齊 媛

王有奎是第五批名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作室指導(dǎo)老師，從醫(yī)50余載，專(zhuān)攻肺病診療，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，療效獨(dú)特。有幸跟師臨診學(xué)習(xí)，獲益頗多。王主任通過(guò)多年對(duì)肺脹的深入研究，創(chuàng)新總結(jié)出了肺脹的基本病機(jī)“元?dú)獠蛔?，肺失宣降”“痰、飲、瘀”為肺脹發(fā)作之標(biāo)，“大補(bǔ)元?dú)狻笔欠蚊浀闹委煾?，形成了?duì)肺脹診治的新理論新思想，對(duì)肺脹病臨床的診治發(fā)揮了巨大的指導(dǎo)作用，現(xiàn)將一點(diǎn)心得體會(huì)向大家介紹如下。

1 肺脹溯源

肺脹系由多種慢性的肺系疾患反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，終致肺氣脹滿(mǎn)，不能斂降的一種病癥，病程長(zhǎng)，癥狀時(shí)輕時(shí)重，患者十分痛苦。臨床上常表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸部膨滿(mǎn), 憋悶, 喘息上氣，心悸，煩躁不安，面色晦暗，唇甲發(fā)紺, 甚或肢體浮腫等為主要特征，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的慢性支氣管炎合并肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病(簡(jiǎn)稱(chēng)慢阻肺)、慢性肺源性心臟病(簡(jiǎn)稱(chēng)肺心病)等相類(lèi)似，皆屬于“肺脹”范疇。

古文今論，多提及“風(fēng)、寒、熱、痰、濕、虛、瘀”眾說(shuō)紛紜?！胺蚊洝敝畛跻?jiàn)于《靈樞·脹論》“肺脹者，虛滿(mǎn)而喘咳”?！吨T病源候論》言：“肺虛為微寒所傷，則咳嗽。嗽則氣還于肺間，則肺脹”?！短绞セ莘健贰妒?jì)總錄》等文獻(xiàn)中也有記錄，指出肺脹基本的病理基礎(chǔ)為肺虛。宋金元時(shí)期眾多著名的中醫(yī)家也主張肺虛再感邪形成痰、飲、瘀致肺脹的觀點(diǎn)，例如元代醫(yī)家朱丹溪的認(rèn)識(shí)“肺脹而嗽，或左或右，不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”。中醫(yī)理論多認(rèn)為先虛再感邪的觀點(diǎn)，認(rèn)為肺脹的發(fā)生為肺本虛，復(fù)加外感、食傷、情志失調(diào)、過(guò)度疲勞等原因，導(dǎo)致痰、飲、瘀病理產(chǎn)物，阻礙氣機(jī)而致病。病理特點(diǎn)以痰濁、水飲、血瘀為主，痰飲多見(jiàn)于肺失治節(jié)，不能布津；脾失運(yùn)化，不能轉(zhuǎn)輸；腎失氣化，不能蒸化，津液凝聚而生成。血瘀多見(jiàn)于氣虛、氣滯，氣不行血，瘀滯而成。痰、飲、瘀蟄伏于肺，成為肺脹發(fā)病的夙根，每遇天氣變冷、進(jìn)食不當(dāng)、情志失和、疲倦過(guò)勞等多種誘因即可引起發(fā)作。

近年來(lái)，眾多名家對(duì)肺脹病因以及病機(jī)的研究做的較多。王琦等[1]認(rèn)為肺虛不固、外感誘發(fā)是肺脹發(fā)生的基礎(chǔ)，瘀血與痰濁交阻為病機(jī)演變的重點(diǎn)。韓樹(shù)人認(rèn)為肺脹因反復(fù)感受外邪，并且跟長(zhǎng)期吸煙有關(guān)，病位主要在肺腎，累及心脾，病理屬性以虛為主，其演變的過(guò)程為因虛致實(shí)，最終導(dǎo)致痰濁水飲夾瘀內(nèi)阻而成[2]。洪廣祥[3]則認(rèn)為肺陽(yáng)虛是其發(fā)病的根本，痰瘀伏肺是其夙根。武維屏等[4]認(rèn)為久病肺虛是肺脹病的發(fā)病基礎(chǔ)，痰瘀潴留在肺而導(dǎo)致發(fā)病，本虛為氣虛或氣陰兩虛，標(biāo)實(shí)為痰濁跟瘀血。胡鐵城[5]認(rèn)為肺脹病病位以肺為主，關(guān)聯(lián)脾腎，三臟皆虛，虛中夾實(shí)，致氣道不暢、肺管不利、壅滯脹滿(mǎn)而發(fā)病，主張病因感邪，邪是指一切內(nèi)外致病因素，社會(huì)環(huán)境、空氣污染、精神緊張等無(wú)形或有形之邪都能犯肺致病，認(rèn)為發(fā)病多因久病肺虛、痰瘀滯留所致，指出血瘀在其演變過(guò)程中具有很重要意義，胡鐵城主張從瘀論治肺脹病。

2 肺脹病因病機(jī)

2.1 元?dú)獠蛔?，肺氣不利，是肺脹發(fā)病之因氣是人體生命和活動(dòng)的最基本的物質(zhì)基礎(chǔ)，《景岳全書(shū)》 描述“人之有生，全賴(lài)此氣”，而最基本的氣就是元?dú)?，又稱(chēng)原氣、真氣。秉承于先天，后藏于腎，依后天之精氣不斷滋養(yǎng)充實(shí)，來(lái)發(fā)揮其作用。元?dú)夥植加谌梭w各臟腑即成為臟腑之氣，肺氣可稱(chēng)之肺元?dú)?。因?yàn)榉沃鳉庑兴竞粑?。肺的正常宣發(fā)肅降，治理調(diào)節(jié)全身之氣正常的升降出入，人體津液運(yùn)行、輸布、助心行血功能才能正常發(fā)揮作用。氣機(jī)運(yùn)行正常，各臟腑功能的正常運(yùn)行才能得到保證，才能充分發(fā)揮人體正常的生理功能。 若元?dú)獠蛔悖?肺主氣的功能失常，就會(huì)發(fā)生氣虛，氣滯、氣逆等氣機(jī)失調(diào)的病理狀態(tài)[6]。肺脹病的臨床表現(xiàn)常見(jiàn)咳嗽、喘促上氣、胸部滿(mǎn)悶。究其病機(jī)，肺虛不能主氣，肺氣上逆則作咳；宣肅失常，斂降失調(diào)則喘促上氣，氣滯則氣停留肺中則胸部脹悶如塞。肺脹為久病咳喘反復(fù)發(fā)作，遷延不愈而成。久病不愈耗散元?dú)?，則元?dú)馓澨?。肺脹患者老年男性居多，《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“男子，五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁”。元?dú)飧谀I，由腎中的精氣化生，腎氣衰，腎中精氣不足不能化生元?dú)鈩t元?dú)獠蛔恪?/p>

2.2 元?dú)獠蛔?，氣機(jī)不利，是產(chǎn)生痰、飲、瘀的病理基礎(chǔ)元?dú)獾墓δ苤饕羌ぐl(fā)和推動(dòng)人體臟腑功能活動(dòng)，是人體一切生命活動(dòng)的原動(dòng)力。元?dú)獠蛔銊t無(wú)力激發(fā)、推動(dòng)五臟六腑運(yùn)行。氣、血、津、液的正常運(yùn)行和散布靠肺之宣發(fā)肅降，脾之運(yùn)化轉(zhuǎn)輸，腎之蒸騰氣化來(lái)維護(hù)；元?dú)獠蛔?，臟氣虛弱，致氣虛、氣滯等氣機(jī)不調(diào)情況，脾氣虛，脾主運(yùn)化功能障礙致氣滯，則津停液滯，聚為痰飲； 肺主宣降，通調(diào)水道，肺氣虛，宣降失調(diào)，不能布散，津液停留成痰，壅滯留于肺成為發(fā)病之夙根。氣虛推動(dòng)無(wú)力而滯，氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血瘀。

2.3 元?dú)獠蛔悖问?，是肺脹的根本病機(jī)元?dú)獬惺苡谙忍欤蟛赜谀I，依賴(lài)后天之水谷精氣不斷充養(yǎng)，是呼吸的根本動(dòng)力。明代孫一奎[7]重視并強(qiáng)調(diào)元?dú)鈱?duì)于呼吸的推動(dòng)作用?！夺t(yī)旨續(xù)余》曰：“呼吸者，即先天太極之動(dòng)靜，人一身之原氣也”，由此而肺能呼，腎能吸。王主任也認(rèn)為呼吸根于元?dú)?，不能相離渦旋于胸中。肺脾腎功能正常與后天水谷精微充足與否，決定了元?dú)獾氖⑺?。肺主氣司呼吸，是體內(nèi)外氣體交換的場(chǎng)所，通過(guò)肺的呼吸作用，實(shí)現(xiàn)清氣與濁氣的氣體交換，維持人體的各項(xiàng)生命活動(dòng)。若肺臟失調(diào)，宣降不利，可導(dǎo)致呼吸不暢，出現(xiàn)咳嗽、氣喘、胸悶如塞等癥。脾為后天之本，脾之功能正常，才能為元?dú)獾幕峁┏渥愕木⑽镔|(zhì)基礎(chǔ)，使之進(jìn)行正常的生理功能。腎為先天之本，藏精納氣，腎精所化生的腎氣決定著元?dú)庵⑺?，腎氣衰弱，攝納無(wú)權(quán)，清氣不能向下納入于腎，則表現(xiàn)出呼吸表淺，呼多吸少，甚至動(dòng)則氣喘，這些都是肺脹病特征性癥狀。王主任在臨證中擅用臟腑辨證，認(rèn)為肺脾腎虛，元?dú)獠蛔?，氣機(jī)不利是肺脹發(fā)生的根本病機(jī)。運(yùn)用大補(bǔ)元?dú)猓捣螝?，調(diào)節(jié)呼吸功能，與調(diào)補(bǔ)肺脾腎，增強(qiáng)呼吸功能相結(jié)合的方法，氣機(jī)調(diào)暢則痰飲瘀血無(wú)以生，佐以祛痰化瘀之品，使氣道暢通，氣順喘平。王主任自創(chuàng)經(jīng)驗(yàn)方復(fù)健湯[8]，其組成:人參、沉香、山藥、熟地黃、五味子、補(bǔ)骨脂、茯苓、黃芪、當(dāng)歸、麥冬、補(bǔ)骨脂、胡桃肉、紫蘇子、厚樸、萊菔子治以大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)益肺脾腎。人參、沉香為君藥。人參大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)益脾肺，《本草匯言》描述人參[9]:“元神不足,虛羸乏力, 以此培之……若久病元虛, 六脈空大者……皆可用”?！独硖撛b》亦提及：“人參, 大補(bǔ)元?dú)?沖和粹美,不偏不倚”。沉香有扶脾達(dá)腎，納氣歸元作用，《本經(jīng)逢原》言：“黑錫丹用沉香取其納氣歸元也”，李杲亦曾言“沉香，能養(yǎng)諸氣，用為使，最相宜”。本方中王主任亦將沉香為人參的君中之使藥，增強(qiáng)大補(bǔ)元?dú)庵?；補(bǔ)肺的黃芪、補(bǔ)腎納氣的補(bǔ)骨脂、胡桃肉；補(bǔ)脾的茯苓、山藥；五味子肺腎共補(bǔ)；當(dāng)歸、麥冬、熟地黃養(yǎng)陰血，使氣有所依，且當(dāng)歸有主咳逆上氣之用，麥冬能養(yǎng)胃液，開(kāi)胃納食，入脾散精于肺，定喘寧嗽之用；紫蘇子、厚樸、萊菔子行氣化痰，使氣道暢通。諸藥合用，標(biāo)本兼治，共奏大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)益肺脾腎，調(diào)暢氣機(jī)之功，達(dá)到止咳平喘，固本而增強(qiáng)肺的功能，避免反復(fù)發(fā)作。

3 小結(jié)

綜上所述，元?dú)獠蛔悖问禐榉蚊洶l(fā)生的根本病機(jī)；治療肺脹宜大補(bǔ)元?dú)鉃槭冀K；補(bǔ)益肺脾腎，調(diào)暢氣機(jī)，暢通氣道，為肺脹治療的根本原則，為臨床診治肺脹提供了新的診療思路。