徐曉擎 李蓮花

1 中醫(yī)關(guān)于腎性蛋白尿的認(rèn)識

腎性蛋白尿患者臨床表現(xiàn)各不相同，可依據(jù)其臨床癥狀從中醫(yī)角度歸類于“尿濁”“水腫”“腰痛”“虛勞”等，以虛癥居多，腎主先天之精，為先天之本，所以各醫(yī)家多從補(bǔ)腎角度論治。腎性蛋白尿顧名思義是隨尿液流出的蛋白質(zhì)異常增多，而蛋白質(zhì)是保證人體正常生長發(fā)育及維持各項身體機(jī)能的基礎(chǔ)物質(zhì)，在中醫(yī)經(jīng)典古籍中本無“蛋白質(zhì)”的定義，但將古籍描述與其相類比，可將蛋白質(zhì)歸屬于“精微”“精氣”范疇，其與三焦有著密不可分的聯(lián)系[1]?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”可見水谷精微在體內(nèi)生成運(yùn)化要經(jīng)過各個臟腑。而三焦在體內(nèi)如同溝渠，通過氣化作用，將津液、精微傳輸至全身各個臟腑，如《難經(jīng)》所云：“三焦，水谷之通道，氣之所始終也?！比箮椭染饣\(yùn)行，是聯(lián)系各個臟腑的通路，是氣血精液正常代謝的生理基礎(chǔ)[2]。三焦氣化正常,臟腑氣機(jī)調(diào)暢，水谷津液各尋其道，人體各代謝正常運(yùn)行，人體之氣則得以生生不息，正所謂“正氣存內(nèi),邪不可干”，由此病邪難以入侵，人體安康。若三焦氣化功能失職，精微生成乏源或失其通路，氣血津液難以生成并相互轉(zhuǎn)化，進(jìn)而影響臟腑功能，水谷精微不循常道而外泄于糟粕，則成蛋白尿。

2 腎病與溫病的關(guān)系

三焦辨證為清代溫病學(xué)家吳鞠通所倡導(dǎo)，是溫病理論的綱領(lǐng)之一，吳氏依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》對三焦部位的論述，將人體分為上、中、下三部分。在臨床中，三焦辨證成為辨證施治的重要綱領(lǐng)，腎病雖不屬于溫病范疇，但也與三焦辨證密切相關(guān)。

2.1 均具有熱象明顯的特點(diǎn)并可化燥傷陰溫病按熱病性質(zhì)是否兼濕分為溫?zé)崤c濕熱兩大類。溫?zé)犷悳夭嵯蟾@著，易化燥傷陰，而濕熱病雖初起傷陰癥狀并不明顯，但在發(fā)展過程中也可濕邪化燥，熱邪化火而轉(zhuǎn)化為純熱無濕的火熱之證，從而耗傷陰液，與溫?zé)嵝詼夭∈馔就瑲w。IgA腎病等多種腎病在發(fā)展過程中都會出現(xiàn)以熱象為主的癥狀，病情初起外感風(fēng)溫，溫?zé)嵝皻庥粲诜涡l(wèi)，內(nèi)迫氣分，繼而探入營分，內(nèi)竄血分，若進(jìn)一步發(fā)展，則邪氣深入血分，故IgA腎病臨床癥見血尿癥狀。初起證見發(fā)熱重，惡寒輕，舌邊尖紅，脈浮數(shù)等，邪熱入里后可伴心煩、小便黃赤短少，熱邪入里傷津耗氣，癥見周身乏力，少氣懶言，面浮白或白，頭暈心悸，口干舌燥，食少納呆，五心煩熱，舌邊尖紅，苔白，脈象沉滑或兼數(shù)。且腎病大多使用糖皮質(zhì)激素且用量大、用藥時間長，糖皮質(zhì)激素屬陽剛之劑，日久則耗傷氣陰出現(xiàn)陰虛陽熱證候。

2.2 均可有三焦傳變吳又可云:“中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也，始上焦，終下焦?！彪m臨床中并不完全照其發(fā)展，但其解釋了溫病不加以控制則有三焦傳變的可能。急性腎小球腎炎、IgA腎病等腎系疾病在發(fā)生發(fā)展過程中，都先由邪毒侵襲上焦，出現(xiàn)陽熱證候，而后傳入中焦脾胃導(dǎo)致升降失職，最終累及于腎。

3 分部論治

3.1 上焦宣肺上焦如霧，上焦主布散水谷精氣，如同霧露蒸騰，輕清彌漫，灌溉全身。肺主宣發(fā)肅降，肺主宣發(fā)，將津液和水谷精微宣發(fā)全身；肺氣肅降，下輸水液，經(jīng)腎和膀胱的氣化作用，形成尿液排出體外。暢精氣于皮毛百骸，復(fù)受邪氣侵襲，宣降不利，精微物質(zhì)直走膀胱形成蛋白尿。 “凡病溫者，始于上焦，在手太陰?！睆娜沟陌l(fā)病先后來看，疾病也是最先于上焦所發(fā)。

“溫邪上受，首先犯肺”此為葉天士指出許多溫病初起，病邪先犯于肺。正如西醫(yī)病種中的急性鏈球菌性腎小球腎炎及IgA腎病，多以上呼吸道感染為先發(fā)，外邪侵襲肺衛(wèi)，肺氣失宣，邪氣由表入里，肺熱亢盛，使邪熱壅肺，肺氣閉阻，宣降失常，精微不尋常道。同時“感冒”“發(fā)熱”等上呼吸道感染疾病也會加重蛋白尿的病程，影響蛋白尿的治療效果。治療上，遵循吳鞠通提出的“治上焦如羽，非輕不舉”，辨證施治，應(yīng)用質(zhì)輕，輕宣發(fā)散藥物，達(dá)到宣肺解表的治療效果。若患者發(fā)熱重，惡寒輕，痰黏黃稠，并伴苔黃，脈浮數(shù)，用辛涼解表藥物如金銀花、桑葉、菊花、薄荷、蒲公英等；若惡寒重，發(fā)熱輕，痰稀白，伴苔白，脈浮緊，用辛溫解表藥物如麻黃、桂枝。同時應(yīng)慎用補(bǔ)益藥，補(bǔ)品易滋膩斂邪，此時應(yīng)主發(fā)散表邪，引邪氣外出，截斷病程。

3.2 中焦升陽益胃中焦居人體之中心，調(diào)節(jié)氣機(jī)平衡，是氣機(jī)升降的樞紐。葉天士指出“脾宜升則健，胃宜降則和”，升者，升其清陽，上輸于肺，降者，降其濁陰，下歸于腎，通達(dá)大小腸及膀胱，從便溺而消。中焦如漚，主腐熟水谷，化生精微。若脾虛失升清，水谷精微不能輸注于全身，精微物質(zhì)直走膀胱形成蛋白尿，所謂“中氣不足，溲便為之變”。也可因降濁失職，濁氣不降，留之于臟腑，濕濁瘀毒內(nèi)生，形成蛋白尿。治療上，要充分考慮中焦為氣機(jī)樞紐這一特性，不可過膩過剛，過通過補(bǔ)，要不偏不倚，中正平和，恢復(fù)氣機(jī)升降平衡。國醫(yī)大師張琪善用升陽益胃湯加減治療脾虛下陷型腎性蛋白尿，證見怠惰嗜臥，四肢不收，口苦口干，飲食無味，大便不調(diào)，小便頻數(shù)等。藥物組成：黃芪30 g，黨參20 g，白術(shù)20 g，黃連5 g，生半夏15 g，陳皮15 g，茯苓20 g，澤瀉15 g，防風(fēng)10 g，羌活15 g，獨(dú)活15 g，白芍15 g，生姜5 g，紅棗5 g，甘草5 g。國醫(yī)大師張琪教授認(rèn)為，調(diào)理脾胃，除健脾胃外，還應(yīng)注重升清降濁，“脾宜升則健，胃宜降則和”，此方之特點(diǎn)也正為益脾胃升清降濁，以此便溏減少，食納尚佳，消化吸收精微功能正常，從而達(dá)到減少蛋白尿的效果。若為便秘，矢氣不通者，可加用大黃，降中焦?jié)駸釢岫綶3]。中焦氣機(jī)不暢，易導(dǎo)致水液代謝失調(diào)，濕阻中焦，濕濁彌漫中焦則更加重氣滯，以此往復(fù)病程纏綿。治療上健脾利濕，方選平胃散或參苓白術(shù)散加味[4]。

3.3 下焦補(bǔ)虛固本下焦如瀆，形容下焦主排泄水液及糟粕，如同溝渠水道。其功能主要涉及腎與膀胱的氣化從而排尿、排精。腎為先天之本，寓真陽而涵真陰，故腎虛封藏失職，致使腎不藏精，從而精氣下泄，故腎性蛋白尿各證型臨證中均多少伴有腎氣虧虛表現(xiàn)。若腎氣不足，下焦排泄功能失職，濕熱、痰濁、瘀血等“內(nèi)毒”互結(jié)，阻滯氣血，三焦樞機(jī)不利，氣機(jī)不暢，進(jìn)一步加重陰陽兩虛，而致虛實夾雜。而脾與腎是先后天相互滋助的關(guān)系，脾腎二臟功能相輔相成?！澳I如薪火，脾如鼎釜”“脾陽根于腎陽”，脾之健運(yùn)，須借腎陽之溫煦，而腎中精氣亦賴于脾所運(yùn)化的水谷精微的充養(yǎng)[5]。清代醫(yī)家沈金鰲亦在《雜病源流犀燭》中提出脾腎宜雙補(bǔ)，“脾腎宜兼補(bǔ)……腎虛宜補(bǔ)，更當(dāng)扶脾，既欲壯脾不忘養(yǎng)腎可耳”。患者癥見腰酸痛，四肢不溫，氣短懶言，倦怠乏力，面色萎黃或白，夜尿頻多，尿清長，小腹冷痛,腹瀉不止,或遺精滑泄，舌體胖，舌質(zhì)淡苔白，脈弱或沉。辨證屬脾腎兩虛。選方參芪地黃湯加減。方藥組成：黨參20 g，黃芪30 g，白術(shù)20 g，山藥20 g，何首烏15 g，淫羊藿15 g，仙茅15 g，菟絲子20 g，枸杞子20 g，山萸肉20 g，熟地黃20 g，五味子15 g。方中黨參、黃芪、白術(shù)、山藥健脾益氣，何首烏、淫羊藿、仙茅、菟絲子溫腎陽但不燥烈，枸杞子、山萸肉、熟地、五味子滋養(yǎng)腎陰，并與參術(shù)合用既有助脾之運(yùn)化功能，且與溫補(bǔ)腎陽藥物相伍，使陰陽互生互長以助腎氣，使腎之功能恢復(fù)，并有助化源益氣補(bǔ)血[6]。并辨證加用活血、理氣、化痰之品，從而補(bǔ)虛固本，除瘀化痰，調(diào)和氣機(jī)，疏利三焦。若癥狀偏陽虛，方選金匱腎氣丸或真武湯加味；偏于陰虛，方選知柏地黃丸加味。

4 典型驗例

張某，女，43歲。2013年12月17日初診。主訴：蛋白尿1年?，F(xiàn)病史：2012年發(fā)現(xiàn)蛋白尿，同時發(fā)現(xiàn)患2型糖尿病。 服用珍菊降糖膠囊，血糖基本控制在正常范圍，但蛋白尿持續(xù)2+～3+?，F(xiàn)腰痛，納少便溏，消瘦，無浮腫，時有頭暈，舌質(zhì)紅，苔白，脈沉。血壓正常。尿常規(guī)：尿蛋白3+ 、紅細(xì)胞6個/HP 、尿隱血1+，空腹血糖5.5 mmol/L，腎功正常。既往史：十二指腸潰瘍病史，尿頻、尿有余瀝7～8年。西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎；中醫(yī)診斷：腰痛，脾失統(tǒng)攝，腎失封藏者，固攝失司，精微外泄。治法：脾腎雙補(bǔ)。方藥：參芪地黃湯加減。熟地黃20 g，山萸肉20 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，澤瀉15 g，黃芪30 g，太子參20 g，枸杞子20 g，玉竹20 g，菟絲子20 g，金櫻子15 g，芡實15 g，女貞子20 g，五味子15 g，桃仁15 g，赤芍15 g，丹參20 g，紅花15 g，益母草30 g。水煎取汁200 ml，分早晚2次溫服。上方服用半月后，便溏明顯好轉(zhuǎn)，腰痛較前緩解，復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白2+、 紅細(xì)胞0～2個/HP。此后守方隨證加減治療4個月后，患者無明顯不適，尿常規(guī)示：尿蛋白+、白細(xì)胞0～1個/HP、紅細(xì)胞-。

按：本案蛋白尿日久不愈，辨證屬脾腎兩虛。脾失統(tǒng)攝，腎失封藏者，固攝失司，故精微外泄而成蛋白尿。腰為腎之腑，腎氣虧虛則腰痛，脾失健運(yùn)，水谷不化則納少便溏。治宜脾腎雙補(bǔ)，予參芪地黃湯合水陸二仙丹，增入補(bǔ)腎活血之劑。方中熟地黃、山萸肉、玉竹、女貞子補(bǔ)腎陰且攝精氣；黃芪、黨參補(bǔ)脾益氣；山藥、茯苓、澤瀉健脾滲濕；牡丹皮活血且清虛熱；菟絲子以填腎精；芡實、金櫻子，二藥合而為水陸二仙丹，與五味子合用可固腎澀精。慢性腎小球腎炎多兼血瘀，故又加入桃仁、赤芍、丹參、紅花、益母草活血祛瘀。諸藥合用，共奏健脾補(bǔ)腎、益氣固攝、活血祛瘀之功。并隨癥情變化增減藥味，終使病情獲得緩解。

5 小結(jié)

腎性蛋白尿西醫(yī)治療上多以糖皮質(zhì)激素，細(xì)胞毒類藥物，抗凝、抗血小板，配合降壓藥等。雖確能暫時緩解癥狀，但西醫(yī)用藥有其局限性，糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒類藥物有不良作用大，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高的缺點(diǎn)。近年來腎性蛋白尿的臨床觀察中，中醫(yī)藥確有其獨(dú)特優(yōu)勢，通過辨證論治腎性蛋白尿。腎為水臟，三焦為水液通路，《醫(yī)學(xué)入門》也提出“腎與三焦相通”“腎病宜調(diào)和三焦”，故治療腎性蛋白尿應(yīng)結(jié)合患者臨床癥狀，以三焦為基準(zhǔn)，明確病位，辨證論治，使精微物質(zhì)得以循常道，減少蛋白尿。同時給予調(diào)護(hù)起居，注意飲食，預(yù)防外感等綜合治療。