★ 陳家偉 周文 蘭智慧 謝強（.江西中醫(yī)藥大學(xué)科技學(xué)院 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

謝強教授，國家級名中醫(yī)，享受國務(wù)院特殊津貼專家，全國第三、四、五、六批老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作導(dǎo)師，國家中醫(yī)藥管理局“全國名老中醫(yī)謝強傳承工作室”專家，旴江醫(yī)學(xué)流派傳人［1］。筆者有幸跟診于謝老師多年，妙手醫(yī)案不勝枚舉，感獲良多。謝老師傳承旴江醫(yī)派經(jīng)驗，平素善于針?biāo)幝?lián)合治病，尤在診治小兒疾病時，除內(nèi)服湯藥外還提倡“幼則淺，稚則留”的用針原則，即小兒因其肌腠空疏、臟腑嬌嫩，多呈稚嫩易損狀態(tài)，故宜選用淺刺留針的方法，在不傷害機體、減少疼痛的前提下，通過增加針刺持續(xù)時間提高療效?？梢娭x老師在針具的選用上獨有建樹。茲將謝老師采用撳針培土法輔助治療兒童哮喘臨床思路總結(jié)如下。

1 病因病機

兒童哮喘是小兒時期一種常見肺系疾病，具有反復(fù)性、易發(fā)性、季節(jié)性的特點。臨床醫(yī)家多主張此病以肺脾腎不足，痰飲留伏為內(nèi)因，六淫、情志、飲食等為外因，外因誘發(fā)內(nèi)因所致?。?］。然謝教授認(rèn)為，此病主要是脾常不足，氣機不暢，凝液為痰為內(nèi)因。因脾（胃）屬中央土，為水谷生化之源，升降之樞紐，起到調(diào)節(jié)其它四臟的作用。如《素問·玉機真臟論》所云：“脾為孤臟，中央土以灌四傍?！比羝⑽柑撊?，水谷化生無源，后天失養(yǎng)則致宗氣不充，精氣不實，引發(fā)肺氣虛弱，腎氣虛衰，肺虛而水津失布，腎虛而不能蒸化水液，脾（胃）虛而運化失司，升降失序，故上泛為痰，聚液成飲，痰濁內(nèi)生，伏于肺中，為之宿根。又因偶遇外因所襲，觸動伏痰，肺不宣降，腎不納氣，氣機阻滯，發(fā)為哮喘。故臨床上患有哮喘的大部分兒童可見食欲較差，挑食，甚者面黃肌瘦的特點。

2 治法依據(jù)

2.1 兒童生理特點

2.1.1 稚陰稚陽，易于傳變 謝老師認(rèn)為，小兒生理特性為“稚陰稚陽”，因此一有不慎，則易感邪、易傳變、病發(fā)迅猛。“稚陰”，指小兒臟腑精血未充，四肢百骸嬌嫩，起病易出現(xiàn)邪盛傷正，正氣耗損的虛證?！爸申枴保瑒t指小兒氣神怯弱，營衛(wèi)無根，易于感觸邪氣，發(fā)之為病［3］。正與《溫病條辨·解兒難·兒科總論》中記載：“臟腑薄，籓籬疏，易于傳變；肌膚嫩，神氣怯，易于感觸”相吻合。也正因為其“稚陰稚陽”的生理特點，而導(dǎo)致小兒感病后邪盛正衰，傳變迅速，出現(xiàn)易傷他臟，易傳或直中他經(jīng)的復(fù)雜病理情況。因此在斟酌治療方案時需考慮用藥勿峻，選針勿猛，做到扶正祛邪而不傷陰陽，振奮經(jīng)氣而不傷筋肉。

2.1.2 臟氣清靈，隨撥隨應(yīng) 謝老師認(rèn)為，小兒雖具有“稚陰稚陽”的生理特性，但在其生長過程中仍是處于蓬勃向上的階段，并隨著年齡不斷增長其各項生理機能會逐步完善，如春草、晨日般生機盎然，蒸蒸日上。故較成人而言發(fā)病后雖傳變迅速，易于加重，但若診治得當(dāng)，可借其蓬勃活力扶正祛邪，更易趨于康復(fù)。在治療應(yīng)答上，兒童的機體也非常敏感，能快速做出相關(guān)反饋，助其調(diào)衡。因此，針對小兒疾病，不必過于依賴于外界醫(yī)療手段的干預(yù)，應(yīng)著重調(diào)動并激發(fā)自身元陽，借力打力，達到最佳治療效果。

2.2 兒童哮喘特點

2.2.1 水谷不化，宿根難除 謝老師認(rèn)為，雖然肺臟為哮喘的直接相關(guān)臟腑，但小兒脾胃虛弱才是造成兒童哮喘易反復(fù)發(fā)作、宿根難處的根本原因。脾具有喜燥惡濕的特點，且為一身氣機之樞紐，故在津液輸布方面起著承上啟下的作用；若脾胃虛衰，運化水飲機能障礙，氣機升降停滯，則痰飲內(nèi)生，停滯于肺臟，導(dǎo)致其宣發(fā)肅降功能失常，又因肺朝百脈，聯(lián)絡(luò)內(nèi)外，故外邪的侵入和五臟六腑的病變信息都易影響于肺臟，故毎遇它因引誘伏痰，繼而發(fā)病，難以根除。由此，謝老師在選方取穴上提倡以培土固元恢復(fù)脾胃機能為前提，起到培土生金的功效，再佐以化痰之法，達到緩則治本的目的。

2.2.2 正氣虛損，邪必所湊 謝老師認(rèn)為，小兒哮喘另一個致病特點，為易于感觸外邪，受則易發(fā)。一則是因為人體之衛(wèi)氣來源于水谷，負(fù)有抵御外邪，溫養(yǎng)全身的使命，脾胃運化水谷失司，如釜底抽薪，衛(wèi)氣無源充實，則衛(wèi)外無力，邪易所湊。如《醫(yī)旨緒余》曰：“衛(wèi)氣者，為言護衛(wèi)周身……不使外邪侵犯也。”

二則是兒童本有“稚陰稚陽”的生理特性，又因脾胃虛弱，功能受損，無疑雪上加霜，使之無法正常運化水谷精微，充養(yǎng)全身臟腑百竅，導(dǎo)致他臟俱虛，正氣不足的病理現(xiàn)象，故較常人感邪易于發(fā)病。對此，謝老師提倡治療兒童哮喘緩解期時，必以補土扶正為側(cè)重點，脾復(fù)則生化有源，正勝則百邪易祛。

3 治療方法

3.1 撳針的選用 撳針，是屬于皮下埋針類中的一種傳統(tǒng)中醫(yī)特色治療方式，起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)近代醫(yī)家創(chuàng)新改良，具有創(chuàng)傷性小，疼痛感弱，刺激強度可控，持續(xù)時間長等特點，其廣泛運用于治療過敏性鼻炎、哮喘、月經(jīng)不調(diào)、失眠、抑郁等疾?。?］。而本文中對于小兒哮喘疾病治療的選用依據(jù)為：謝老師根據(jù)小兒的生理稚弱特點及緩則治本的原則，在針刺的方法上主張“幼則淺，虛則留”的施治觀點。

因為在臨床治療過程中，第一，小兒生性好動，不易配合傳統(tǒng)針刺治療；且兒童肌肉臟腑不充，易在患者掙扎之中傷及組織器官［5］。第二，謝老師認(rèn)為，兒童哮喘在緩解期需通過淺刺留針法，以延長持續(xù)刺激時間來達到補脾益氣的功效。第三，謝老師根據(jù)《靈樞》中“審察衛(wèi)氣，為百病母，調(diào)其虛實，虛實乃至”的記載，認(rèn)為撳針可通過刺激人體淺表部分，調(diào)節(jié)衛(wèi)氣，激發(fā)機體衛(wèi)外能力，達到扶正祛邪的目的。所以，謝老師較青睞于選用撳針輔助治療小兒此類疾病。

3.2 操作方法及原則

3.2.1 長短不同，輕刺重壓 應(yīng)用淺刺埋針輔助治療小兒哮喘緩解期，謝老師認(rèn)為，可以適當(dāng)利用撳針的長短不同來增大所需穴位的刺激強度，達到加強調(diào)理臟腑、扶正祛邪的功效。如早在《內(nèi)經(jīng)》中就已十分重視刺激量與針刺效果的關(guān)系，認(rèn)為適宜的有效刺激量是針刺產(chǎn)生效果的基礎(chǔ)，并且刺激量的強度與補瀉目的密切相關(guān)。

在利用針身長短的同時，也不能忽視針刺力度的重要性。謝老師提倡針對小兒虛證可以采用輕刺重壓的手法將撳針埋入患者皮下，輕刺可養(yǎng)其脈，重壓則可激發(fā)經(jīng)氣并使邪氣不得隨入。如《靈樞·終始》中所言：“一方虛，淺刺之，以養(yǎng)其脈，疾按其痏，無使邪氣得入?！?/p>

3.2.2 循經(jīng)顧脾，得氣則止 謝老師認(rèn)為，脾氣虛為小兒哮喘之本，針刺原則上應(yīng)側(cè)重于補脾，通過恢復(fù)脾胃功能以調(diào)控其他臟腑。因此在行針的過程中，對于可激發(fā)脾胃經(jīng)氣的腧穴，可采用長針循經(jīng)刺法來著重加強健脾化濁、培土扶正的功效。

長針循經(jīng)刺，可助鼓舞人體正氣和使機能低下的臟腑恢復(fù)旺盛。如《靈樞·九針十二原》指出：“逆（迎）而奪之，惡得無虛？追（隨）而濟之，惡得無實，迎之隨之，以意和之，針道畢矣?！比恢x老師平素諄諄教誨勿不敢忘，在針刺治療時定不可顧此失彼，不能一味以求補瀉，必須做到得氣則止的原則，尤以小兒為重，不可過度施治。在《靈樞·九針十二原》中明確指出：“刺之要，氣至而有效?！币虼水?dāng)治療小兒哮喘時，應(yīng)隨時詢問兒童自身感覺和觀察針刺部位皮膚變化。

3.2.3 具體操作 操作上可選用一次性撳針，規(guī)格為0.25 mm×2.0 mm 的撳針和0.25 mm×1.3 mm 的撳針。在行針前，需對埋針部位嚴(yán)格消毒，并讓患者調(diào)整好體位。針身較長者循經(jīng)刺雙側(cè)脾俞穴，雙腿足三里穴；針身較短者，選用具有降氣平喘功效的肺俞、心俞、膏肓以及腎俞等腧穴，進行直刺埋針。12 個穴位，均以輕刺重壓手法埋針，得氣則止，留針時間約3 天。囑其家屬每隔6 h 輕壓埋針處10 次，以增強療效，若發(fā)現(xiàn)異常可立即拔除。

3.2.4 禁忌注意 因本病多為脾常不足，氣機不暢為主，故治療方法多以補為首，所以患者平素飲食或用藥上勿食涼瀉、油膩之品，以防氣瀉氣滯，影響治療效果；留針期間，因小兒生性好動，陽盛易汗，故家長需注意保證其施針部位局部干爽，勿引起針部炎癥或其他病癥，惡化病情；起針后，觀察局部反應(yīng)，若有局部紅腫，囑其家長留院觀察1 h，局部紅腫消除后即可離開，并叮囑其注意保暖，以防風(fēng)寒之邪入內(nèi)，原病未愈，又繼發(fā)它病。

4 結(jié)語

謝強教授在治療兒童緩解期哮喘疾病時，及時正確審慎，隨證先證而治，主張緩解期以健補脾胃、促進水谷運化為主，并將“培土扶正”治則貫徹始終，并擅于借助撳針獨有特點，靈活運用各種刺法與重點取穴，盡可能達到預(yù)期治療效果的最大值。此法不僅改善了中醫(yī)針刺治療小兒疾病的弊端，并且降低痛感時結(jié)合傳統(tǒng)針刺補瀉的手法保證了治療的有效刺激量，還利用留針培土的優(yōu)勢解決了兒科疾病因陰陽稚弱而易感外邪，傳變迅速的難點?？梢?，謝強教授在小兒疾病的治療手段選擇和運用上，可謂鞭辟入里，其對拓展小兒中醫(yī)外治法具有一定的意義，值得臨床推廣。