談聲洋唐旭霞朱祥成（指導）

1 浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 浙江 杭州 310053

2 浙江省中醫(yī)院 浙江 杭州 310006

變應性鼻炎是鼻黏膜慢性炎癥，是易感個體接觸變應原，主要由免疫球蛋白E（IgE）介導，表現(xiàn)為陣發(fā)性反復發(fā)作的噴嚏、鼻癢、水樣涕和鼻塞[1]。國內(nèi)外大量流行病學調(diào)查顯示，變應性鼻炎是耳鼻喉科的常見疾病和高發(fā)疾病，患病率為10%～25%，且有全球性逐年增加的趨勢[2]。而且，本病可能導致哮喘、中耳炎、慢性鼻竇炎、鼻息肉病、特應性皮炎等其他相關(guān)疾病，且患者經(jīng)常伴有焦慮、抑郁、煩躁、易怒、失眠等[3]。朱祥成是浙江省名中醫(yī)，從事耳鼻喉科臨床工作60余年，在治療變應性鼻炎上，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，筆者有幸跟隨朱師門診，收獲良多，現(xiàn)將朱師治療變應性鼻炎經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病機總覽

根據(jù)臨床表現(xiàn)，變應性鼻炎可歸屬中醫(yī)學“鼻鼽”“鼽嚏”等范疇。在古代文獻中尚有“鼽鼻”“鼽水”“鼻流清水”等別稱。西周《禮記·月令》中有“季秋行夏令，則其國大水，冬藏殃敗，民多鼽嚏”。《素問·脈解篇》說：“所謂客孫脈則頭痛、鼻鼽、腹腫?！蓖醣ⅲ骸镑?，鼻中出水也?！敝鞄熣J為，根據(jù)鼻與臟腑經(jīng)絡(luò)的關(guān)系及古人的論述，對于變應性鼻炎的發(fā)病，與臟腑虛實，陽氣盛衰，氣血失調(diào)，清氣不升等有關(guān)。

根據(jù)《雜病源流犀燭》“面為陽中之陽，鼻居面之中，一身之血運到此，皆為至清”的論述，朱師認為，鼻屬陽中之竅，且督脈終至于鼻，其脈總督一身之陽，故鼻受陽氣最厚，其竅內(nèi)陽氣充盛，衛(wèi)氣敷布豐盈，而有生發(fā)清氣之能，鼻竅陽盛清盈，氣血運行至此，則鼻陽為之溫煦，清氣為之清化，使氣血變?yōu)橹燎?，以榮養(yǎng)鼻面，鼻面得氣血之充養(yǎng)，則鼻光潤榮澤，御寒耐熱，鼻竅通利。而《素問·宣明五氣篇》“腎為欠為嚏”，說明了噴嚏與腎的關(guān)系。腎陽為一身陽氣之本，多種虛寒癥狀綜合，往往是腎陽虛弱所致。故本病若具有明顯寒證表現(xiàn)者，多屬于腎陽虛證。

《三因極一病證方論》云：“鼻為肺之閶闔，吸引五臭，衛(wèi)養(yǎng)五臟，升降陰陽，故鼻為清氣道?！鼻鍤馍?，鼻居面中，為清氣出入之道，故鼻亦屬清竅之一。氣清則鼻清，鼻道通利，則氣息條暢，嗅覺靈敏，功能正常。清竅喜清而惡濁，濁則鼻竅壅塞，氣息不暢，鼻病由生。清氣不升，鼻竅失養(yǎng)，則濁陰不降，壅阻鼻竅，竅道不利，功能失司，鼻部病變而出現(xiàn)癥狀。

《血證論》說：“鼻為肺竅，……以司呼吸，乃清虛之道，與天地相通之門戶，宜通不宜塞，宜息不宜喘，宜出氣不宜出血者也?！毖}通利，鼻為一身血脈多聚之處，皆為至清至精之血，血脈豐實，血液充盛，循經(jīng)運行竅內(nèi)，潤澤肌膜，凈化清新，御敵祛邪。若外感邪毒，久留不去，脈絡(luò)阻滯；或多思少動，勞傷氣血；或久病不愈，氣血運行不暢，氣滯血瘀，均可導致鼻竅脈絡(luò)受阻，鼻竅窒塞。因此血脈通利與否，與鼻塞直接有關(guān)。

總之，臟腑的生理功能失調(diào)，陽氣虛衰，清氣升降失司，氣血失和，都易引起外邪、異氣侵襲鼻竅或滯留鼻竅，致使鼻竅不利，癥狀反復發(fā)作。

2 治法分述

朱師強調(diào)對變應性鼻炎的治療，應著重審癥求因，審因論治，整體調(diào)治，結(jié)合適宜外治，并告誡病者，把握飲食宜忌，值時避邪，才能達到事半功倍的效果。

2.1 調(diào)整臟腑：變應性鼻炎常為臟腑虛損、衛(wèi)表失固所致，以肺、脾、腎三臟為主。朱師認為鼻屬清陽之竅，喜清而惡濁，喜溫而惡寒，以通為用，結(jié)合局部鼻甲的腫脹程度，顏色的變化，鼻道清涕量的多少，全身癥狀，以及舌苔脈象而調(diào)整臟腑，辨證立法處方，靈活運用。

2.1.1 肺氣虛損，衛(wèi)表不固：由于肺氣虛損，衛(wèi)表不固，腠理疏松，致敏因素，犯及鼻竅，津液停聚，鼻竅壅塞，流清涕，遂致噴嚏頻頻，平素怕風畏寒，表現(xiàn)為鼻黏膜腫脹而色淡，苔薄白，脈細等。宜補肺固衛(wèi)或溫肺散寒，常用四君子湯溫中補氣，黃芪、防風益氣固表；茜草、炒丹皮利血氣，清鼻竅；廣藿香、辛夷、絲瓜絡(luò)、石菖蒲、白芷等升清陽，化濕濁，通利鼻竅；蟬衣、烏梅祛邪抗敏，全方共奏扶正驅(qū)邪之效。

2.1.2 脾氣虛弱，清陽不升：《東垣世效方》言：“陽氣宗氣者，皆胃中升發(fā)之氣也。脾胃生發(fā)之氣既弱，其營運之氣不能上升，邪害空竅，故不利而不聞香臭也。宜養(yǎng)胃氣，升陽氣，宗氣上升，鼻則通利矣?！敝鞄熣J為若脾氣虛弱，不能運化水濕，失其升清降濁功能，清氣不升，濁陰滯留鼻竅而發(fā)病。臨床表現(xiàn)為反復鼻塞、流清涕、量多如水，并多伴有頭昏，神倦怠惰，檢查可見兩鼻腔下甲腫脹、色淡，鼻道有清稀涕滯留，苔薄膩，脈濡。治宜健脾、益氣、升陽，通利鼻竅。方用參苓白術(shù)散、補中益氣湯或升陽益氣湯加減。藥用炒黨參、黃芪、炒白術(shù)、生薏苡仁用于補氣健脾，益氣滲濕；柴胡、葛根、升麻升舉清陽之氣；白芷、辛夷、廣藿香、石菖蒲宣通鼻竅；蟬衣祛風邪；絲瓜絡(luò)、茜草通脈絡(luò)，利血氣；佐以防風祛風固表，五味子味酸而收斂鼻涕。諸藥配伍，可健脾補虛，升陽降濁，止涕通竅。

2.1.3 腎臟虧損，陽氣不足：腎陰腎陽即人體的元陰元陽，是人體物質(zhì)和機能的基礎(chǔ)，也是抵抗病邪侵犯的根本?！端貑枴り庩枒蟠笳摗氛f：“年六十，陰痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實，涕泣俱出矣。”朱師考慮變應性鼻炎患者病變?nèi)站脫p及臟腑，久必及腎，尤其見于中老年患者，變應性鼻炎反復發(fā)作，日久不愈，患者鼻涕清稀，不能自收，鼻黏膜腫脹，色紫灰，或年老畏寒怕冷，腰膝酸軟，夜尿頻頻，苔薄質(zhì)淡，脈沉細。這些癥狀均表明腎陽虛。治療宜補腎溫陽，祛寒通竅。方用金匱腎氣丸合縮泉丸加減。藥用熟地、肉蓯蓉、仙靈脾、益智仁溫補腎陽，黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥益氣，益智仁、金櫻子、五味子補腎斂涕，桂枝、蟬衣、白芷、辛夷、絲瓜絡(luò)、石菖蒲通利鼻竅。

2.2 溫陽升清通竅：任何臟腑虛損，陽氣清氣盛衰，皆可影響鼻部的陽氣清氣敷布而致鼻病?！夺t(yī)學入門》說：“鼻乃清氣出入之道，清氣者，鼻中生發(fā)之氣也。”陽氣出上竅，陽不勝陰，則九竅不通，且陽氣根源于腎，滋生于脾胃，宣發(fā)于心肺，出之于上竅。若各種因素如外邪入侵、臟腑不足等，影響鼻內(nèi)陽氣敷布，皆能發(fā)生鼻病。治療用溫肺止流丹或溫衛(wèi)湯加味，藥用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓溫陽益氣；茜草、忍冬藤、廣藿香、蟬衣、辛夷、石菖蒲利血氣，祛邪而通竅；白芷、炙桂枝、升麻、葛根等升布清陽，共奏溫陽升清通竅之效。

2.3 調(diào)和氣血，活血通竅：朱師認為，若感染邪濁異氣，誘發(fā)變應性鼻炎反復發(fā)作，最終鼻竅窒塞，氣息不通，鼻黏膜腫脹甚而色淡或紫灰色，鼻涕清，噴嚏頻繁，不聞香臭，遇冷即發(fā)，舌苔薄質(zhì)有瘀點，脈細澀。此為鼻腔氣血失調(diào)，血脈不利，脈絡(luò)阻滯，故治宜調(diào)和氣血，活血通竅。方用四物湯或活血通竅湯加減。藥用黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、川芎、赤芍調(diào)和氣血；丹參、丹皮、茜草、紫草、地龍活血通竅；忍冬藤、絲瓜絡(luò)暢通脈絡(luò)；辛夷、石菖蒲、白芷專通鼻竅；細辛、桂枝溫通脈絡(luò)，利血脈運行。

2.4 局部外治：由于鼻黏膜對藥物的吸收力較強，故朱師在對整體進行內(nèi)治的基礎(chǔ)上，注重對局部進行外治，既達到整體治療效果，又可控制或減輕局部癥狀。中醫(yī)外治法中，以芳香辛散等藥物著以滴鼻法、嗅法、吹鼻法、塞鼻法等，取其芳香辛散，宣鼻開竅，更有體針、灸法、穴位貼敷，在臨床上有顯著療效。常用藥有白芷、辛夷、川芎、細辛、鵝不食草、青木香等藥研細末聞香吸鼻外治，升布清陽，宣通鼻竅。若鼻塞嚴重的病人，采取按摩迎香穴，或針藥結(jié)合，用針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)以達到最佳療效。

此外，還要注意飲食宜忌，避異氣寒熱。朱師常指導變應性鼻炎患者注意飲食宜忌，如對易引起過敏的海鮮魚蝦、辛辣、煙酒、牛奶、芒果等物，應提高警惕。平素常宜食米仁紅棗粥健脾抗敏，若易出汗宜食黑豆黑米紅棗粥健脾固表。囑咐患者平素避異氣寒熱，外出戴口罩，遇冷熱注意增減衣物等。

3 驗案舉例

沈某，男，72歲。2019年6月1日初診。患者訴反復鼻塞、鼻流清涕，有明顯季節(jié)性，春季較重，就診時面色蒼白，訴肢困乏力、怕風多汗，近來胃納差，便溏；舌淡、苔薄白，脈細弱；鼻檢見下鼻甲肥大，鼻腔黏膜色蒼白，鼻腔內(nèi)水性分泌物較多。診斷：變應性鼻炎，中醫(yī)診斷：鼻鼽病，辨證：肺脾兩虛，治法：健脾益肺，通利鼻竅。方用玉屏風散合四君子湯加味，藥用生黃芪、忍冬藤各15g，白芷、辛夷各9g，防風、生甘草、桑白皮、炒丹皮、茜草、藿香、炒黨參、紫草、茯苓各10g，絲瓜絡(luò)、石菖蒲各5g，五味子、蟬衣各6g，烏梅3g，生薏苡仁30g。共7劑。二診：鼻塞減輕，鼻涕減少，色清，鼻癢時有，胃偶有脹氣。檢查見鼻腔內(nèi)水性分泌物較前減少。原方加綠梅花5g疏肝理氣，續(xù)服7劑。三診：患者訴晨起鼻塞，打噴嚏，鼻涕不自主流下，夜尿頻多。朱師認為，患者年邁，且有腎虛之癥，減紫草、烏梅，加金櫻子15g，益智仁10g。續(xù)服14劑后，諸癥悉除。