★ 米揚 徐春英（中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院耳鼻喉科 北京 100091）

目前中醫(yī)鼻鼽的治療以氣虛和火郁為主要病機，由于受教材影響，氣虛為臨床主流思維，而火郁證候的診療臨床中雖然有所應用，但教學中對其具體診斷及鑒別診斷的描述不甚清晰，具體癥狀也是參考內(nèi)科體例及診斷學體例，缺乏中醫(yī)耳鼻喉科的特色，與臨床實際情況有所脫節(jié)，近年來在中醫(yī)各類文獻中散在出現(xiàn)關(guān)于鼻鼽實證的論述，本文將之整合并參以個人臨床經(jīng)驗，做一個初步的匯總。

之所以將題目定義為實證而非通常意義上的熱證，是因為所謂的熱證多為熱氣有余，而火郁是以陽氣運行不利，抑而化火為主要表現(xiàn)。因此，火郁證可以表現(xiàn)出一定的虛寒假象。臨床上這類患者因鼻部及全身的易感狀態(tài)常常被診斷為肺脾氣虛證，但在其兼證中幾乎難以找到脾虛或是肺脾氣虛的依據(jù)（例如氣短及容易勞倦等），使用健脾益氣的方劑也難以形成速效，而行之有效的民間驗方脫敏湯實際上就是以開郁的方式治療鼻鼽。那么鼻鼽實證的病因病機過程是怎樣的呢？為何在癥狀上容易與虛證相混淆呢？

1 實證鼻鼽的病因病機

總病機為火郁，病因有二，一是因情志所傷、起居失常所致氣血運行紊亂導致的氣郁；一是因痰飲水濕、瘀血等阻礙氣機所致郁證，原本痰瘀水飲為病理產(chǎn)物，但在此又成為病因。無論何因所致郁證，皆是氣機運行不利導致衛(wèi)氣失司，故而形成類似虛寒證候的易感表現(xiàn)；氣郁化火，火氣上犯清竅，則可出現(xiàn)鼻癢目癢，甚至耳癢咽癢的表現(xiàn)；津液運行受阻，則易生涕唾眼淚等。實證和虛證相似，二者均為慢性病程。

2 鼻鼽虛實證候中的相似癥狀及鑒別

統(tǒng)編教材中將不同類型的鼻鼽主癥概括為鼻塞、鼻癢、噴嚏和流清涕，不同患者癥狀的輕重程度有所區(qū)別，不同體質(zhì)及外因所形成的癥狀表現(xiàn)一定有所差異，但難以根據(jù)癥狀的輕重程度來直接判斷證候的虛實，證候的鑒別依然要依靠兼證才可作出判斷。

很多同道容易將健脾益氣作為鼻鼽病的主要治療原則，臨床上肺脾氣虛的患者確實很常見，但很多實證的證候表現(xiàn)與虛證表現(xiàn)相近似，容易誤診，可根據(jù)癥狀具體特征及兼證進行鑒別診斷，整理如下：

2.1 惡風寒 很多患者就診時主訴平素怕冷，一旦受涼就會出現(xiàn)鼻部癥狀，但仔細詢問就會發(fā)現(xiàn)并非全身惡風寒，而是鼻腔局部對于環(huán)境變化敏感，部分患者甚至有全身怕熱的表現(xiàn)，其機理上屬于“火郁”表現(xiàn)，如痰火證或是瘀熱證；也可因氣郁較重影響全身氣血流通導致衛(wèi)氣失司、防御不利而引起全身惡風寒。與肺脾氣虛患者不同的是，實證患者的其它兼證證候表現(xiàn)與虛證并不符和（具體差異見下文）。

2.2 納差或不欲飲食 常被用來描述脾虛證候，但較為相近者還有太陰濕盛證、痰火證及少陽經(jīng)病變。脾虛證與濕盛證很容易混淆，二者均有疲倦、納差、腹?jié)M、大便不成形等表現(xiàn)，但濕盛患者氣血尚充沛，一般活動汗出后較為舒適，而安逸時反覺全身酸懶；而脾虛患者經(jīng)運動汗出后部分患者略有舒適，但隨后非常疲倦（包括身體上的和精神上的），難以恢復。痰阻患者雖有不欲飲食、不知饑的表現(xiàn)，但進食后反而有了胃口；而脾虛患者進食后容易出現(xiàn)腹?jié)M，食欲仍欠佳。少陽經(jīng)小柴胡湯證里也有“嘿嘿不欲飲食”的條文，但飲食狀態(tài)時好時壞，與脾虛長期納食欠佳有所不同。

2.3 腹?jié)M 太陰濕盛證及痰火證（痰火較重者可引起腹?jié)M，輕者如溫膽湯證不會影響飲食）可引起腹?jié)M，少數(shù)中焦瘀血的患者也會表現(xiàn)出腹脹滿的癥狀。濕氣盛的鑒別上面提到過，痰火證患者也會有納差及食后腹?jié)M的表現(xiàn)，但對生冷食物不忌，甚至喜食生冷。瘀血的飽腹感與飲食無關(guān)，即使不吃東西往往也會出現(xiàn)飽腹癥狀，同時中焦瘀血尚有噪雜感，即饑飽均不適。

2.4 大便稀或不成形 氣郁、痰濕、瘀血均可導致腹瀉及大便不成形，除氣郁外，其他鑒別可見上文，氣郁證患者大便常溏結(jié)不調(diào)，有時便稀，有時又可出現(xiàn)便秘。

2.5 乏力疲倦感 勞力勞神后出現(xiàn)疲倦屬于虛證，但臨床上很多患者的表現(xiàn)是安逸時自覺全身沉重，活動汗出后反覺一身輕松，這實際也是郁證的表現(xiàn)，主要機理是人體的衛(wèi)氣受到阻礙后不得舒展，因此會表現(xiàn)為疲倦的假象，氣郁、濕郁、痰阻、瘀血等均可出現(xiàn)此癥狀。

3 常見證候類型

這里提出的證候是模仿統(tǒng)編教材中的證候類型而設(shè)立的，筆者并不是很贊成這種分類方式，主要是難以明確疾病過程中的變化，且部分患者在病機上有所錯雜，難以歸類，只能根據(jù)發(fā)病時的具體情況來分析最為關(guān)鍵的問題。本文所作的證候類型，僅僅是將臨床中常見的表現(xiàn)進行簡單歸納，難以整理其轉(zhuǎn)歸和系統(tǒng)的治療方案。

3.1 氣郁證 氣郁證主要以肝氣郁滯為主，新版教材中增加的肺經(jīng)郁熱證其實較為少見。肝氣郁滯證通常伴有目癢、耳癢，納食好壞相兼，有乏力感，部分患者嗜臥、口苦、眼部熱脹、大便溏結(jié)不調(diào)。氣郁證患者鼻癢噴嚏癥狀遇風寒時加重，晨起時癥狀較為明顯，鼻咽部有明顯的不適感。譚晉等［1］認為此類證候可使用柴胡疏肝散加減治療。

3.2 濕熱郁結(jié)證 這里的濕熱郁結(jié)可以由肝氣不舒引發(fā)，也可因濕熱過重進而引起氣郁。根據(jù)濕與熱的比重不同，可劃分為濕偏重者和熱偏重者。一般濕重者，治在太陰，因濕為陰邪，易阻滯陽氣，以利濕開閉為主；熱重者，濕氣對于陽氣的阻遏不重，若形成火郁狀態(tài)，則常伴有肝氣郁的參與。如彭暾［2］曾應用龍膽瀉肝湯治療過敏性鼻炎。

3.3 痰阻證 痰阻證是除營衛(wèi)不和證（桂枝湯證）外較為常見的證候類型，多見于兒童，且常有傷食經(jīng)歷。鼻涕除了發(fā)作時是清涕外，在緩解期可見大量濁涕，曾有同道總結(jié)黃煌醫(yī)生的用藥經(jīng)驗，提到其善用溫膽湯治療過敏性鼻炎。吳艷明［3］采用化痰方藥治療小兒過敏性鼻炎。筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，堅果類過敏多與此證候類型的發(fā)作有關(guān)。

3.4 瘀血證 此類證候較為少見，臨床中很多經(jīng)過常規(guī)治療后效果欠佳的患者考慮有瘀血證的可能。查閱諸多文獻后發(fā)現(xiàn)，活血化瘀只是過敏性鼻炎治療中的輔助方法，如在益氣通竅處方中加入丹參，或使用桂枝湯類方等［4］，仍未擺脫益氣固表的思維。但筆者在臨床實踐中，對少數(shù)使用抗組胺類藥物耐藥、久治不愈的患者給予膈下逐瘀湯或是血府逐瘀湯治療后獲得顯著療效。對于瘀血證候的診斷相對較為困難，因其癥狀容易與其他證候混淆，難以鑒別，需要醫(yī)生有豐富的臨床診療經(jīng)驗。

由此可見，臨床中很多患者表現(xiàn)出類似于虛寒證候的鼻鼽并非盡屬虛寒，而是部分屬于真實假虛，部分屬于因?qū)嵵绿?。那么為什么臨床報道中廣泛的按照益氣固表的方法治療鼻鼽也會有效呢？筆者認為原因有以下幾點：一、參考各家治療經(jīng)驗，其處方中除了益氣藥物外，也有大量的清熱、化痰、通絡(luò)、疏風、利濕/利水等藥物，單純使用補中益氣湯或金匱腎氣丸的少見，但由于方中含有益氣藥物，就將之定義為益氣方，這樣無形中擴大了虛證證候的比重。二、患者在發(fā)病后某一時期因身體狀態(tài)的變化也會出現(xiàn)虛實錯雜的情況，如發(fā)病之初證候表現(xiàn)為實證，但由于治療不及時，或由于口服抗組胺藥物的耐藥使病程遷延，使之與久咳耗氣的機理相似，長期的鼻癢噴嚏也可以導致氣虛，因此，此類患者臨床治療的重心雖有所不同，但都符合鼻鼽病的病因病機，故而均可以獲效。三、從很多報道來看，部分患者治療周期過長，這樣就難以明確是辨證施治的療效，還是因患者生活環(huán)境的改變而形成的自愈（例如花粉癥）。

因此，筆者認為除了原有的鼻鼽診療理念需要繼承，對于客觀上符合臨床實效的不同內(nèi)容也要給予認可及理論整合。這樣既可以豐富臨床手段，還可以對疾病的本質(zhì)進行重新審視。中醫(yī)傳統(tǒng)診療能夠生存發(fā)展，有效是底線；在有效的基礎(chǔ)上，要盡可能縮短病程；在縮短病程的基礎(chǔ)上，則要盡可能使用簡潔明了的處方。這樣才能夠理法方藥一致，便于經(jīng)驗傳承。