吳欣玥 樓毅杰 紀(jì)云西

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江省中醫(yī)院 浙江 杭州 310006

“甘溫除熱”法是中醫(yī)治療熱病的特色治法，本指用味甘性溫的藥物治療氣虛或血虛發(fā)熱的疾病，后世醫(yī)家多有發(fā)揮。本文針對(duì)氣虛及陽虛發(fā)熱病機(jī)，以恢復(fù)脾胃升降功能、促進(jìn)心腎相交態(tài)勢(shì)為目的，從理論和臨床對(duì)“甘溫除熱”法的應(yīng)用再行探索，以拓思路。

1 理論闡釋

1.1 脾胃升降受阻與氣虛發(fā)熱病機(jī)關(guān)系密切：脾胃屬土，通長(zhǎng)夏，于天地居四方之中，于人體居五臟之間，《傷寒論》有“萬物所歸，無所復(fù)傳”的經(jīng)典論述。脾胃不僅是后天之本，也是人體氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的樞紐。脾胃升降有常，清陽得以上升充四肢，濁陰得以下降通六腑?！督饏T要略·水氣病脈證并治》云“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，“大氣一轉(zhuǎn)”乃脾升胃降，中樞得運(yùn)，全身氣機(jī)調(diào)暢，故陰陽相得，病氣乃散。而脾胃氣機(jī)升降有常賴于脾胃元?dú)獬渑?。《素問·調(diào)經(jīng)論》云“陰虛生內(nèi)熱奈何……有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱”，若脾胃氣虛，元陽不振，原動(dòng)力不足，則氣機(jī)斡旋受阻，脾不升清，胃不降濁，中焦痞塞，痰阻食積，終致“陰火”[1]內(nèi)生而發(fā)熱。

1.2 心腎相交失司與陽虛發(fā)熱病機(jī)關(guān)系密切：心腎相交，是對(duì)心腎兩臟在生理狀態(tài)下，陰陽、水火之間相互資助又相互制約關(guān)系的概括。其具體含義是指，心陽下交于腎以資助腎陽，抑制腎陰而使腎水不寒；腎陽上濟(jì)于心以資助心陰，抑制心陽而使心火不亢。因此，心腎不交又有心陰虛、心陽虛、腎陰虛、腎陽虛、心腎兩虛所致之不同[2]。而陽虛發(fā)熱限于心腎陽虛所致的心腎不交。腎陽不足，無力蒸騰腎水上濟(jì)心陰，使心陽相對(duì)偏盛而使心火過亢，從而表現(xiàn)為發(fā)熱。此偏亢的心火乃偏離本位的病理之火，是浮越的標(biāo)熱，常表現(xiàn)為發(fā)熱、口瘡、目赤等上焦火熱的征象。

2 臨證應(yīng)用

2.1 恢復(fù)脾胃升降功能的“甘溫除熱”法——補(bǔ)中益氣湯為代表：李東垣深受《素問·至真要大論》“勞者溫之，損者益之”思想的影響，重視培補(bǔ)中焦脾胃，提出了“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的觀點(diǎn)。李氏深諳脾胃升降之道，在補(bǔ)益脾胃元?dú)獾耐瑫r(shí)常少佐風(fēng)藥升發(fā)清陽以適脾升之性，他專重于升舉脾之清陽，認(rèn)為脾陽升則陰氣自降，并非不重視胃降的功能。后世葉天士進(jìn)一步完善李氏的脾胃學(xué)說，從而提出了胃陰學(xué)說。

李東垣創(chuàng)立的補(bǔ)中益氣湯便是“甘溫除熱”法的代表方。補(bǔ)中益氣湯組方完全是根據(jù)脾胃虛弱，元?dú)馓摀p的核心病機(jī)所擬。《內(nèi)外傷辨惑論》中“火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)”，意指元?dú)庖坏┨澨?，陽氣不能升發(fā)，中焦便會(huì)生痰生濕，導(dǎo)致食積濕阻，谷氣下流，從而擾動(dòng)肝腎，迫使相火離位，發(fā)為陰火，陰火上乘表現(xiàn)為諸多上焦火熱癥候。臨證時(shí)可見體倦乏力，少氣懶言，面色萎黃，大便稀溏，舌淡脈虛的脾胃虛損之象；脫肛、子宮脫垂、久瀉久痢等中氣下陷之象以及自覺發(fā)熱、口瘡、出虛汗等上焦火熱之象。在治療上，“惟當(dāng)以甘溫之劑，補(bǔ)其中，升其陽，甘寒以瀉其火則愈”。諸藥合用，既補(bǔ)益中焦脾胃之氣，又升提下陷之清陽。氣虛發(fā)熱者，借此甘溫之藥，使清陽上升，陰火自降。方劑整體走向以升發(fā)為主。

2.2 促進(jìn)心腎相交態(tài)勢(shì)的“甘溫除熱”法——桂甘龍牡湯為代表：陰陽交感是心腎相交的基本形式。唐農(nóng)[3]據(jù)此提出人體本體結(jié)構(gòu)是“內(nèi)陽外陰”的理論，即陰陽本位只有“內(nèi)陽外陰”才能保證陰陽交感，從而實(shí)現(xiàn)陰平陽秘，否則陰陽離決，萬物消亡。而《內(nèi)經(jīng)》中“陰在內(nèi)陽之守也，陽在外陰之使也”“陰者，藏精而起亟也；陽者，衛(wèi)外而為固也”“凡陰陽之要，陽密乃固”等論述實(shí)則描述陰陽的走向趨勢(shì)，即陰陽之“用”。故在治法上，祝味菊說：“氣虛而興奮特甚者，宜與溫潛之藥，溫以壯其怯，潛以平其逆，引火歸元，導(dǎo)龍入海，此皆古之良法，不可因其外形之興奮，而濫與清滋之藥也?！?/p>

在此介紹桂枝甘草龍骨牡蠣湯。本方源自于《傷寒論》118條“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”，原是用于治療心陽虛損，心神浮越的方子，而其組方特點(diǎn)、配伍規(guī)律與人體“內(nèi)陽外陰”的本體結(jié)構(gòu)意外相合，經(jīng)后世發(fā)揮拓展，成為溫潛法的祖方。雖然桂甘龍牡湯嚴(yán)格意義上屬于溫潛法的范疇，但在用藥性質(zhì)上也可稱“甘溫”并用，臨床也有不少治療發(fā)熱的案例，例如國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤[4]就在他的醫(yī)話集中提及，對(duì)于中等度發(fā)熱，他喜用桂枝甘草龍骨牡蠣湯和桂枝加龍骨牡蠣湯。在具體用藥方面，方中以桂枝、甘草辛甘化陽，以溫補(bǔ)心腎，為防陽藥性質(zhì)升提，又有虛火上炎的征象，故佐以龍骨、牡蠣潛降浮陽，納真元之火于腎中。正如《長(zhǎng)沙方歌括》所釋“陽亢于上，不能遇陰而煩；陰陷于下，不得遇陽而躁。故取龍、牡水族之物，抑亢陽以下交于陰；取桂枝辛溫之品，啟陰氣以上交于陽。最妙在甘草之多，資助中焦，使上下陰陽之氣交通于中，而煩躁自平也”。方劑整體走向以潛降為主。

2.3 一升一降，殊途同歸：脾胃升降相因，而李氏提出“舉清陽而陰氣自降”，專重升舉脾胃清陽。以補(bǔ)中益氣湯為代表的一類方，如調(diào)中益氣湯、升陽益胃湯、補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯等，均以溫補(bǔ)脾胃為本，與諸風(fēng)藥配伍，以適脾喜升之性。而陰火為標(biāo)，李氏雖時(shí)有用黃連、黃芩等苦寒之品，也是多酒炒炮制，且用量極少，以免傷中之弊，元?dú)獬渥銊t陰火自降。

心腎相交，水火既濟(jì)才能使人體圓運(yùn)動(dòng)循環(huán)往復(fù)，生生不息。以桂甘龍牡湯為代表的一類方，如后世張景岳的鎮(zhèn)陰煎、鄭欽安的潛陽封髓丹以及祝味菊附子與磁石的常用配伍，均以溫補(bǔ)命門之火為本，“陰氣太盛，逼出元陽”，故予潛降之品以納上浮之陽氣歸腎。這類理法方藥與腎的生理特點(diǎn)相合，所謂潛龍勿用，根本乃固。此類溫潛法運(yùn)用發(fā)揮，不僅限于溫陽藥與龍骨牡蠣等介類的配伍，甚至發(fā)展為與牛膝、澤瀉等藥性下行之品的配伍，與烏梅、五味子、酸棗仁等酸斂之品的配伍，與熟地潛陽鎮(zhèn)陰之品的配伍，來達(dá)到收浮越之火，固腎中真陽的目的。

補(bǔ)中益氣湯類法和桂甘龍牡湯類法均可稱為“甘溫除熱”法，而一以升發(fā)消陰火而除熱，一以潛降浮越之虛火而除熱，可謂一升一降，殊途同歸。兩者在臨床應(yīng)用上仍需鑒別，前者主要用于中焦脾胃陽氣虛損之證，后者則以上焦心陽和下焦腎陽虧虛為主。脾胃作為中焦氣機(jī)斡旋的樞紐，在促進(jìn)心腎相交上發(fā)揮的作用巨大。

3 病案舉隅

章某，女，56歲，2020年10月9日初診。主訴：午后發(fā)熱10日余。曾服用以三仁湯為底方治療濕熱證的處方，藥后午后發(fā)熱癥狀反而加重，最高至38℃。診見：每日下午3點(diǎn)低熱汗出，發(fā)作時(shí)畏寒，頭目眩暈，平素頭汗多，動(dòng)輒汗出，全身骨節(jié)疼痛，神疲乏力，心情郁悶，夜寐欠安，胃脘脹滿，矢氣多，大便量少，時(shí)干時(shí)稀，欠暢，2～3日1行。舌黯、苔白膩，脈沉弦。診斷：內(nèi)傷發(fā)熱。辨證：脾腎陽虛，寒凝濕阻，虛陽上浮。方選桂甘龍牡湯合潛陽封髓丹加減：桂枝、炒白芍、牛膝、黃柏各10g，龍骨、牡蠣、茯神各20g，柏子仁、厚樸、火麻仁、肉蓯蓉、龜版、焦山楂、炒麥芽、仙鶴草各15g，生白術(shù)25g，陽春砂4g，苦杏仁9g。共7劑，水煎，每日1劑，早、晚2次飯后分服。10月16日復(fù)診：藥后午后低熱、骨節(jié)疼痛、胃脘脹滿等諸癥好轉(zhuǎn)，日前仍動(dòng)輒汗出，頭暈，舌黯紅、苔薄白膩，脈沉弦滑。故原方去牛膝，加浮小麥30g，黃芪20g，天麻、藁本各9g，繼服7劑鞏固得愈，熱未復(fù)起。

按：患者雖午后發(fā)熱，然熱勢(shì)低，又汗出畏寒，當(dāng)與常見之陰虛、濕溫發(fā)熱鑒別。陽加陰謂之汗，衛(wèi)陽不固，腠理疏松，加之虛陽擾于外，故患者動(dòng)輒汗出、畏寒。又見骨節(jié)疼痛，神疲乏力，胃脹不舒，皆是脾腎陽虛、推動(dòng)無力的征象。合患者舌黯苔白膩，脈沉弦的舌脈特點(diǎn)，陽虛之證具。午后本是陰陽相交、潛陽入陰之時(shí)，而陰盛致陽虛不納，浮越于外而發(fā)熱。方取潛陽封髓丹中砂仁納氣歸腎，龜版通陰助陽，黃柏堅(jiān)腎固精，合桂甘龍牡湯潛陽入陰、交通上下，巧合虛陽上浮的病機(jī)。胃脘脹滿即胃腸氣機(jī)失和，食積氣滯，故予厚樸寬腸行氣，焦山楂、炒麥芽消食和胃。予大量生白術(shù)通便不傷津，合肉蓯蓉、火麻仁、苦杏仁補(bǔ)虛潤(rùn)腸。柏子仁可滋陰通便，合茯神又有安神助眠之功。牛膝除益肝腎強(qiáng)筋骨外，又可引虛火下行。白芍?jǐn)筷幹购?，合桂枝調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，又含酸斂潛陽之意，仙鶴草補(bǔ)虛之功著，可解乏助力。方證相合，療效較為滿意。

4 小結(jié)

不論是脾胃元?dú)獠蛔銓?dǎo)致脾胃升降運(yùn)動(dòng)失常還是心腎真陽不足導(dǎo)致心腎不交，都可能表現(xiàn)為發(fā)熱，在臨床上或培補(bǔ)脾胃以復(fù)升降功能，或潛陽入陰以促心腎相交，或補(bǔ)元?dú)庖陨I火，或直補(bǔ)命門之火，最終目的都是固護(hù)腎中真陽。應(yīng)用時(shí)要注意綜合考慮，聯(lián)合應(yīng)用。