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        難治性胃食管反流病中醫(yī)藥診治研究進(jìn)展*

        2021-03-27 11:02:35夏軍權(quán)劉曉桐
        光明中醫(yī) 2021年22期
        關(guān)鍵詞:肝胃證型病機(jī)

        郭 麗 夏軍權(quán) 劉曉桐

        胃食管反流病(Gastroesophageal Reflux Disease,GERD)是消化系統(tǒng)常見疾病之一,臨床以燒心、反酸、胸骨后疼痛、吞咽困難等為主要特征[1],有研究顯示,以標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑(Proton Pump Inhibitor,PPI)為主的治療方案對40%的GERD患者無明顯改善作用,病情遷延而逐漸發(fā)展為難治性胃食管反流病(Refractory Gastroesophageal Reflux Disease,RGERD)[2],現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以對癥治療為主的治療方案存在療效不佳、缺乏特異性、易反復(fù)、不良作用多等治療難點(diǎn)及問題,臨床療效具有一定的局限性[3,4]。近年來,隨著中醫(yī)藥在RGERD防治中的不斷應(yīng)用,其以辨病與辨證相結(jié)合的治療方法逐漸顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢和良好的應(yīng)用前景[5,6]?;仡櫧陙碇嗅t(yī)藥對RGERD的認(rèn)識和防治研究的相關(guān)文獻(xiàn),并進(jìn)行歸納和分析,雖取得了一定的成果,但仍存在一定的問題和不足,現(xiàn)綜述如下,以期為中醫(yī)藥對RGERD的防治研究提供一定的參考。

        1 中醫(yī)藥對RGERD病因病機(jī)認(rèn)識淺析

        中醫(yī)典籍中并無“難治性胃食管反流病”病名記載,但根據(jù)其燒心、反酸、吞咽困難等癥狀,可歸屬于“吐酸”“反酸”“食管癉”“嘈雜”“胸痛”等范疇。歷代中醫(yī)學(xué)典籍均有其病因病機(jī)的相關(guān)論述,《素問·至真要大論》曰: “諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬于熱”,首次指出熱邪致酸;《素問玄機(jī)原病式·吐酸》中云:“酸者,肝木之味也。由火盛制金,不能平木,則肝木自甚,故為酸也”,認(rèn)為吐酸與肝有關(guān),郁久蘊(yùn)化火而致吐酸;《丹溪心法》中有述:“郁積之久,濕中生熱,故從火化,遂作酸味,非熱而何”“嘈雜,是痰因火動,治痰為先……吞酸者,濕熱布積于肝,而出于肺胃之間”,認(rèn)為吐酸、嘈雜病位在肝、肺、胃,郁、痰、濕、熱邪日久不祛為其主要的致病因素?!稄埵厢t(yī)通·吐酸》亦謂:“若胃中濕氣郁而成積,中生熱,從木化而吐酸”,指出濕熱與吐酸的發(fā)生關(guān)系密切。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》云:“陽微陰弦,即胸痹而痛”,認(rèn)為胸痛病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí);《病因脈治》中謂:“胸痹之因,飲食不節(jié),饑飽損傷,痰凝血滯,中焦渾濁,則閉食悶痛之癥作矣”,指出胸痹胸痛病位在中焦脾胃,病因源自飲食不節(jié)、痰凝血滯,并強(qiáng)調(diào)血瘀的重要作用??v觀前賢所論,RGERD相關(guān)中醫(yī)疾病的病位在肝、脾胃、肺,病理性質(zhì)多為本虛標(biāo)實(shí),病因病機(jī)主要為郁、痰、濕、熱、瘀等病理因素日久纏綿所致。

        目前暫無RGERD的中醫(yī)診治指南或?qū)<夜沧R對其病因病機(jī)進(jìn)行明確總結(jié),多參照GERD相關(guān)診治指南或?qū)<夜沧R。2017年中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會在廣泛搜集循證資料的基礎(chǔ)上,總結(jié)認(rèn)為GERD的病位在食管和胃,與肝、膽、脾等臟腑功能失調(diào)密切相關(guān);本病病理因素有虛實(shí)兩端,屬實(shí)的病理因素:痰、熱、濕、郁、氣、瘀;屬虛者責(zé)之于脾。胃失和降、胃氣上逆為其基本病機(jī)[7]。該共識概括了目前對GERD中醫(yī)病因病機(jī)的一般認(rèn)識,RGERD雖可予以參照,但缺乏對RGERD的特性認(rèn)識?,F(xiàn)代醫(yī)者為加深對RGERD的病因病機(jī)認(rèn)識,不斷結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)予以歸納、總結(jié)。李廷荃認(rèn)為脾胃虛寒為本病發(fā)病之本。脾胃陽虛,肝木乘虛克伐脾土,脾胃升降失和,胃氣上逆,肝氣橫逆犯脾,致肝脾胃不和。脾胃虛弱,水液不化聚而成濕,加之飲食、寒濕停滯于胃中,日久化熱,見寒濕熱錯雜之證[8]。朱凌云認(rèn)為RGERD病位在胃、食管,與肺、肝、脾相關(guān),病機(jī)主要為脾運(yùn)無力致升降無常,肺胃不降致濁氣上逆[9]。劉啟泉將本病病機(jī)歸納為胃失和降,胃氣上逆,注重“氣”與“熱”二字,并分氣滯、氣逆、氣虛、濕熱、實(shí)熱、虛熱之別[10]。近年來諸多醫(yī)者提出本病病機(jī)應(yīng)以情志不暢而致氣機(jī)失調(diào)為要。耿華等[11]以郁論RGERD,認(rèn)為諸邪致郁并誘導(dǎo)和推動本病的發(fā)展,以疏肝和胃、理氣降逆為本病的證治大法。徐婷婷等[12]從“木郁達(dá)之”論治RGERD,認(rèn)為肝為起病之源,胃為傳病之所,肝失疏泄,克犯脾土,而致脾胃運(yùn)化功能失調(diào)。

        總結(jié)古籍與現(xiàn)代醫(yī)家論述,對RGERD“本虛標(biāo)實(shí)”的病機(jī)認(rèn)識基本可達(dá)成共識,本病病位在食管和胃,與肝、膽、脾、肺密切相關(guān),火、熱、濕、痰、郁、瘀等病理因素雖認(rèn)識各有側(cè)重,但纏綿日久終發(fā)展為RGERD的觀點(diǎn)也得到不同程度的認(rèn)同。

        2 中醫(yī)藥對RGERD證型分布規(guī)律研究概述

        目前針對RGERD尚未有統(tǒng)一的中醫(yī)辨證分型,臨床中多參考GERD辨證方式?!段甘彻芊戳鞑≈形麽t(yī)結(jié)合診療共識意見》[13]中將GERD歸為肝胃不和證、肝胃郁熱證、氣郁痰阻證、氣滯血瘀證、寒熱錯雜證、中虛氣逆證6個證型。2019年中國胃食管反流病多學(xué)科診療共識[14]則將GERD分為以下5個證型:肝胃郁熱證、膽熱犯胃證、中虛氣逆證、氣郁痰阻證、寒熱錯雜證,與2017年共識意見相比,其中肝胃郁熱證、中虛氣逆證、氣郁痰阻證、寒熱錯雜證為共有證型,雖均可參照診治RGERD,但不能完全體現(xiàn)其疾病特征和病機(jī)演變特點(diǎn),而各醫(yī)家針對RGERD多有獨(dú)到的辨證方式,認(rèn)為本病分型應(yīng)有別于GERD。

        蘇林[15]以“瘀”論RGERD,認(rèn)為胸骨后疼痛而痛處固定不移等癥狀符合中醫(yī)“久病多瘀”的觀點(diǎn),臨床以瘀血阻絡(luò)證多見。黃福斌認(rèn)為RGERD難治久長,由“虛、痰、瘀”致病但各有側(cè)重,臨床可分為中虛氣逆證、痰瘀互結(jié)證、痰氣交阻證、津傷胃燥證4個證型[16]。朱生樑等[17]將本病分為氣郁痰阻證、肝胃郁熱證、膽熱犯胃證、中虛氣逆證、瘀血阻絡(luò)證5個證型,并對120例RGERD患者進(jìn)行證型分布規(guī)律主次研究,所占比例以氣郁痰阻證、肝胃郁熱證多見。劉春芳等[18]以51例GRED患者為對照組,103例RGRED患者為試驗(yàn)組,比較2組中醫(yī)證候分布規(guī)律,其中肝胃郁熱證為2組最常見證型,另難治組氣郁痰阻證明顯多于對照組 (P<0.05),其余證型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。甄曉敏[19]對303例RGERD患者的中醫(yī)證候總結(jié)發(fā)現(xiàn),其證候結(jié)構(gòu)主次依次為肝胃不和證、肝胃郁熱證、痰濕內(nèi)阻證、氣滯血瘀證、中虛氣逆證和寒熱錯雜證,臨床辨證可參考應(yīng)用。宋寧等[20]采用聚類分析方法對RGERD進(jìn)行中醫(yī)辨證分型研究,結(jié)果顯示其證型依次為胃虛氣逆證、肝胃郁熱證、氣郁痰阻證及瘀血阻絡(luò)證。無論是GERD共識分型,還是不同醫(yī)家對RGERD的證型研究,對指導(dǎo)中醫(yī)臨床及提高RGERD的中醫(yī)診療水平均具有一定的意義。

        3 中醫(yī)藥對RGERD治療作用研究總結(jié)

        3.1 經(jīng)典名方對RGERD的治療應(yīng)用經(jīng)典名方有其良好的臨床療效基礎(chǔ),在RGERD的治療中被廣泛應(yīng)用。余丹純等[21]觀察半夏厚樸湯治療40例RGERD患者療效時,治療后能明顯改善Gerd Q積分,升高食管下括約肌靜息壓力,總有效率為94.74%,優(yōu)于雷貝拉唑聯(lián)合莫沙必利(總有效率為77.14%)(P<0.05)。黃太偉[22]研究半夏厚樸湯對45例RGERD療效作用時,結(jié)果顯示總有效率亦高于雷貝拉唑聯(lián)合莫沙必利,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.406,P<0.05)。黃亞娟等[23]觀察柴芍六君子湯合烏貝散治療RGERD的臨床療效時,發(fā)現(xiàn)總有效率優(yōu)于埃索美拉唑(95.8%VS62.5%)(P<0.01),且癥狀評分、RDQ積分、HADS積分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。唐麗明等[24]發(fā)現(xiàn)旋覆代赭湯加味治療肝胃不和型RGERD總有效率高于埃索美拉唑聯(lián)合莫沙必利(P<0.05),且PSQI總分、HAMA、HAMD 評分均顯著低于埃索美拉唑聯(lián)合莫沙必利(P<0.05),并能顯著升高GAS、MTL 水平(P<0.01)且明顯降低CCK、VIP水平(P<0.01),表現(xiàn)出對RGERD良好的治療作用。林婕[25]對比分析加味左金丸與艾司奧美拉唑鎂腸溶片治療肝胃郁熱型RGERD的臨床療效,結(jié)果顯示加味左金丸臨床總有效率為100%,顯著高于艾司奧美拉唑鎂腸溶片的81.80%(P<0.05),治療后燒心、反酸、疼痛、反食癥狀積分均顯著降低(P<0.05),說明左金丸可顯著提高RGERD臨床療效。

        3.2 經(jīng)驗(yàn)效方對RGERD的治療研究基于對RGERD病因病機(jī)的不同認(rèn)識,各醫(yī)家多有自己獨(dú)到的治療經(jīng)驗(yàn),不同程度地豐富了RGERD的治療方藥。張衛(wèi)等[26]運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)方降逆健脾方治療肝胃不和證RGERD,治療前與治療8周總積分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與雷貝拉唑聯(lián)合莫沙必利組比治療8周總積分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組治療前后積分差值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)??傆行什町愑薪y(tǒng)計(jì)學(xué)意義(81.6%VS 59.5%,P<0.05)。李聚林等[27]觀察經(jīng)驗(yàn)方四逆瀉心湯對50例治療肝胃不和、寒熱錯雜的RGERD患者的臨床療效時,與埃索美拉唑腸溶片聯(lián)合莫沙必利分散片比較,發(fā)現(xiàn)2組患者治療后HAMA及HAMD評分、中醫(yī)證候積分均較治療前降低(P<0.05),且治療組與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療后2組中醫(yī)證候療效及總體療效比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明四逆瀉心湯治療RGERD有效,且可能與改善患者的精神心理狀態(tài)、降低食管和胃黏膜敏感性、促胃腸動力作用有關(guān)。劉禮劍等[28]研究經(jīng)驗(yàn)方調(diào)中化濕湯治療脾虛濕滯證RGERD患者可明顯降低反流時間、反流次數(shù)、酸反流時間百分比,顯著降低SAS、SDS量表評分(P<0.05),治療后6個月隨訪,調(diào)中化濕湯組癥狀復(fù)發(fā)率低于西藥組,說明辨證應(yīng)用調(diào)中化濕湯治療RGERD有效。

        3.3 中西醫(yī)結(jié)合對RGERD的治療探索現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖對RGERD診治研究取得了豐碩成果,但治療方法的局限性是其臨床治療目前面臨的主要困境,隨著中醫(yī)藥在其治療中的不斷應(yīng)用,結(jié)合中醫(yī)辨治優(yōu)勢,充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢,為RGERD的治療帶來新的機(jī)遇。廖信茜等[29]觀察旋覆代赭湯加減聯(lián)合奧美拉唑治療62例RGERD患者,結(jié)果顯示聯(lián)合用藥對改善患者主要癥狀積分優(yōu)于單用奧美拉唑。方曉華等[30]運(yùn)用和胃降逆湯聯(lián)合低劑量雷貝拉唑治療RGERD患者8周可顯著改善患者RDQ評分(P<0.01),總有效率為90.74%,優(yōu)于單用雷貝拉唑(總有效率為77.77%,P<0.05)。陸明軍等[31]運(yùn)用舒肝解郁膠囊聯(lián)合常規(guī)治療RGERD患者能降低SAS、SDS、RDQ評分,升高SF-36評分,更有效改善患者的癥狀及生活質(zhì)量,對伴有焦慮、抑郁的RGERD患者更有益處。王曉娜等[32]研究在莫沙必利+埃索美拉唑鎂腸溶片+氟哌噻噸美利曲辛治療RGERD時加用疏肝健脾和胃方,發(fā)現(xiàn)臨床治療總有效率達(dá)83.33%(30/36),較未聯(lián)合疏肝健脾和胃方61.11%(22/36)高(P<0.05),且HAMA、HAMD評分較低(P<0.05),顯示出中西醫(yī)結(jié)合治療RGERD優(yōu)勢。

        3.4 中醫(yī)外治法中醫(yī)針刺、灸法、推拿、整脊等是治療疾病不可或缺的部分,對RGERD亦表現(xiàn)出較好作用。黃雪等[33]將60例患者隨機(jī)分為埃索美拉唑鎂腸溶片組和針刺組,針刺組予針刺督脈背段T3~T12棘突下穴位,研究結(jié)果表明針刺治療RGERD療效較PPI能更好地改善患者的臨床癥狀,提高生活質(zhì)量。張嘉鑫[34]觀察辛開苦降顆粒劑+穴位埋線+泮托拉唑鈉對RGERD治療作用,4周后患者癥狀積分、SAS及SDS評分具有明顯改善,且辛開苦降方結(jié)合穴位埋線對患者的精神心理有明顯的干預(yù)效果。此外,背俞穴藥酒按摩、電針刺激等外治法對RGERD治療效果也很顯著[35,36]。

        4 總結(jié)與展望

        RGERD是目前消化科常見的難治性疾病之一,有效緩解其臨床癥狀并防止疾病反復(fù)對改善患者生活質(zhì)量具有重要意義。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要以改善生活方式、降低危險因素、對癥治療等為主,尚缺乏優(yōu)效性和特異性治療方法和藥物,而中醫(yī)藥則逐漸顯示出潛在優(yōu)勢,拓寬了RGERD的治療途徑,以其辨證論治優(yōu)勢,采用個體化治療方法,運(yùn)用經(jīng)典名方、經(jīng)驗(yàn)效方、針灸、埋線等手段,能很好緩解患者臨床癥狀,改善情志狀況,提高生活質(zhì)量,在RGERD的治療中發(fā)揮著越來越重要的作用,但亦存在諸多問題,如缺少公認(rèn)的證型分類標(biāo)準(zhǔn)、治療方法相對彌散、臨床療效證據(jù)質(zhì)量偏低、長期療效不明、療效機(jī)制不清等問題,值得進(jìn)一步研究與探討。針對以上問題,筆者認(rèn)為在以后的RGERD中醫(yī)藥診治研究中應(yīng)做到:①以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ),制定廣泛認(rèn)可且主次分明的證型分類標(biāo)準(zhǔn)或共識意見,保證中醫(yī)藥治療RGERD臨床療效的可推廣性和可持續(xù)性;②結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對RGERD的評價指標(biāo)和中醫(yī)學(xué)癥狀、證候評價指標(biāo),建立統(tǒng)一的療效評價標(biāo)準(zhǔn)和方案,指導(dǎo)臨床診療;③按照GCP規(guī)范和DME原則,進(jìn)行設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、執(zhí)行嚴(yán)格的大樣本隨機(jī)對照臨床試驗(yàn),充分評價中醫(yī)藥治療RGERD臨床療效和優(yōu)勢;④結(jié)合現(xiàn)代分子生物學(xué)、藥理學(xué)等多學(xué)科研究手段和方法,深入研究中醫(yī)藥治療RGERD作用機(jī)制及靶點(diǎn)。進(jìn)而更好地發(fā)揮中醫(yī)藥在RGERD診治中的臨床應(yīng)用價值,提高中醫(yī)藥防治RGERD的科學(xué)性、客觀性和穩(wěn)定性。

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