★ 程娜 張敬文（江西中醫(yī)藥大學 南昌 330004）

咳嗽是呼吸科常見病,就中醫(yī)學歷代醫(yī)籍和醫(yī)家的相關論述進行整理考源發(fā)現,早在春秋戰(zhàn)國時期中國古代醫(yī)家對咳嗽就已經有了比較全面的認識［1］。咳嗽是以咳嗽、咯痰為主要臨床表現的疾病,是因肺失宣降,肺氣上逆而引起的以發(fā)出咳聲、或吐出痰液為主要癥狀的一種肺系病癥。咳嗽可作為肺系疾病的常見伴發(fā)癥狀，同時咳嗽也可以單獨作為一類疾患。咳嗽作為一類內科常見疾病，其病因病機卻可能很復雜，嚴重者會影響患者日常生活，危害患者的身心健康。

《醫(yī)門法律》是喻嘉言的代表作之一，是一本綜合性的醫(yī)學全書，該著作對內傷雜病多有新的見解，在臨床治療的基礎上，結合對前人的思想觀點的研究，將各種病證進行分類闡述，提出了各類疾病的治療法則，分析臨床用藥規(guī)律，闡明臨床治療注意事項以及治療禁忌。喻嘉言在治療咳嗽方面有不少新的思想和理論，本文將對其進行淺析。

1 咳嗽的提出及發(fā)展歷史

“咳嗽”一詞作為病名最早的記載見于《黃帝內經》,其中《素問·生氣通天論》曰“秋傷于濕,上逆而咳”,而在《素問》中已有關于咳嗽的專篇《咳論》的記載?！饵S帝內經》對咳嗽證型癥狀有十分詳細的描述，為咳嗽的辨證論治奠定了理論基礎。于此同時，喻嘉言在《咳嗽論》里面提到：“咳嗽一證，求之《內經》，博而寡要”，在“咳嗽分論”里又說“昌著《咳嗽論》，比類《內經》”。由此可知，喻嘉言對咳嗽病最早的認識也是來源于《黃帝內經》。

后世醫(yī)家對咳嗽的治療均有不同的觀點,明代醫(yī)家張景岳在其著作《景岳全書》中對咳嗽的病因進行了分類以及詳細記載了咳嗽的病理過程。漢代張仲景在《金匱要略》中有兩篇以“咳嗽”為病名的篇章，文中對咳嗽的病因病機也提出了新的看法。喻嘉言也在《咳嗽門》中寫道：“取《金匱》嚼蠟，終日不輟，始得恍然有會，始知《金匱》以咳嗽敘于痰飲之下，有深意焉。”［1］喻嘉言《醫(yī)門法律》對咳嗽病的論述的主要思想來源于《黃帝內經》和《金匱要略》。

2 咳嗽的病因病機

2.1 五臟六腑皆令人咳，但重在肺 在探求咳嗽的病因病機上，喻氏十分注重比類方法的運用，他指出“管可窺天，蠡可測海，《內經》千年脫略之文，一知比類，直可合符一堂”［1］312?！秲冉洝分刑岢鑫迮K六腑都會導致咳嗽不僅僅只是肺的觀點。強調咳嗽病因不全在肺，外邪侵襲五臟六腑皆能引起肺的病變而引發(fā)咳嗽。然觀《內經》中后文又提出，肺主皮毛，是肌膚腠理開合之通路，外邪通過皮毛進入機體，從而引起肺的病變。飲食寒冷，寒邪從口入胃中，然后沿著胃脈向上循行至肺，導致肺寒之證，此為內外合邪，最終會導致咳嗽的發(fā)生。肺為嬌臟，易受邪襲，風、寒、暑、濕、燥、火等外邪均易入里而傷肺氣，引發(fā)咳嗽。因此可得知，五臟六腑雖皆令人咳，但病因重在肺。

2.2 內外合邪 今論咳嗽，多分為外感內傷兩大類病因。這個觀點在張景岳的《景岳全書》里首次被提出，同時張景岳在其著作中闡述了外感咳嗽和內傷咳嗽的病理變化過程。在《咳嗽續(xù)論》中，喻嘉言通過對《金匱》的研讀，得出凡咳嗽病一定是由痰飲引發(fā)而致。在五飲之中，唯有膈上之支飲為咳嗽的根本病因。病人由于受寒飲冷，飲邪留伏日久不愈，此時又外感它邪，必引起咳嗽，且如果不先去其支飲，咳嗽便無法根治。故可知久病久咳，反復發(fā)作，必因之痰飲?！犊人哉摗分刑岬酵饨缌鶜庵鞑。L、火、熱、濕、燥、寒，都能侵犯肺臟，從而引發(fā)咳嗽。喻嘉言由形寒飲冷“內外合邪”致病一例，比類及其他外邪皆可入里傷肺，與內邪合而致病，導致咳嗽。如夏日暑濕之邪，從外入里，與體內素醞熱邪相結合，從而加重咳嗽。因此，雖咳嗽病因為內外合邪，實則內因為重。

3 咳嗽的治療

3.1 從秋燥論咳 喻嘉言在咳嗽門的十六條法的第一條便提出《內經》所載“秋傷于濕，冬生咳嗽”為脫文，訛傳千古。他認為“秋傷于濕”是后世之人誤傳。在接下來的文字中，他提出了一個新的觀點：秋傷于燥，冬生咳嗽。在《內經》病機十九條中，唯燥邪不被提及，喻嘉言認為，秋天之所以多發(fā)咳嗽病，最主要的因素是燥邪。燥邪又分內燥和外燥，而咳嗽主要是由外燥而致，這是因為在每年的秋分之后，天氣不降，地氣不升，天地二氣長期分離而致使秋季草黃木落，山水也因之失去生機。而人們生活在這樣一個沒有雨水滋潤的季節(jié)，肌膚腠理外感燥邪而致燥病，從而引發(fā)咳嗽。

關于燥邪咳嗽，喻氏以前，多以辛香行氣為治療大法，或“間有一二用潤劑者”，但又不得其旨，這種方法只可以“治內傷之燥，不可以治外感之燥”［3］。因此，鑒于燥易傷肺，且傷津耗氣。燥邪致病多由燥邪入里，火熱傷津所致，因此喻嘉言提出，應用清燥救肺、養(yǎng)陰益氣之法，并首創(chuàng)清燥救肺湯。清燥救肺湯是《醫(yī)門法律》中所載一首經典名方，該方辛涼甘潤，重用桑葉為君，取其清涼宣肺之義，臣以石膏清肺熱，再以麥冬滋陰潤肺之功臣之，而使君臣藥相輔相成，宣中伴清，清中有潤，佐之以人參、甘草、胡麻仁、阿膠、枇杷葉、杏仁，共濟清燥救肺、益肺氣、養(yǎng)肺陰之效。

3.2 內外合邪應為內外兼治 咳嗽病因主要為內外合邪而致，例如形寒飲冷者，即患者外感風寒之邪而又內傷飲食，寒飲由胃脈上入肺而肺寒，二邪在人體內留戀不舍，則引發(fā)肺咳而日久不愈。《金匱》治之以小青龍湯溫肺化飲，方中麻黃、桂枝配伍相須為君，發(fā)汗散寒以解表邪。麻黃有宣發(fā)肺氣平咳喘之效，桂枝可化氣行水以化里飲。臣以干姜、細辛溫肺化飲，助麻黃、桂枝解表祛邪。患者寒飲伏肺日久，脾肺虛衰，純用辛溫發(fā)散之品更傷肺氣，故佐以五味子斂肺止咳、芍藥和營養(yǎng)血，二藥與辛散之品相配伍，散收并用，不僅可以增強止咳平喘之功，還可以制約諸藥辛散溫燥太過之弊。半夏燥濕化痰，和胃降逆，甘草既可以益氣和中，又可調和諸藥。此八味藥共奏解表散寒、溫肺化飲之功。

喻嘉言由形寒飲冷“內外合邪”致病一例，比類及其它外邪皆可入里傷肺，與內邪合而致病，導致咳嗽。如夏日暑濕之邪，從外入里，與體內素醞熱邪相結合，從而加重咳嗽。喻氏由形寒飲冷傷肺“內外合邪”而致病之一端，比類及于暑濕火之氣，認為不僅風寒入內可傷肺，同樣暑、濕、火之氣也可傷肺，擴展了對咳嗽病因病機的認識，同時也充實了咳嗽的治療方法［4］。

4 治療禁忌

喻嘉言非常注重臨床經驗并善于總結，在臨床施治過程中，不僅有自己的獨門秘方，同時也對一些錯誤的認識持批判態(tài)度，在此基礎上，他提出了治咳六忌。

4.1 忌全用清熱藥，稍加疏散藥 原文云：“凡治咳,不分外感內傷,虛實新久,襲用清涼藥……良醫(yī)所不為也?！保?］治療咳嗽不管是病因為內感外傷還是患病的初期亦或是后期，在延用前人使用清涼藥的基礎上，加用少許疏散藥。寒涼清熱的藥物，擅長清熱涼解，然而多有涼而不透之品；而疏散類藥物，功效以升散為主，若將二者配伍組方，則可藉疏散藥物的升浮宣散之力，加速邪熱的透出，從而達到治療咳嗽的目的。然而咳嗽的總病機是邪犯于肺，肺氣上逆，因而在治療咳嗽時除用清涼藥外，配伍組方時可加少量疏散藥，以暢達肺氣，更利于疾病的治療。

4.2 忌妄用二陳湯 原文云：“凡治咳，遇陰虛火盛,干燥少痰，及痰咯難出者，妄用二陳湯,轉劫其陰而生大患者，醫(yī)之罪也?！保?］但凡治療咳嗽，一遇到患者有陰虛火旺、干燥少痰或者痰黏難咯出癥狀的，勿妄用二陳湯。二陳湯多由燥熱型藥物組成主要功效為燥濕和中，理氣化痰，主要用于咳嗽痰多病癥。如果治療陰虛火旺之燥痰誤用此方，不僅不能緩解咳嗽癥狀，反而會加重患者陰虧熱結癥狀，致使病情反復發(fā)作或遷延不愈。

4.3 治以調護中氣 原文云：“凡咳而且利,上下交爭,而不顧其人中氣者……毋論用涼用溫,總以回護中氣為主?！保?］咳嗽兼有下利癥狀的患者，治以回護中氣之法?？人圆橛邢吕幕颊撸人杂善⑽柑撊?，土不生金致肺衛(wèi)不固而引起，因此脾胃及肺氣多虛衰，治療應以扶正為主。而治療咳嗽多用宣肺降逆、止咳化痰的方法，一味宣發(fā)肺氣會加重泄瀉。而泄瀉多治以祛濕運脾、升清止瀉。然若只顧升舉脾氣，推動人體氣機上行，則會導致肺氣肅降不暢，肺的宣發(fā)肅降失常，更不利于咳嗽的痊愈。因此，咳嗽并伴有下利的患者，應以調護中焦之氣為主。

4.4 忌用截澀藥 原文云：“凡邪盛咳頻,斷不可用劫澀藥……誤則傷肺,必至咳無休止,坐以待斃,醫(yī)之罪也。”［2］咳嗽劇烈，以實邪為主的患者，斷不可使用劫澀類藥物。只有咳嗽日久、咳勢緩解的患者，方可使用此類藥物。導致咳嗽的病因很多，單純使用斂肺止咳藥是治療咳嗽病的大忌。如外感咳嗽，治法應為宣肺止咳、順氣化痰，如若病之初始便使用劫辨澀藥，則會導致肺氣不暢，外邪內郁，而有“關門留寇”之嫌，病癥難愈或加劇甚。

4.5 辨清病癥 原文云：“凡屬肺痿肺癰之咳,誤作虛勞,妄補陰血,轉滯其痰,因致其人不救者,醫(yī)之罪也?！保?］以肺萎、肺癰為主癥的咳嗽患者，如誤辨為虛勞之咳，妄用補益之法必會致使患者病情加劇而無挽救之法。肺癰是以肺葉生瘡有膿瘍?yōu)橹靼Y的一類實證。治療時根據“實則瀉之”的治療法則，以祛邪為主，采用清肺的治療方法。肺萎是由于肺臟虧虛，津液枯竭而致肺葉萎縮為主癥的病癥。該病雖病位在肺，但與其他臟腑脾腎都有聯系，故治療時多采用補脾益氣或補肺腎之氣的方法。而虛勞是由于臟腑虛損而導致一系列虛損癥狀的虛癥，治療時以“虛則補之”為治療原則，多用補益藥來治療。臨床治療咳嗽時應辨清肺癰、肺萎和虛勞，以免滋補過膩而滋生痰飲，加重病情。

4.6 急則治以回陽固脫 原文云：“咳嗽日久至喘脫的患者，治療時需急補其本以回陽固脫?！保?］臨床治療咳嗽時應分清邪正虛實，輕重緩急。咳嗽日久不愈，引發(fā)喘脫之證，患者可見咳喘欲絕，面青唇紫，陽氣虛甚，氣息微弱，汗出肢冷，應亟用回陽固脫之法以補氣本，如果此時僅以治標之法來緩解咳嗽癥狀，必會致使患者陰陽離決，氣脫身亡。

5 小結

喻嘉言注重中醫(yī)理論的客觀性、實用性及創(chuàng)新性，他將療效作為臨床治療的根本,認為經典研究要善于把握精華,辨別錯訛,從而形成了自己的中醫(yī)理論體系［5-6］。喻嘉言“咳嗽門”對咳嗽的論述十分詳盡，其研究思想與治療法則對后世影響深遠。如咳嗽病因有內外合邪，以及對病因病機的進一步深入研究，給后世醫(yī)家提供了有益的借鑒，同時他提出的治療方法如從秋燥論咳，以及治療禁忌，在咳嗽病的臨床治療上具有重要的指導意義。即使在現今的臨床治療中，仍可以借鑒他的研究思路與治療理法，同時，在創(chuàng)新研究方面也具有指導意義。