浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310005

近年來(lái)，青春期多囊卵巢綜合征(PCOS)發(fā)病率呈明顯增多趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者身心健康。中醫(yī)學(xué)無(wú)本病專門記載，但據(jù)其癥狀，可歸屬于“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”等范疇。陳學(xué)奇主任中醫(yī)師系陳木扇女科第25代嫡傳，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)婦科臨床工作40余年，治療該病立足于“治未病”思想，提倡未病先防，既病防變，愈后防復(fù)；論治尤重脾胃，特色明顯。

1 病因病機(jī)

女性青春期形氣漸充，生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速，同時(shí)也具有臟腑嬌嫩、全而未壯的生理特點(diǎn)。一方面，生理上常出現(xiàn)“脾常不足”的狀態(tài)，加上飲食不節(jié)，極易損傷脾胃，導(dǎo)致“胃腸脆弱”。另一方面，該階段正處于升學(xué)和就業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)時(shí)期，憂思傷脾，焦慮氣郁，木土相克，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致脾胃功能失調(diào)。具體如下。

1.1 后天失養(yǎng)，沖任不充：青春期本就是一個(gè)相對(duì)先天不足的狀態(tài)，若后天失養(yǎng)傷及于腎，腎臟生精化血的功能減弱，天癸之源匱乏，沖任血海無(wú)法按期滿溢，可致經(jīng)期推后甚或閉經(jīng)。人以水谷為本，脾胃為水谷之海，故脾胃為“氣血生化之源，后天之本”?！端貑?wèn)·奇病論》“夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣”。《景岳全書·婦人規(guī)》曰：“月經(jīng)之本，所重在沖任，所重在胃氣，所重在心脾生化之源耳?！薄蛾愃剽謰D科補(bǔ)解·調(diào)經(jīng)門》中論到“婦人經(jīng)水后期而至者，血虛也。此由脾胃衰弱，飲食減少，不能生血所致。當(dāng)補(bǔ)脾胃，以滋生化之源”?？傊?，或外邪所干，或飲食所傷，或思慮勞倦過(guò)度，或情志不暢肝木克土，此種種皆可損傷脾胃，納運(yùn)失司，導(dǎo)致多種月經(jīng)病的發(fā)生。

1.2 水濕不運(yùn)，聚痰為患：《竹林寺女科證治·調(diào)經(jīng)上》中提到“形肥飲食過(guò)多，而過(guò)期經(jīng)行者，此濕痰壅滯，軀脂逼迫也”以及“形肥經(jīng)少，此痰凝經(jīng)隧也”。青春期PCOS表現(xiàn)的月經(jīng)后期、閉經(jīng)，同時(shí)伴有肥胖、痤瘡，與痰濕致病特點(diǎn)有諸多一致性。脾主運(yùn)化，脾氣虧虛，失其健運(yùn)，水精不得四布，內(nèi)聚生痰而化飲；脾虛日久累及腎臟，腎陽(yáng)虛衰，火不暖土而致脾失溫煦，水濕不運(yùn)，濕聚為痰。痰濕壅滯胞宮，血海不得如期充盈而致月經(jīng)推后、量少、稀發(fā)甚或閉經(jīng)等；氣滯痰阻，壅阻胞宮，使卵子的排出受阻、卵巢增大而呈多囊樣變；痰濁膏脂充盛機(jī)體，可見(jiàn)體型肥胖。

1.3 清陽(yáng)不升，陰火上乘：《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》：“陰虛生內(nèi)熱奈何？有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏于胸中，故內(nèi)熱?！逼⑽笟馓搶?dǎo)致清陽(yáng)不升，谷氣下流，陰火上乘，聚于頭面、胸背，則面紅油膩、多毛；日久氣血凝滯，化熱成腐，則為痤瘡。濕能助火更旺，濕熱交阻，壅滯機(jī)體，導(dǎo)致四肢煩熱、心煩頭暈。

2 治療特色

陳學(xué)奇老中醫(yī)認(rèn)為該病本質(zhì)為氣血、臟腑功能失調(diào)，痰濕陰火為患所致。治療上以臟腑、氣血論治為基礎(chǔ)，提出“扶正祛邪，調(diào)理氣血”的原則。治法分述如下。

2.1 健運(yùn)中焦，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)：氣行則血行，氣旺則血旺。脾胃為后天之本，氣血生化之源?！渡蜃⒔饏T要略·卷十六》說(shuō)：“人五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝?！蔽钢魇芗{，為水谷之海，乃多氣多血之腑，足陽(yáng)明胃經(jīng)與沖脈會(huì)于氣街，故有“沖脈隸屬于陽(yáng)明”之說(shuō)。運(yùn)用健運(yùn)脾胃之法，以達(dá)滋其化源、充其氣血的目的。偏于氣虛的，常用四君子湯或六君子湯，氣血兩虛的，選用八珍湯等。若脾胃功能甚差者，當(dāng)先醒脾和胃，待其有所好轉(zhuǎn)，再投滋補(bǔ)之劑，方可達(dá)到補(bǔ)益之目的。

2.2 益氣健脾，祛濕化痰：現(xiàn)代飲食文化較前有所改變，過(guò)食肥甘厚味，日久可損傷脾胃，且易致膏脂積聚，而成痰濕。再者現(xiàn)在青春期少女學(xué)業(yè)的壓力大，以及普遍使用代步工具，使得運(yùn)動(dòng)的機(jī)會(huì)大量減少，日久代謝產(chǎn)物堆積，亦可加重痰濕阻滯之證。健運(yùn)中州，祛濕化痰，消除生痰之源，化痰的同時(shí)調(diào)節(jié)體內(nèi)津液代謝，促使胞宮脂膜消融，氣化正常，沖任漸通。采用參苓白術(shù)散、蒼附導(dǎo)痰丸或二陳湯加減。同時(shí)囑咐患者清淡飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、控制體重。

2.3 補(bǔ)中益氣，攝血固經(jīng)：脾主中氣，其氣主升，具有統(tǒng)攝血液、固攝子宮之權(quán)。脾健運(yùn)，則血循常道，血旺而經(jīng)調(diào)。脾氣虛弱，失其統(tǒng)攝之權(quán)，則血不循常道而下溢，易致月經(jīng)先期而至、月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)甚則崩漏。予以補(bǔ)中益氣湯、歸脾湯、舉元煎等以補(bǔ)氣攝血治療。

2.4 溫中扶陽(yáng)，散寒通經(jīng)：陽(yáng)虛則寒，寒性凝滯，易聚濕成痰、滯血成瘀。脾為太陰濕土，能升則健，得陽(yáng)始運(yùn)。脾陽(yáng)不足，則運(yùn)化津液失職，水液阻滯胞絡(luò)，釀濕成痰，而痰濕壅盛，反過(guò)來(lái)亦可損傷脾陽(yáng)，加之陽(yáng)虛使胞脈失之溫煦，沖任失調(diào)而致月經(jīng)推后、稀發(fā)或經(jīng)閉不行?？照{(diào)普及，露臍裝、熱褲等服飾，冷飲、熬夜等生活習(xí)慣，使得青春期女孩極易損傷陽(yáng)氣，進(jìn)而影響沖任月經(jīng)。治以溫中扶陽(yáng)，散寒通經(jīng)，選黃芪建中湯、理中湯等加減。

2.5 旺脾益腎，資養(yǎng)先天：張景岳說(shuō)：“凡先天之有不足者，但得后天培養(yǎng)之力，則補(bǔ)天之功，亦可居其彌半。此脾胃之氣所關(guān)乎人體者不小?！币院筇祓B(yǎng)先天，充分發(fā)揮脾胃生化之功能，氣血旺盛，則先天自強(qiáng)。臨床視患者先天不足程度、生殖軸紊亂及年齡情況，稍佐以滋補(bǔ)肝腎之品，先后天同補(bǔ)，可加快促進(jìn)元?dú)獬涫?、形氣健全。臨床常用菟絲子、桑寄生、杜仲平補(bǔ)之，少用紫河車、鹿茸、蛤士蟆等大補(bǔ)之品。

2.6 補(bǔ)益心脾，寧神除煩：《濟(jì)陰綱目·卷之二經(jīng)閉門》提到：若室女童男，積想在心，思慮過(guò)度，多致勞損，男子則神色消散，女子則月水先閉。蓋憂愁思慮則傷心，而血逆竭，神色先散，月水先閉；且心病，則不能養(yǎng)脾，故不嗜食。王啟玄曰：“心主血，心病則血不流；脾主味，脾病則味不化，味不化則精不足?！彪S著學(xué)習(xí)壓力增大及手機(jī)、電腦等產(chǎn)品的使用，青春期女孩睡眠不足的社會(huì)現(xiàn)象較普遍。長(zhǎng)期睡眠不足、勞倦思慮可致機(jī)體氣血陰陽(yáng)失調(diào)，出現(xiàn)心悸健忘、情緒煩躁、月經(jīng)紊亂等癥。氣血虧耗，心神失養(yǎng)，則心神不寧、心悸健忘；予以補(bǔ)益心脾、養(yǎng)血安神，常用歸脾湯、酸棗仁湯、柏子仁丸等，臨證稍佐黃連、蓮子心、淡竹葉、知母等清心除煩。

2.7 健脾調(diào)肝，清熱和胃：青春期女孩正處在生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵階段，生理未成熟、心理亦敏感，學(xué)習(xí)及生活壓力大，極易出現(xiàn)情志異常。若憂思?xì)饨Y(jié)，肝郁氣滯，肝旺克脾土，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，痰濕脂膜集聚，壅塞胞宮，則經(jīng)不行，形體肥胖；氣郁化火，耗傷精血，血海虧虛，則發(fā)生月經(jīng)后期、閉經(jīng)。木火刑金，肺合皮毛，熏蒸面部，則出現(xiàn)痤瘡、多毛等?！爸蝹髌?，當(dāng)先實(shí)脾”，若單從肝治，往往難以收效。因疏肝行氣之品有耗散元?dú)庵?，若不顧脾，一味疏肝理氣，不但收效甚微，有時(shí)反使脾氣更傷，肝郁益甚。應(yīng)當(dāng)調(diào)肝與健脾和胃結(jié)合應(yīng)用，方能奏效。臨床常采用逍遙散、當(dāng)歸芍藥散等加白薇、旱蓮草、女貞子、制玉竹等。

2.8 用藥平和，顧護(hù)脾胃：陳木扇女科主張“調(diào)者，使之和，而無(wú)過(guò)不及也”。倡導(dǎo)溫而不燥、補(bǔ)而不滯、祛邪而不傷正、中病即止的用藥法則，其目的不外乎顧養(yǎng)脾胃。陳老臨床用藥喜輕靈、性味平和者。如益氣健脾類有黃芪、太子參、茯苓、白術(shù)、淮山藥、炒白扁豆；醒脾和胃類有陳皮、佛手、豆蔻、藿香、蘇梗、砂仁等；理氣調(diào)中類有綠梅花、厚樸花、香附、月季花等；養(yǎng)陰益胃類有沙參、石斛、白芍、百合等；消食化積類有焦六曲、山楂、谷芽、麥芽等；清化水濕類有炒薏苡仁、玉米須、荷葉、蒲公英、茵陳、豨薟草等。喜用花類藥物，如厚樸花、佛手花、綠梅花等，取其芳香辛散、理氣消脹、悅脾開(kāi)胃之功。

3 案例舉隅

婁某某，女，17歲，學(xué)生。2017年6月26日初診。月經(jīng)不規(guī)則伴面部痤瘡3年余?；颊?1歲初潮，平素月經(jīng)不規(guī)律，2～3月1行，量中等，無(wú)痛經(jīng)。2016年診斷為青春期PCOS，高雄激素血癥。間斷性服用達(dá)英-35治療。身高：156cm，體重：65kg，形體偏胖，毛發(fā)茂盛，面部及胸前痤瘡頻發(fā)，面紅油膩，面有痘痕。喜晚睡熬夜，喜甜食冷飲。末次月經(jīng)：2017年5月11日。否認(rèn)性生活史。平素易乏力，帶下偏多，時(shí)便秘時(shí)便溏。既往生殖激素檢查提示：促卵泡生成激素（FSH）5.6IU/L、促黃體生成激素（LH）11.08IU/L、雌二醇（E2）152.7pmol/L、睪酮（T）2.4nmol/L、硫酸脫氫表雄酮13.1μg/dl，腹部B超：子宮三徑之和9.4cm。近期乳房脹痛，倦怠心煩。舌胖大、色紅少苔，邊有齒痕，脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷：青春期PCOS；中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期，痤瘡；證型：脾虛胃熱，濕熱上壅。治法：健脾益氣，行氣祛濕，和胃清熱。方藥：炒丹參、炒白芍、赤小豆、夏枯草各15g，柴胡、玫瑰花、綠梅花各6g，郁金、香附、陳皮、綠豆衣、穞豆衣、焦山梔、王不留行、路路通、蒺藜、月季花、凌霄花、甘草各10g，蒲公英30g。藥后乳脹無(wú)，痤瘡減輕，7月9日月經(jīng)來(lái)潮，7月11日抽血復(fù)查生殖激素：抗繆勒管激素（AMH）10.24ng/ml、FSH 5.63IU/L、LH 8.52IU/L、E2191pmol/L、T 1.7nmol/L、硫酸脫氫表雄酮（DHEA）344μmol/l。經(jīng)期酌加桃仁、絲瓜絡(luò)各10g，紅花6g通經(jīng)。經(jīng)凈后自覺(jué)口干，乏力，心煩，胃納不馨。予以健脾益氣、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。處方：太子參9g，茯苓、香附、陳皮、炒丹參、綠豆衣、穞豆衣、焦山梔、紫草、浮萍、蒺藜、蜜甘草各10g，女貞子、制玉竹、炒白扁豆、炒白芍各15g，豨薟草、地膚子各30g，玫瑰花、綠梅花各6g。治療半年余，患者面部痤瘡少發(fā)，面赤消，月經(jīng)30～40日1行。