楊永光，陳偉峰，鄧春梅，陳偉策，張藝，陳明，林滿洲

（廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院肝膽胰、疝腹壁外科，廣東湛江524001）

閉孔疝是一種罕見的腹壁疝，發(fā)病率僅為0.05%～2.2%[1]。因其缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，且多以急性腸梗阻為急診，臨床的漏診及誤診率較高；又因其易發(fā)生腸管嵌頓、壞死，故患者病死率較高。如何盡早診斷并及時手術(shù)是處理閉孔疝的關鍵[2]。本文旨在通過回顧性分析廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院肝膽外科于2011年1月—2021年1月收治的5 例閉孔疝患者臨床資料，在隨訪60 個月的基礎上，結(jié)合文獻復習報告如下，以提高閉孔疝的診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組閉孔疝病例5 例（4 例患者，1 例女性患者半年內(nèi)先后被診斷為左、右側(cè)閉孔疝），其中女4 例，男1 例；年齡61～87 歲，中位年齡（73.6±10.6）歲；BMI（18.2±1.1）kg/m2；發(fā)病部位右側(cè)2 例，左側(cè)3 例；除1 例行右側(cè)腹股溝疝探查發(fā)現(xiàn)合并同側(cè)隱匿閉孔疝外，其余均以腹痛，不明原因腸梗阻就診，收治專科3 例，胃腸外科首診術(shù)中會診2 例；患者臨床資料見表1。術(shù)前完善CT 檢查明確診斷3 例，術(shù)中診斷2 例，患者術(shù)前CT 資料（圖1）?；颊咝g(shù)前查體均未捫及體表包塊。

圖1 患者術(shù)前盆腔CT Figure1 Preoperative pelvic CT

表1 5例閉孔疝的臨床資料Table 1 Clinical data of 5 cases of obturator hernia

1.2 治療方法

入院完善相關檢查，排除手術(shù)禁忌后，1 例擇期外，其余均行急診手術(shù)。手術(shù)方式：開腹閉孔疝修補術(shù)3 例，2 例行腹腔鏡下閉孔疝修補術(shù)。其中1 例行剖腹探查：腸嵌頓松解腸切除，3-0 Prolene關閉缺損；同例患者，先因左側(cè)閉孔疝行剖腹探查腸嵌頓松解Prolene 續(xù)縫合關閉缺損，半年后又因右側(cè)閉孔疝行腸嵌頓松解聯(lián)合右側(cè)閉孔疝無張力修補；2 例行腹腔鏡腹膜前閉孔疝修補術(shù)（TAPP）， 術(shù)中嵌頓腸管及回納后腸管后閉孔（圖2）。

圖2 閉孔疝患者術(shù)中情況Figure 2 Intraoperative situation of patient with obturator hernia

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果

本組患者術(shù)中均明確診斷為閉孔疝，左側(cè)3 例，右側(cè)2 例；疝內(nèi)容物均為小腸，行小腸切除1 例。修補方式中，2 例行直接縫合，1 例患者行開放修補無張力修補術(shù)，2 例行腹腔鏡補片修補。手術(shù)時間40～120 min，平均77.8 min。

2.2 術(shù)后結(jié)果

術(shù)后1 例患者因感染性休克ICU 死亡，4 例病例（3 例患者）治愈出院，住院時間4～10 d，平均7.4 d。出院患者術(shù)后均隨訪，隨訪時間1～5年，中位數(shù)（3.0±2.2）年，隨訪期間患者均無閉孔疝復發(fā)。

3 討 論

閉孔疝是指腹腔臟器經(jīng)髖骨閉孔向股三角區(qū)（由腹股溝韌帶、內(nèi)收長肌內(nèi)緣和縫匠肌內(nèi)緣組成）突出的一種臨床罕見的隱匿性腹外疝。疝內(nèi)容物可為小腸、結(jié)腸、網(wǎng)膜、卵巢及輸卵管等[3-4]。閉孔是人體中最大的孔，由恥骨上下支與坐骨圍成，位于骨盆的前側(cè)壁，其外側(cè)為髖關節(jié)、股骨干，內(nèi)側(cè)為恥骨弓、會陰、股薄肌，下方為恥骨支，外形呈三角形[5]。閉孔是盆腔通至大腿的孔道，正常情況下指尖大小，內(nèi)有少量脂肪覆蓋。閉孔管是一纖維骨性組織，長2～2.5 cm，有內(nèi)、外2 個口。管內(nèi)有閉孔神經(jīng)及血管穿行。閉孔疝位于恥骨肌的深層，股三角區(qū)的下端，在閉孔肌的上方，恥骨肌和內(nèi)收長肌之間。閉孔疝發(fā)生除因股三角區(qū)潛在薄弱裂隙閉孔管的存在以外，還與老年人盆腔組織退化，多次妊娠和腹內(nèi)壓增加等因素有關[6]。由于閉孔無伸展性固閉孔疝極易發(fā)生嵌頓和絞窄，小腸嵌頓最為常見，70%以上閉孔疝以急性腸梗阻首診，本組5 個病例有4 例（4/5）以急性腹痛來就診。

流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，閉孔疝好發(fā)于亞洲女性，尤以體型消瘦多產(chǎn)的老年女性多見，常稱“老太太疝”[7-8]，文獻報道其男女發(fā)病率比為1∶6[9]，多與女性閉孔管較男性寬大、平直有關。由于左側(cè)有乙狀結(jié)腸遮擋，故閉孔疝以右側(cè)疝、單發(fā)疝多見，雙側(cè)占總閉孔疝發(fā)病率為6%[10]。而本組患者左、右側(cè)發(fā)病比例為3∶2，1 例患者前后發(fā)現(xiàn)閉孔疝1/5。

閉孔疝缺乏特異性的臨床表現(xiàn)及體征。70%以上的患者表現(xiàn)為不明的病因急性腸梗阻，當疝囊底部淺，疝內(nèi)容物可自行復位，表現(xiàn)為反復發(fā)作的腹痛[11]。當腸管嵌頓不能回位時，則會出現(xiàn)“痛、嘔，閉，脹等”急性機械性腸梗阻的癥狀。腸管缺血發(fā)生壞死、穿孔時，則出現(xiàn)急性腹膜炎、休克的癥狀及體征。又因閉孔神經(jīng)位于閉孔的外側(cè)壁，當發(fā)生嵌頓時疝內(nèi)容物壓迫神經(jīng)，會出現(xiàn)閉孔神經(jīng)分布區(qū)從腹股溝部和大腿內(nèi)側(cè)放射到腘窩的刺激性疼痛、感覺異常或麻木，臨床稱為Howship-Romberg（HR）征?；颊叨喑是y位，當咳嗽、髖伸直或旋轉(zhuǎn)活動時疼痛加重，患側(cè)下肢屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋時疼痛減輕。本組患者僅1 例患者自述有股內(nèi)側(cè)向下肢放射痛表現(xiàn)。HR 征其敏感性僅有15%～50%[12]，且易于骨關節(jié)炎易混淆，診斷率低于盆腹腔CT 檢查[13]。

閉孔疝術(shù)前診斷困難，誤診率60%～100%，主要原因包括：閉孔疝發(fā)病率低，臨床醫(yī)師對此病認知甚少，經(jīng)驗不足；加之患者體征特異性不明顯誤診率較高[14]。自Meziane 等[15]于1983年首次報道了CT 診斷閉孔疝后，CT 變成為診斷閉孔疝的金標準,其準確率可達90%。此外，多層螺旋CT 不僅可以診斷，也有助于預測腸管嵌頓高危因素、判斷有無小腸缺血及腸穿孔診斷[15-16]。CT 疝囊多顯示低密度的軟組織影，其最常位于為恥骨肌和閉孔肌肉之間、其次閉孔外肌上、下肌束之間，閉孔內(nèi)、外肌之間最少見。本組5 例中3 例術(shù)前行CT檢查并明確診斷，1 例胃腸外科會診術(shù)中診斷，1 例術(shù)前診斷右側(cè)腹股溝疝術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并右側(cè)閉孔疝。CT 上股疝與閉孔疝影像特點不同，股環(huán)的邊界，內(nèi)側(cè)界為腔隙韌帶，后界為恥骨梳韌帶，前界為腹股溝韌帶，外側(cè)界為股靜脈內(nèi)側(cè)的纖維隔。若軟組織塊在恥骨上支的上方，髂靜脈內(nèi)側(cè)突出則為股疝。若軟組織塊從恥骨上支的下方，閉孔內(nèi)肌表面突出來的，考慮診斷閉孔疝。此外，也有應用彩色多普勒超聲診斷閉孔疝臨床報道[17]。

閉孔疝是一種高致命性疾病，患者常因延誤診斷、手術(shù)干預延遲及合并腸壞死，導致圍手術(shù)期病死率高達70%[18]。閉孔疝一旦診斷建議盡早手術(shù)，根據(jù)有無腸管嵌頓分為急診手術(shù)或擇期手術(shù)[11,19]。

對于入院評估腸管無壞死的閉孔疝患者，可嘗試手法復位后，再行擇期手術(shù)[20]。手術(shù)入路包括傳統(tǒng)剖腹探查入路，經(jīng)腹膜外入路和經(jīng)腹腔鏡入路手術(shù)等[21]。修補方式包括直接縫合和補片修補。此外，也有關于借助超聲引導下行手法復位后，再行擇期行經(jīng)股入路閉孔疝修補術(shù)，以提高圍手術(shù)期手術(shù)的安全性[22-23]。經(jīng)腹正中剖腹探查是治療閉孔疝最常見傳統(tǒng)的方法。然而隨著外科微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，使用經(jīng)腹腹膜前修補（TAPP）治療閉孔疝的報道越來越多[24-25]。鑒于閉孔疝嵌頓腸管多為部分腸管或局部腸管壁，我們認為對于可以耐受氣腹，且腹脹較輕的患者，腹腔鏡探查與開放手術(shù)相比，其具備以下優(yōu)勢：⑴具備更大視野，可全面探查腹腔，可探查有無合并隱匿疝或復合疝；⑵術(shù)野更清晰，容易暴露神經(jīng)血管，減少副損傷；⑶對于腸切除患者可以完全腹腔鏡下完成或行加行腹部小切口脫出腹腔后完成腸切除；⑷方便腹腔的沖洗；⑸腹腔干擾小術(shù)后胃腸恢復快、進食早、切口感染率低及住院時間短優(yōu)點[26-27]。但對于下腹部既往有手術(shù)史，或腸根阻晚期腹脹嚴重者，存在腸管副損傷及延長手術(shù)時間的弊端，建議慎重選擇腹腔鏡探查。術(shù)中在松解疝環(huán)時注意切開方向，避免損傷外上方走形的閉孔血管及閉孔神經(jīng)，同時術(shù)中建議將腹膜外脂肪一并拉出閉孔，以減少因其導致壓迫閉孔神經(jīng)導致相關癥狀及體征。

對于行閉孔疝合并腸管嵌頓的患者，是否放置補片相關指南未做明確說明。文獻[28]報道對于腹腔感染不重的患者，可在充分沖洗腹腔、放置腹腔引流并與患者溝通下可以放置補片，推薦大網(wǎng)孔輕量補片或生物補片修補以增強修補效果。

本組5 例患者中，1 例行單純修補，1 例患者行腸切除后閉孔疝單純修補術(shù)，其余3 例均放置補片，術(shù)后未見補片感染。有研究[29]表明閉孔疝手術(shù)行補片修補的患者的3年復發(fā)率顯著低于直接縫合。單純行腹膜關閉僅適用于對腸壞疽繼發(fā)手術(shù)區(qū)域嚴重污染的閉孔疝進行緊急縫合，或用于當發(fā)現(xiàn)對側(cè)有隱匿性小閉孔疝時的修補。在組患者中，1 例術(shù)后轉(zhuǎn)至ICU 因感染性休克、多器官功能衰竭，其余4 例均痊愈出院，隨訪期間均無復發(fā)。

綜上所述，對于體型消瘦、有多次生育史的老年女性患者，若出現(xiàn)不明原因的小腸梗阻癥狀，應考慮有閉孔疝的可能，建議盡早完善腹盆腔CT以明確診斷。對于診斷明確的患者，建議盡早手術(shù)治療?；颊邨l件允許建議腹腔鏡探查并修補。依據(jù)術(shù)中具體情況，選擇使用補片以增強修補效果。