何子銳，臧潞

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普通外科/上海市微創(chuàng)外科臨床醫(yī)學(xué)中心，上海200025）

食管胃結(jié)合部腺癌定義為跨越食管胃結(jié)合處的腺癌[1]。在近幾十年來，食管胃結(jié)合部腺癌逐漸成為上消化道腫瘤中發(fā)病率上升最快的惡性腫瘤之一[2]，其遠處轉(zhuǎn)移率高，預(yù)后較差[3-4]。由于食管胃結(jié)合部是食管鱗狀上皮與胃腺上皮移行區(qū)域，因此食管胃結(jié)合部腫瘤的生物學(xué)特性與胃其他部位惡性腫瘤不盡相同[5]，這提示我們應(yīng)將其視為特定部位腫瘤進行治療。而得益于近年來胃癌保功能手術(shù)理論的提出，各類吻合方式使我們在面對不同部位腫瘤時擁有更多選擇。本文重點探討并介紹不同分型的食管胃結(jié)合部腺癌，行腹腔鏡下手術(shù)的不同消化道重建方式的進展。

目前針對食管胃結(jié)合部腺癌的手術(shù)切除及重建方式有較多爭議，根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟（UICC）第8 版指南：Siewert I 型及Siewert II 型食管胃結(jié)合部腺癌的TNM 分期應(yīng)參照下段食管癌，而Siewert III 型的TNM 分期則應(yīng)參照胃癌。但同時，有學(xué)者[6-7]指出，Siewert I 型腫瘤（腫瘤中心位于齒狀線上方，距齒狀線1～5 cm，且累及齒狀線）應(yīng)行經(jīng)胸入路食管次全切及近端胃切除術(shù)，而Siewert II 型（腫瘤中心介于齒狀線以上1 cm 和齒狀線以下2 cm之間，且累及齒狀線）及III 型AEG（腫瘤中心位于齒狀線以下，距齒狀線2～5 cm，且累及齒狀線）更適于行經(jīng)腹入路全胃切除伴經(jīng)裂孔食管下段切除術(shù)。有研究[8]對比了全胃切除與近端胃切除的腫瘤學(xué)預(yù)后和營養(yǎng)差異，對Siewert II 型AEG 是否應(yīng)行全胃切除提出質(zhì)疑。筆者認為，對于Siewert II 型AEG 位于小彎側(cè)且處于早期時，可以保證3 cm 下切緣且殘胃>1/2 的情況下可行近端胃切除，而對于Siewert III 型AEG 行全胃切除[9-11]。以下我們根據(jù)Siewert 分型分別分析其不同吻合方式。

1 Siewert I型AEG

此類AEG 根治手術(shù)多為經(jīng)胸入路食管次全切及縱隔淋巴結(jié)清掃，根據(jù)傳統(tǒng)食管癌根治術(shù)Ivor-Lewis吻合方式行近端胃切除術(shù)加食管-管狀胃吻合[12]，由于此類手術(shù)多由胸外科進行，在此不作贅述。

2 Siewert II型AEG

不論傳統(tǒng)手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)或是全腹腔鏡下手術(shù)，此類型AEG 的手術(shù)重建方式存在爭議，對于Siewert II 型AEG，經(jīng)腹手術(shù)安全性優(yōu)于經(jīng)胸切除術(shù)[13-15]。近端胃切除最初的吻合方式為食管殘胃吻合，但由于手術(shù)切除了賁門，術(shù)后消化液反流癥狀較明顯。有研究[16]證明在進行單純食管殘胃吻合后有38.2%的患者發(fā)生反流性食管炎，29.8%的患者發(fā)生吻合口狹窄。為了改善相關(guān)并發(fā)癥，學(xué)者們提出了不同的吻合方式，其中包括雙通道吻合及管狀胃吻合等。近端胃切除術(shù)的重建主要分為兩大類：食管空腸吻合與食管殘胃吻合。

2.1 食管空腸吻合

由于早期提出的食管殘胃直接吻合術(shù)后發(fā)生反流性食管炎較高，因此各類新吻合方式都以在保留殘胃的基礎(chǔ)上探索減少胃食管反流的方式[17]。其中應(yīng)用較為普遍的包括雙通道吻合及空腸間置。

2.1.1 雙通道吻合雙通道的全腔鏡吻合方式如下：在Treiz 韌帶下方20 cm 處切斷空腸，空腸遠端與食管以圓形吻合器行腔鏡下端側(cè)吻合或者直線切割吻合器行側(cè)側(cè)吻合。再以食管空腸吻合口下10～15 cm 空腸與殘胃行側(cè)側(cè)吻合，在此吻合口下方40 cm行空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合[18]。一項回顧性II 期臨床研究（JCOG1401）探討了腹腔鏡近端胃切除或全胃切除術(shù)后，食管胃吻合或食管空腸吻合口的安全性問題，其中，腹腔鏡近端胃切除行雙通道吻合的比例最高，體現(xiàn)出了該吻合方式更受研究者認可[19]。此類吻合方式與傳統(tǒng)食管殘胃吻合相比可以有效減少胃食管反流，從而降低反流性食管炎的發(fā)生率，且相較于全胃切除，患者術(shù)后對維生素B12和鐵的吸收以及營養(yǎng)水平都有較大提升[20-22]。但由于存在雙通道，且食管空腸段較為垂直，因此比起殘胃，食物較多直接進入空腸，也成為此吻合方式的缺點之一[23]。韓國的KLASS-05研究比較了腹腔鏡近端胃切除雙通道吻合及腹腔鏡全胃切除，主要研究終點為術(shù)后2年內(nèi)的血紅蛋白變化，次要終點為術(shù)后反流性食管炎及吻合口狹窄的發(fā)生概率，術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后病死率，2年內(nèi)的生活質(zhì)量，以及3年的無病生存（DFS），其研究結(jié)果尚未公布。

2.1.2 空腸間置法PGSAS-45 研究提示，近端胃切除術(shù)后，空腸儲袋間置的生活質(zhì)量最佳，尤其是對于殘胃體積較小的患者[24]。Nomura 等[25]進行的病例對照研究發(fā)現(xiàn)，空腸間置術(shù)后患者BMI 顯著高于雙通道法患者。但腹腔鏡下行空腸間置較為復(fù)雜，隨著腹腔鏡下雙通道吻合的成熟，有研究[25]將雙通道吻合的殘胃空腸吻合口下方以無刀片直線切割吻合器進行阻斷，使食物全部流經(jīng)殘胃，達到類似空腸間置的效果。但該研究也顯示空腸間置患者血清胰島素及胃泌素水平在臥位與立位之間波動較大，因此提示我們對于不同基礎(chǔ)體質(zhì)的患者可選用不同的吻合方式，尤其對于糖耐量較差的患者，雙通道吻合不失為更優(yōu)選擇。

2.2 食管殘胃吻合

早在1897年，Mikulicz 便描述了第1 例近端胃切除術(shù)后的食管殘胃吻合，但其所帶來的諸如殘胃內(nèi)容物的反流，吻合口狹窄，營養(yǎng)不良，殘胃潴留等術(shù)后并發(fā)癥一直困擾著我們[3]。因此不斷有人在食管殘胃吻合基礎(chǔ)上對吻合方式進行改進，盡可能恢復(fù)正常消化道結(jié)構(gòu)且減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。

2.2.1 管狀胃吻合這類吻合方式要求在離斷部分胃大彎及胃小彎血管后，在保證腫瘤切緣的前提下移除小彎側(cè)胃組織，留下管狀的大彎側(cè)胃體，再將其與食管吻合，吻合方式可選擇圓形吻合或線性吻合。由于圓形吻合可能會帶來吻合口狹窄的問題，線性吻合可有效地降低吻合口狹窄發(fā)生風(fēng)險[26-27]。該方法可以在保證食管殘胃吻合口無張力的同時保留正常消化道結(jié)構(gòu)。該方法簡單可行，且術(shù)后反流癥狀不明顯，筆者近年來較多采用腹腔鏡下食管-管狀胃側(cè)側(cè)吻合的術(shù)式。

2.2.2 Side overlap（SOFY）法該吻合方式2017年由Yamashita 等[28]首先報道，在以直線切割閉合器切斷食管后，將食管逆時針旋轉(zhuǎn)90°與殘胃體行側(cè)側(cè)吻合，使得食管殘胃吻合口之間形成一定角度，讓背側(cè)食管在功能上模仿賁門肌瓣，又由于吻合口上方被固定在膈肌腳，尚有一定殘胃形成胃底結(jié)構(gòu)，因此能有效減少反流性食管炎發(fā)生，也較易在腹腔鏡下實現(xiàn)。在該研究中，14 例患者中有13 例在SOFY 法吻合后沒有應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑控制反流癥狀。而這一吻合方式的長期隨訪數(shù)據(jù)也值得我們期待。

2.2.3 Double-flap 肌瓣成形術(shù)（DFT）Kamikawa 等在2001年提出了雙肌瓣成形術(shù)，具體為在殘胃近端3～4 cm 處“H”形切開胃壁黏膜下層及肌層之間的間隙，制作漿肌瓣，食管后壁距殘端5 cm 處與“H”形上端間斷縫合，切開食管殘端后，食管后壁斷端全層與殘胃黏膜層及黏膜下層連續(xù)縫合，食管前壁和殘胃做全層內(nèi)翻縫合，漿肌瓣做“Y”形間斷縫合包繞吻合口，如此可以使?jié){肌瓣代替賁門結(jié)構(gòu)，在盡量還原正常消化道結(jié)構(gòu)的同時有效減少胃食管反流[29-30]。這種吻合方式最早被用于Ivor Lewis 食管癌根治術(shù)后的吻合，但近年來在食管胃結(jié)合部腫瘤手術(shù)后的吻合中也展現(xiàn)出了較好的效果[31]。與此類似的還有Hisahiro 等[32]在行管狀胃吻合時制作類似胃底的穹窿結(jié)構(gòu)，以此減少吻合口的張力，降低吻合口狹窄率，并且適用于腫瘤體積較大因而需要切除更大部分近端胃的患者。由于肌瓣的制作依靠手工縫合，腹腔鏡下實施難度較高，并且該方式存在術(shù)后吻合口狹窄的問題，Shoji等[33]發(fā)現(xiàn)術(shù)前CT 提示膈肌角水平食管直徑18 mm，是DFT 術(shù)后吻合后狹窄的臨界值。

3 Siewert III型AEG

Siewert 在提出相應(yīng)分型時指出，Siewert III 型AEG 應(yīng)施行全胃切除術(shù)，但全胃切除后，患者缺乏胃酸及各類激素調(diào)控，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)其生活質(zhì)量及營養(yǎng)狀況不及遠端胃或近端胃切除術(shù)后患者，因此，Yura 等[8]對Siewert II 型及III 型患者進行全胃及近端胃切除術(shù)后的回顧性研究表明，在腫瘤學(xué)方面全胃切除術(shù)與近端胃切除術(shù)之間并無顯著差異。但由于目前尚缺乏更高證據(jù)等級的試驗，因此目前筆者仍以全胃切除術(shù)作為Siewert III 型AEG的標準根治性手術(shù)方式。

自Cesar Roux 提出Roux-en-Y 吻合后，這一直是全胃切除后的標準消化道重建方式[34]。這種吻合方式可以保證十二指腸內(nèi)消化液的排出而無反流，但尚有研究發(fā)現(xiàn)該吻合方式所帶來的營養(yǎng)改善不及預(yù)期[35]。近年來多個中心研究證明，全胃切除行全腔鏡吻合可以加速術(shù)后腸道功能恢復(fù)[36]，因此各類基于全腹腔鏡下的食管空腸吻合方式近年來報道較多[37]。

3.1 overlap吻合

overlap 吻合是在食管空腸功能性端端吻合的基礎(chǔ)上進行了改良，將食管與空腸行側(cè)側(cè)吻合，一項納入490 例的回顧性研究[38]證明，與功能性端端吻合相比，overlap 法可以有效減少患者術(shù)后疼痛，術(shù)后隨訪也表明患者的長期并發(fā)癥尤其是吻合口相關(guān)并發(fā)癥有顯著性減少。另外多項回顧性研究也證明overlap 吻合可以有效減少如吻合口狹窄或吻合口漏等并發(fā)癥[39-40]。筆者認為，overlap 吻合安全可行，近期和遠期療效好，其主要優(yōu)勢在于行食管空腸吻合前先移除標本，明確上切緣陰性后再行吻合，更符合腫瘤根治原則，但對食管侵犯>2 cm 的AEG 患者行overlap 法食管空腸吻合術(shù)，縱隔內(nèi)空間狹小，吻合難度較大，存在一定局限性。

3.2 π吻合

該類吻合方法在切斷食管前，將腹段食管與遠端空腸之間以直線切割吻合器行側(cè)側(cè)吻合，再以直線切割吻合器關(guān)閉共同開口，形成類似π 的結(jié)構(gòu)，同樣以最小創(chuàng)傷完成吻合，手術(shù)難度較低。有報道[41]表明此類吻合方式相比overlap 吻合更可能引起吻合口狹窄。且由于吻合需要預(yù)留較長的腹段食管進行側(cè)側(cè)吻合，因此Chen 等[42]建議π 吻合僅適用于未侵犯食管胃結(jié)合部的胃上部癌和胃體癌。與此類似的還有國內(nèi)學(xué)者提出的自牽引后離斷食管空腸吻合法（SPLT），用結(jié)扎帶牽引食管下段，在結(jié)扎點近端2～3 cm 打孔，與空腸腸段行側(cè)側(cè)吻合后，以直線吻合器切斷食管及近端空腸，并交錯前后壁，形成三角形結(jié)構(gòu)[43]。但不論如何改良，先行食管空腸吻合再移除標本，如何保證AEG 手術(shù)食管切緣的安全問題一直存在爭議。

3.3 Orvil?食管空腸吻合

由于吻合口位置較高，完全腹腔內(nèi)行食管空腸重建時食管荷包縫合與抵座釘置入的困難難以克服，而Orvil?吻合可以較好得解決該問題，并盡可能提高吻合高度[44-46]。在全胃切除術(shù)中，與傳統(tǒng)荷包縫合方式置入抵釘座相比，使用Orvil?可以在不增加術(shù)中并發(fā)癥的前提下，更快更便捷地完成吻合[44]。應(yīng)用時先將氣管插管的導(dǎo)管氣囊放小，經(jīng)口置入抵釘座，球形面朝上顎，將抵釘座的導(dǎo)引胃管通過口腔緩慢送至食管殘端，術(shù)者用剪刀在食管殘端剪一小口，將導(dǎo)引胃管拉出，直至暴露抵釘座。但由于抵釘座經(jīng)口引入，因此可能引發(fā)術(shù)后咽痛以及食管損傷等并發(fā)癥，且也有研究表明Orvil?吻合有可能增加術(shù)后吻合口狹窄的風(fēng)險，尤其內(nèi)鏡下難治性狹窄更令人感到棘手[47]，其狹窄的發(fā)生因素有很多，其中，吻合時過分牽拉食管和空腸捆綁過緊被認為是主要因素，筆者現(xiàn)將吻合器桿的置入切口放在左上腹，以減少抵釘座和吻合器尖端對合時對食管和空腸的牽拉，并使腹腔鏡可以有更好的視角來監(jiān)視吻合過程，從而降低了術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生風(fēng)險[48]。

4 總 結(jié)

食管胃結(jié)合部腫瘤的高發(fā)態(tài)勢促使我們探索更為有效、安全、微創(chuàng)的根治手術(shù)及消化道重建方式。目前以Siewert 分型進行的手術(shù)切除范圍基本達成共識，但消化道重建方式各異，無論是近端胃切除還是全胃切除，均有不同的吻合方式選擇。相關(guān)研究多為回顧性，缺乏更高證據(jù)等級的研究，我們應(yīng)當(dāng)關(guān)注患者的個體化差異，針對不同個體結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗，采用適合的吻合方式。筆者根據(jù)自身的實踐經(jīng)驗，在臨床工作中，對于Siewert II 型AEG，多采用腹腔鏡近端胃切除+食管管狀胃側(cè)側(cè)吻合，對于Siewert III 型AEG，多采用腹腔鏡全胃切除術(shù)+食管空腸Overlap 法或者Orvil?法吻合。相信隨著今后的不斷隨訪以及多中心隨機對照研究的開展，一些有爭議的問題會有更好的解答。