楊超宇 徐素美 張 爍#

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

發(fā)熱是繼發(fā)于克羅恩病的一種伴隨癥狀，易反復(fù)發(fā)作。葛琳儀是第二批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，第三屆國醫(yī)大師，懸壺五十余載，臨證過程中發(fā)現(xiàn)克羅恩病發(fā)熱與《傷寒論》柴胡證相似，從少陽樞機(jī)角度入手，常能取得較好療效。筆者有幸侍學(xué)左右，受其教誨，現(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗整理如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

脾胃虛弱是克羅恩病的根本原因，濕熱、氣郁、痰瘀為其主要病理因素[1]。葛師認(rèn)為，克羅恩病發(fā)熱亦是虛、濕、氣、瘀等病理因素相互作用的結(jié)果，病因病機(jī)虛實并見，寒熱錯雜。因于“實”者，乃濕邪、氣郁、血瘀等壅遏氣機(jī)，積熱化火而發(fā)熱；因于“虛”者，乃脾胃氣衰，元氣下陷，相火妄動而發(fā)熱。是故少陽樞機(jī)不利[2]，一則邪郁少陽，出與陽搏發(fā)熱，入與陰爭惡寒，可見寒熱往來，發(fā)作有時；二則肝膽失疏，臟腑氣機(jī)郁滯，膽經(jīng)內(nèi)寄相火，三焦相火布散不及，易與所滯氣血相合，甲木上炎，化火生熱；三則三焦水道失調(diào)，水液不得上輸于肺而流塞于下焦，聚而化為濕濁，相合下焦腎間相火，釀濕生熱；四則少陽病邪傳入太陰，克伐脾土，致脾胃氣虛，元氣失養(yǎng)，下焦相火離位，陰火鴟張，故克羅恩病發(fā)熱多可歸為少陽樞轉(zhuǎn)不利而致發(fā)熱。

2 證治特點

濕熱積滯為貫穿克羅恩疾病始終的病理因素，濕熱留于少陽，樞機(jī)不利，可出現(xiàn)一系列變證。對此，葛老師臨證過程中總結(jié)出“三位辨證法”，即明確疾病本質(zhì)和病機(jī)關(guān)鍵，結(jié)合體質(zhì)，分別采用不同治法，內(nèi)外兼顧。針對克羅恩病發(fā)熱多為少陽樞機(jī)不利的病機(jī)特點，葛老師從少陽為樞角度入手，結(jié)合六經(jīng)辨證與八綱辨證，以和解少陽、固本清源為原則，對外邪入里，邪郁少陽者，主張清透郁熱，引邪外出；對氣機(jī)郁結(jié)，濕熱內(nèi)阻者，主張理氣解郁，清化濕熱；對元氣不足、陰火上沖者，主張甘溫補(bǔ)土，佐以滋陰降火。多法互用，或樞轉(zhuǎn)邪熱，或通利水道，或調(diào)和陰陽，運轉(zhuǎn)少陽樞機(jī)。

3 病案舉例

朱某，男性，18歲。2020年12月2日初診。患者1個月前外院診斷為克羅恩病，西醫(yī)予美沙拉嗪、糖皮質(zhì)激素等治療后仍反復(fù)發(fā)熱?，F(xiàn)為尋求中醫(yī)治療，至我院就診。診見：間歇性低熱，夜間體溫波動在37.3～37.8℃，精神軟，口苦咽干，耳周痛，心煩，伴有腹痛、腸鳴、黏液血便。舌質(zhì)紅、苔薄微黃，脈弦細(xì)。葛老師詳詢病史，四診合參，辨為少陽樞機(jī)不利，治宜和解少陽，清化濕熱。擬方：柴胡、桂枝、秦皮、黃柏、知母、佛手、陳皮各10g，青蒿、地骨皮、生白芍、白頭翁、烏藥、枳殼各16g，婆羅子、白薇各12g，木香、豆蔻各6g，馬齒莧15g，黃連3g。7劑，水煎，早晚飯后分服。2020年12月16日復(fù)診：夜間體溫較前降低，最高37.3℃，偶有嘔惡，大便基本正常，舌紅、苔薄白，脈緩，原方去知母、烏藥、豆蔻，加銀柴胡10g，姜竹茹12g。三診患者癥狀悉數(shù)好轉(zhuǎn)，間斷發(fā)熱次數(shù)較前減少，繼服上方調(diào)理，隨訪1月得知未再發(fā)熱。

按：本案患者間斷性低熱，當(dāng)責(zé)之少陽樞機(jī)不利，少陽陽明合病。方中柴胡味辛升發(fā)肝氣，微寒退少陽太過之熱，味苦降少陽相火上動，合桂枝通達(dá)膀胱經(jīng)氣，調(diào)和營衛(wèi)，使郁熱透發(fā)于表；黃連、秦皮、白頭翁、黃柏、馬齒莧清熱解毒，燥濕止??；黃連、芍藥、木香清熱燥濕，調(diào)和氣血，為白頭翁湯合芍藥湯加減，從陽明之氣以開闔樞機(jī)使?jié)駸崆寤诶?。恐邪熱耗傷陰血，投青蒿、地骨皮、白薇入陰分清透骨蒸虛熱。佛手、婆羅子、枳殼、陳皮梳理氣機(jī)。全方寒熱并用和其陰陽，苦辛并進(jìn)順其升降、調(diào)其虛實，使少陽郁熱得解，陽明濕熱得化，三焦氣機(jī)得通。二診患者仍有夜熱，故加銀柴胡治夜間潮熱，竹茹止嘔。