徐新宇 應(yīng)志康 吳 靜 李長(zhǎng)明 吳軍杰 王玉鳳#

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 云南中醫(yī)藥大學(xué) 云南 昆明 650500

3 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽 合肥 230038

岳甫嘉，字仲仁，明末蘭陵（今江蘇武進(jìn)）人，生卒年不詳。早年習(xí)舉業(yè)，偏好醫(yī)術(shù)，后應(yīng)舉多次不中，遂一意攻醫(yī)，博覽群書(shū)，廣采眾方，歷時(shí)二十余載著成《妙一齋醫(yī)學(xué)正印種子編》。該書(shū)上卷男科，下卷女科，專(zhuān)述求嗣。既往關(guān)于岳氏治療男性不育的相關(guān)研究已很繁多，成果顯著，但鮮有對(duì)其辨治婦科疾病的思想總結(jié)。筆者舊籍新探，閱讀本書(shū)之時(shí)，對(duì)岳氏辨治月經(jīng)病思想有所領(lǐng)略，故總結(jié)分享如下。

1 婦人主癥首在經(jīng)，脾胃氣血皆當(dāng)重

《黃帝內(nèi)經(jīng)》論述女子七歲至七七的生理轉(zhuǎn)變時(shí)，認(rèn)為“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”，女子二七時(shí)，天癸充盛而月經(jīng)至，代表女子具備生育能力，指明了月經(jīng)的正常對(duì)生育能力的重要性。岳氏在“調(diào)經(jīng)議略篇”言：“婦人之道，始于求子，求子之法，莫先調(diào)經(jīng)?！闭J(rèn)為調(diào)理月經(jīng)是治療女子不孕的前提。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，月經(jīng)的正常是體內(nèi)性激素水平相對(duì)穩(wěn)定的外在表現(xiàn)，同時(shí)正常的月經(jīng)周期和經(jīng)量是正常排卵的保證，長(zhǎng)期月經(jīng)不調(diào)導(dǎo)致卵泡異常，因此調(diào)理月經(jīng)是治療不孕的重要一步。岳氏調(diào)經(jīng)的思想涉及用藥、調(diào)護(hù)、預(yù)防等多個(gè)層面，但不論何法，皆以調(diào)脾胃養(yǎng)氣血為主，其認(rèn)為“婦人者，眾陰之所集，全以血旺氣和為主”“調(diào)脾胃、養(yǎng)氣血，以為生生化化之本”，脾胃得調(diào)則氣血化生有源，十二經(jīng)脈氣血旺盛，沖脈海納氣血，故“太沖脈盛”，月經(jīng)周期正常。

2 調(diào)經(jīng)祖方用四物，加減化裁應(yīng)四時(shí)

岳甫嘉在“調(diào)經(jīng)祖方篇”中將四物湯作為調(diào)經(jīng)之祖方，言其“治婦人血分，或寒或熱，經(jīng)事或多或少，或前或后，崩帶積塊等癥，用此加減”。其在文后分癥論治月經(jīng)病，所用諸方多是以此化裁。四物湯由熟地黃、川芎、當(dāng)歸、白芍組成，岳甫嘉認(rèn)為熟地黃補(bǔ)血，治臍痛，通肺經(jīng)，血熱可生用；川芎治風(fēng)，可泄肝木，治血虛頭痛，通肝經(jīng)；白芍和血理脾，治腹中虛痛，通脾經(jīng)；當(dāng)歸和血，治血刺痛、刀割，通腎經(jīng)。岳氏對(duì)于藥物歸經(jīng)必然知曉，然而熟地黃通肺經(jīng)、當(dāng)歸通腎經(jīng)卻與傳統(tǒng)認(rèn)知不符，結(jié)合其“秋加地黃，脈澀、血虛倍之；冬加當(dāng)歸，脈沉、虛寒倍之”的化裁，認(rèn)為岳氏描述的四物所通之經(jīng)，與歸經(jīng)有所不同，秋日斂降、肅殺，燥烈之氣損耗津液陰血，故加地黃滋陰養(yǎng)血；而冬日沉降、寒冷，當(dāng)加辛溫之當(dāng)歸補(bǔ)血散寒，即所通之經(jīng)是結(jié)合季節(jié)特征的論斷。

四物湯中熟地滋陰養(yǎng)血，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，白芍養(yǎng)血斂陰，川芎活血行氣，四藥合用，補(bǔ)血活血兼顧，故血虛血瘀者皆能用之。其言“春加川芎，脈弦、頭痛倍之；夏加芍藥，脈洪、血泄、腹痛倍之”，春主升發(fā)、條達(dá)，肝氣不暢則脈弦且頭痛，故加川芎入肝行氣，使肝經(jīng)暢達(dá)；而夏日易感濕熱之邪，濕則腹瀉，熱迫則痛，并見(jiàn)脈洪，故以芍藥斂陰泄熱，和中運(yùn)脾而化濕，兼能緩急止痛。岳氏又言“或有單用、半用及用三味者，則又當(dāng)審證而活投之可也”，四物共用并非必然，當(dāng)深諳四藥特性，據(jù)證選擇藥味。

3 理氣為本用香附，妙施炮制全其治

岳氏在“調(diào)經(jīng)主方篇”中言：“蓋血隨氣行，因氣先不調(diào)，然后血脈不順，變生諸病。故婦人養(yǎng)血，須以理氣為本，此調(diào)經(jīng)之妙訣也?！奔匆岳須鉃檎{(diào)經(jīng)之本。其所立調(diào)經(jīng)主方，即為四物湯加制香附、烏藥、砂仁、牡丹皮、甘草，氣血兼顧，寒熱兼?zhèn)洹Ｓ^此方藥物劑量，香附二錢(qián)用量最大。香附歸肝、脾、三焦經(jīng)，具有疏肝解郁、行氣寬中、調(diào)經(jīng)止痛之功。岳甫嘉所列月經(jīng)疾患24條，共提及35首方劑，用香附者便有16首之多，而文后所附29首調(diào)經(jīng)經(jīng)驗(yàn)方中，有18首使用香附，印證了岳氏調(diào)經(jīng)善用香附的學(xué)術(shù)特點(diǎn)。更妙之處在于岳氏對(duì)于香附炮制方法的靈活選用，筆者將其總結(jié)為生用、炒用、單料炮制、三料共制、四料共制及六料共制。李時(shí)珍認(rèn)為香附“生則上行胸膈，外達(dá)皮膚，熟則下走肝腎，外徹腰足”，生香附性平無(wú)偏，專(zhuān)疏肝氣之郁結(jié)，行氣調(diào)經(jīng)，諸多妙用。而炒用或炮制后則熟而能補(bǔ)益，如土炒或麩炒可增加香附健脾補(bǔ)益之功，用酒炮制后能增強(qiáng)歸經(jīng)、行氣力強(qiáng)，用童便炮制后可引藥入氣血而生血，增強(qiáng)清熱養(yǎng)血之效，用醋炮制后能養(yǎng)肝、消積聚，用鹽水制能增強(qiáng)香附入腎之功，山梔制能增強(qiáng)疏肝清熱之效，艾葉制能增其溫養(yǎng)氣血之效，酥油制能使其滋陰、清熱、益精髓、補(bǔ)血脈。不同輔料之間的靈活配伍，不僅增強(qiáng)了香附的原有功效，更增加了其補(bǔ)益、補(bǔ)血、補(bǔ)腎之效，擴(kuò)大了其適應(yīng)癥范圍。

4 病在量期及色質(zhì)，當(dāng)辨寒熱和虛實(shí)

岳甫嘉在“調(diào)經(jīng)議略篇”言：“每見(jiàn)婦人之無(wú)子者，其經(jīng)必或前或后，或多或少，或經(jīng)前作痛，或經(jīng)后作痛，或紫或黑，或淡或凝而不調(diào)，不調(diào)則血?dú)夤誀?zhēng)，不能成孕矣。”月經(jīng)的異常通常體現(xiàn)在周期的紊亂、經(jīng)量和色質(zhì)的異常以及經(jīng)行疼痛等，岳甫嘉所列24條月經(jīng)疾患，多數(shù)可歸于這一范疇。其言：“詳夫不調(diào)之由，趲前為血虛有熱，退后為血虛有寒也。其或前或后，及經(jīng)后作痛者，氣血皆虛也……紫黑色者，滯而帶熱也。常時(shí)發(fā)熱，為血虛有積。經(jīng)行發(fā)熱，為血虛有熱也。”可以看出，月經(jīng)異常的原因在于氣血的異常，氣血的虛實(shí)兼夾不同的寒熱之邪，是上述諸癥的根本病機(jī)所在。

岳氏以四物湯作為調(diào)經(jīng)祖方，對(duì)于血虛血瘀之證，常以此為基礎(chǔ)方化裁。對(duì)于血虛或血瘀有寒者，可致月經(jīng)量少、后期、痛經(jīng)、色淡或有血塊等，常配肉桂、附子、紫石英、莪術(shù)、小茴香、干姜等溫性散寒之物，或配香附、桃仁、紅花、延胡索等行氣散瘀之品；血虛或血瘀有熱者，可致月經(jīng)量多或少、先期或后期、色暗或黑等，多以生地易熟地，并配黃芩、黃連、黃柏、椿根皮、梔子等，亦加牛膝、牡丹皮、生地榆等涼血祛瘀之品。諸藥用量皆不大，防傷脾胃氣血。氣機(jī)不調(diào)則血脈不順，因此岳氏治療氣虛氣滯之證，亦用四物湯化裁。如治氣虛證配四君子、黃芪、山藥等；治氣滯證常加香附，另配陳皮、柴胡、枳實(shí)、厚樸、砂仁、青皮等。瘀血明顯者加化瘀之品以助四物。而氣機(jī)異常所兼寒熱，其用藥與血的異常相通，亦是補(bǔ)中兼行，行不傷正。岳氏將月經(jīng)病的多種表現(xiàn)簡(jiǎn)化為“寒熱虛實(shí)”四字，并確立四物湯這一調(diào)經(jīng)祖方，刪繁就簡(jiǎn)，牢抓主要病機(jī)，其用藥思維值得借鑒。

5 癥瘕腫痛變證多，守方微調(diào)莫失措

岳氏所列24條月經(jīng)疾患，多數(shù)是先期后期、過(guò)量少量的問(wèn)題，但也描述了一些不同癥狀，有些屬月經(jīng)先后期、過(guò)量少量基礎(chǔ)上的兼見(jiàn)癥狀，有些則完全不同，故將其總結(jié)為“變證”，以更全面地探究岳氏的思想：①經(jīng)水不行腹脅有塊：此癥為血結(jié)癥瘕阻塞胞宮，月經(jīng)下行阻滯。治療上主以活血調(diào)經(jīng)止痛，用當(dāng)歸、川芎、香附、小茴香、厚樸、桃仁、紅花、肉桂、延胡索、牛膝等。血得溫則行，得寒則凝，瘀積日久已不能行，但下瘀血的同時(shí)配合諸多溫藥及行氣藥、少許涼藥，是防止加重血凝，同時(shí)清解瘀血所化之熱。②經(jīng)水不止成血崩：岳氏認(rèn)為血崩的原因有經(jīng)期交合、驚恐勞役、怒氣傷肝等原因，而治療的根本不離氣虛和血熱，因血熱者，當(dāng)涼血補(bǔ)血，用八珍湯去人參，加阿膠、山梔、生地榆、荊芥、香附，因氣虛者可加參芪。③錯(cuò)經(jīng)妄行：此癥即為倒經(jīng)，表現(xiàn)為經(jīng)期血從口鼻而出，岳氏將其歸于氣機(jī)之亂、火載血上，治療上主用滋陰降火、順氣調(diào)經(jīng)，用四物湯合犀角地黃湯加麥冬、陳皮、茯苓、阿膠、黃芩、梔子，清除血熱之余，兼梔子、黃芩清氣分熱以降氣。④經(jīng)水久不行發(fā)腫：血不利則成瘀，瘀血阻礙氣機(jī)和水液代謝則聚集于局部，岳氏言此為“瘀血滲入脾經(jīng)”，治療上用桃紅四物湯去熟地加丹皮、香附、延胡索、牛膝、干姜等以活血健脾行氣。⑤經(jīng)水不止發(fā)腫滿(mǎn)：岳氏認(rèn)為此屬經(jīng)水不止致血虛，脾臟之血亦受虧耗，功能失常而致水液聚集，主以養(yǎng)血健脾利水法，用八珍湯加豬苓湯化裁。盡管變證不同，但論治不離氣血，仍舊可用四物湯作為基礎(chǔ)方，臨證守方微調(diào)，不因變證而驚慌失措。

6 經(jīng)行禁忌要明確，謹(jǐn)遵諸法保無(wú)虞

岳甫嘉列“經(jīng)行禁忌篇”，專(zhuān)門(mén)論述經(jīng)行期間禁忌，總結(jié)有以下五點(diǎn)：①經(jīng)期不宜交合：經(jīng)期同房，中醫(yī)稱(chēng)之“撞紅”，婦女適逢經(jīng)期，抵抗力本已虛弱，且子宮內(nèi)膜有創(chuàng)傷，此時(shí)同房，不僅加重?fù)p傷，同時(shí)容易將污物和細(xì)菌帶入生殖器，引起雙方感染，岳氏言此“恐成血淋、血崩之癥，后難成胎”，這與損傷子宮內(nèi)膜和感染密切相關(guān)。②避驚恐勞役：情志的異常及勞累容易導(dǎo)致氣機(jī)紊亂，岳氏言“血?dú)饽鎭y，經(jīng)脈不行，多致勞瘵等疾”，氣機(jī)逆亂則月經(jīng)異常，故當(dāng)避免勞累。③忌大怒：婦人經(jīng)期情志不暢則肝氣郁結(jié)化火，火邪上攻可引起血崩、倒經(jīng)、頭暈、嘔血等癥狀，逆于頭面則腫痛，橫逆胸脅則脅痛。五志的異常均能引起氣機(jī)的紊亂，因此經(jīng)期要調(diào)和情志，避免大的情緒波動(dòng)。④避六淫：岳氏主用加減五積散治療“經(jīng)行身痛麻痹寒熱頭痛”，此即經(jīng)期感冒，婦女行經(jīng)期間，氣血虧虛，抵抗力弱，正氣不足則御邪無(wú)力，六淫內(nèi)侵則變生諸證，因此當(dāng)注意早晚調(diào)護(hù)，避風(fēng)寒，重保暖。⑤禁用苦寒辛散之品：岳氏認(rèn)為月經(jīng)期藥食皆當(dāng)避苦寒，女子調(diào)經(jīng)重在調(diào)理脾胃及氣血，若藥食過(guò)于苦寒辛散，則苦寒傷胃、辛散耗血，脾胃氣血一傷，諸病難愈。