空竅……其別氣走于耳而為聽”。 經絡是人體內部氣血和精氣運行的一個重要通路,能夠起到聯(lián)絡五臟六腑、四肢九竅的作用，起到調節(jié)陰陽、貫通上下、溝通表里的功效，進而調節(jié)臟腑生理功能及平衡，是耳竅發(fā)揮正常生理功能的基礎。人體經絡與耳的關系密切，或直接或間接地與耳脈相順承,十二經脈的氣血充沛，經脈暢通流利，則耳竅聰靈?！鹅`樞·經脈》篇云：“胃足陽明之脈……上耳前”“足陽明之筋……從頰結于耳前”?！端貑枴た姶獭吩疲骸靶翱陀谑肿闵訇帯⑻?、足陽明之絡，此五絡皆會于耳中”。足太陰脾經通過絡脈與耳竅相會，并且通過相表里的胃經與耳脈間接相溝通；《素問·陰陽應象大論》曰: “六經為川，腸胃為海，九竅為水注之氣”。脾胃消化吸收的水谷精微，化生氣、血、精、津液，經六經輸布于九竅，九竅得以濡養(yǎng)，則九竅各生理功能健旺，而耳為九竅之一，由此可見耳與脾有著緊密的關系。

1.2 耳與脾的生理關系《素問·玉機真臟論》言：“脾脈者土也，孤臟以灌四傍者也”。《脾胃論·氣運衰旺圖說》亦曰: “脾胃乃元氣之本，臟腑經絡之源，脾胃強健……則精、氣、神皆出，九竅通利也”。脾為機體后天之本，人體元氣之根，氣血生化之源；脾主運化水谷精微，化生氣血，充養(yǎng)先天之氣，散布營養(yǎng)周身，灌溉滋養(yǎng)五臟六腑、四肢九竅，耳竅得氣血精氣濡養(yǎng)，氣血充足，則耳竅清靈；脾主升清，清氣上布，濁陰下降，為調節(jié)周身氣機之樞，氣機升降相宜，陰平陽秘，氣機清靈，則耳竅氣機通利，痛安從來。脾之生理功能健運，臟腑功能活動得以維持，精微物質上奉于耳，則耳得氣血精氣濡養(yǎng)，耳竅清靈，氣機運行調達，耳之司五音及平衡功能健旺。

2 病機分析

“飲食不節(jié)，而病生于腸胃”“脾在志為思……思傷脾”“形體勞役則脾病”“飲食勞倦則傷脾”；飲食不節(jié)，饑飽不定，過食生冷辛辣，嗜食肥甘厚膩，形勞體倦，起居無常，憂思過度均可導致脾胃功能受損，脾胃虛弱，則納運失司，升降失調；脾虛則不運，氣血乏源，不能輸布營養(yǎng)周身，臟腑失養(yǎng)，臟腑官竅功能衰退。古代醫(yī)家李東垣認為“脾胃既傷，元氣不充，百病由生”，元氣乃生命活動之源泉，而脾乃元氣充養(yǎng)之源，脾之功能受損，氣血生化無源，升降失司，元氣失充，臟腑失養(yǎng)，機體不足以維系基本生命活動及抵擋防御病邪外襲，可發(fā)而為病，故治病應注重調理脾胃功能的恢復。

“脾不及，令人九竅不通”。脾胃虛弱，氣血虧虛，耳竅失養(yǎng)；清陽不升，濁陰上逆，耳竅閉塞；脾失運化，濕邪內生，耳竅蒙蔽均可發(fā)為耳鳴。脾為后天之本，主腐熟水谷，輸送水谷精微，化生氣血精氣，上注于心肺，經肺氣宣發(fā)布散滋養(yǎng)五臟六腑及四肢百骸。耳得氣血精微的涵養(yǎng)，經脈豐盈，氣血充沛，耳之功能旺盛，耳竅聰靈?！鹅`樞·口問》: “耳者，宗脈之所聚也，故胃中空則宗脈虛……脈有所竭者，故耳鳴”。脾胃虛弱，腐熟運化水谷功能減弱，化生氣血不足，氣血津液不能上奉于耳，耳中經脈空虛，耳竅失于濡養(yǎng)，可發(fā)為耳鳴。且脾虛水濕運化功能減弱，濕邪困阻于脾，聚濕生痰，隨氣機升降上犯清竅，致使水濕停聚于耳竅，耳竅蒙蔽，耳竅失于清靈，亦可發(fā)為耳鳴?！端貑枴っ}解》云：“陽氣萬物盛上而躍，故耳鳴也”“耳為清陽之竅, 唯清陽之氣易達之”。耳竅居上，為清竅，性喜清陽之氣，耳竅功能的正常發(fā)揮有賴于清陽之氣充養(yǎng)；脾胃位于中焦，為氣機升降之樞，清氣上布、濁陰下降皆賴于脾胃升清降濁功能的健運，脾胃強健，升降有序，清升濁降，生生不息，耳得清陽之溫煦，清氣之充灌，則清靈聰敏，聽覺敏捷[3]。若脾胃升降相因，則耳之清陽之氣充盈，濁陰不能上犯，耳竅清空，則耳竅聰敏；若脾胃虛弱，致使陰陽升降失樞，氣機郁滯，清陽虛弱不能上布，濁陰盛上不能下沉，造成耳竅失于清氣滋養(yǎng)，耳失清空，故耳內嗡鳴作響。

3 從脾辨證耳鳴

3.1 脾胃虛弱 氣血虧虛脾為后天之本，脾通過其消化吸收飲食物，化生水谷精微，上輸于心肺，化生氣血，周循脈內，滋補五臟六腑、四肢九竅，以保障臟腑功能及生命活動。耳得氣血溫煦滋養(yǎng)，經脈充盈通利，氣血充足，耳得聲而能聞。若生活不調，飲食不規(guī)律，饑飽不定，食少事繁，刺促不休，耗傷脾胃之氣，導致脾胃虛弱，脾之運化水谷精微功能減弱，氣血乏源，氣血精微不能上承于耳，耳脈匱乏，耳失榮養(yǎng)，則耳鳴作。故治療上應注意恢復脾胃功能，如補中益氣湯加減補中益氣，升陽固表。補中益氣湯為“甘溫除熱”代表方，方中黃芪、人參、白術性味甘溫，補中益氣固表，升發(fā)清陽；陳皮健脾理氣；當歸活血補血；升麻、柴胡升舉陽氣。諸藥共奏補益脾氣，補氣生血，升陽固表之效。且現代研究表明補中益氣湯能夠有效調理消化道功能，提高細胞代謝，改善機體免疫功能[4]。

3.2 脾胃失調 清陽不升“耳目口鼻，為清陽之氣所奉于天”“飲食入胃，先行陽道，而陽氣升浮也，浮者，陽氣散滿皮毛，升者，充塞頭頂，則九竅通利也”。耳居上位，為清陽之竅，耳司聽覺的功能依賴清陽之氣的滋養(yǎng)。脾胃主升清降濁，位居中焦，溝通上下，脾升胃降有常，氣血津液輸布生生不息，氣血豐盈，清升濁降，耳得清陽之氣，耳竅清空，則耳聰靈敏。若脾胃虛弱，升清降濁功能失序，水谷精微不能上布，氣機不暢，清陽不升，濁陰上逆，擁塞清竅，故耳內嗡鳴作響。治療宜選用益氣聰明湯、補中益氣湯加減補脾益氣，升清降濁；益氣聰明湯首次記載于《東垣試效方》，主要用于治療脾胃不足之耳鳴及內障，具有補益脾氣、升陽舉陷的功效。方中黃芪、人參健脾益氣；柴胡、葛根、升麻、蔓荊子升發(fā)清陽之氣上行頭目；白芍斂陰和血；黃柏補腎滋水。諸藥合用則補益中氣，清陽上布，氣血上達，耳聰目明。

3.3 脾胃虛弱 濕濁內生脾主運化水濕，喜燥惡濕，脾臟運化功能減弱，容易導致水濕停聚于內，濕邪又易困脾，反礙脾的運化功能，導致濕邪內生。嗜食肥甘，食滯脾胃，耗傷脾氣，運化不暢，積聚為痰；或脾胃功能受損，水濕不運，聚濕為痰，痰濕隨氣機升降，導致濕邪困阻耳竅，耳失清靈，耳竅蒙蔽，發(fā)為耳鳴。治療當以參苓白術散加減健脾祛濕。參苓白術散源自《太平惠民和劑局方》，方中人參、茯苓、白術、山藥、蓮子肉、白扁豆、薏苡仁共奏健脾益氣滲濕之功，配伍砂仁醒脾和胃，芳香化濕；桔梗引藥上達耳竅，通調水道，諸藥合用具有補中益氣、滲利濕邪之效。

4 驗案舉隅

龍某，女，34歲。2019年1月17日就診，主訴右耳耳鳴3個月余，加重5 d。患者3個月前無明顯誘因突發(fā)右耳耳鳴，耳鳴如蟬，時輕時重，晨起時明顯，曾至當地醫(yī)院就診，予以營養(yǎng)神經及改善循環(huán)藥物，未見明顯好轉，5 d前因加班熬夜后感耳鳴加重。現癥見：耳鳴如蟬，呈持續(xù)性，晨起時明顯，勞累后加重，無明顯聽力下降，無耳悶堵感，無頭暈，倦怠乏力，寐差，納呆，大便干結。舌淡紅，苔薄白，脈細。查體見：雙耳耳道干潔通暢，鼓膜完整，無充血內陷，標志清楚，鼓室內未見明顯積液。輔助檢查：電測聽：雙耳聽力正常；聲阻抗：雙耳“A”型。有慢性胃病病史。辨證為脾胃虛弱，氣血虧虛證。予補中益氣湯加減，處方如下：黃芪40 g,白術15 g,陳皮10 g,黨參20 g,當歸10 g,升麻9 g,葛根10 g,蔓荊子15 g，柴胡5 g,石菖蒲10 g,炙甘草6 g。7劑，水煎服, 日1劑，早晚溫服。7劑后耳鳴改善，納食較前好轉，仍有頭暈乏力，擬前方加川芎10 g,繼服7劑。續(xù)服7劑后，耳鳴基本消失，納食可，頭暈乏力好轉，守方續(xù)服7劑,隨訪半年,耳鳴未見復發(fā)。

按：本患者呈持續(xù)性耳鳴，勞累后癥狀加重，伴有倦怠乏力，納呆；同時結合患者脈證，辨證考慮為脾胃虛弱，氣血虧虛證；患者素有慢性胃病病史，脾胃本虛，且因勞累過度，飲食不調進一步使脾氣虛弱,運化功能失常，化生氣血津液無源,氣血精氣不足，不能奉養(yǎng)耳竅,耳竅空虛失于濡養(yǎng)，故發(fā)為本病，治療以益氣健脾為主，方中重用黃芪補中益氣，黨參、白術甘溫健脾益氣，當歸活血行氣，陳皮理氣化痰醒脾，升麻、葛根、蔓荊子升發(fā)陽氣、上行頭目，柴胡、石菖蒲通竅引經，甘草調和諸藥，以期達到健脾益氣，升發(fā)清陽之藥效。脾氣健運，氣血充盈，耳竅充盈通利則耳鳴熄。

5 總結

傳統(tǒng)理論認為耳為腎之外候，耳為腎所主，常將耳鳴責之于腎，但現代研究發(fā)現[5]500例耳鳴患者中，脾胃虛弱者占314例，由此可見耳鳴常常由脾胃虛弱引起。盧兢哲等[6]研究顯示200例患者中，52.5%患者患有脾胃系疾病，且這些患者中88.5%恣食肥甘厚膩，87.5%貪食生冷寒涼，80%患有睡眠障礙；現代生活不調，饑飽不定，刺促不休等原因導致脾胃虛弱，生理功能受損，脾失健運，氣血生化無源，氣機升降失調，水濕停聚，耳竅失去充養(yǎng)，故耳內鳴鳴作響。故治療耳鳴應重視脾胃的生理功能，對于脾胃受損者，不能單從腎論治，應辨證論治，以調節(jié)脾胃功能為法，以后天滋養(yǎng)先天。