沃立科 趙 虹 呂政儀 樓麗華#

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

近年來因水凝膠注射隆乳引起并發(fā)癥的報(bào)道較多，為了清除填充物需要摘除大量的乳腺組織，甚至切除整個(gè)乳房，因此許多患者對(duì)選擇手術(shù)治療望而卻步，無所適從。樓麗華系第五批、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，浙江省級(jí)名中醫(yī)，浙江省國醫(yī)名師，博士生導(dǎo)師，在治療中醫(yī)乳癰（乳腺炎癥性疾?。╊I(lǐng)域提出了“溫通治癰”觀點(diǎn)，被學(xué)界所知所用。主張以陽和溫煦之力融冰解凝，使腫物成膿外托，繼而散去。配合成膿后的細(xì)針穿刺抽膿代替切開排膿，既避免了切排創(chuàng)口經(jīng)久難愈的問題，又最大限度保留乳房外觀和功能，取得良好療效。舉例如下。

案一：陳某，雙乳假體植入隆胸史，初診前5天，左乳受外力撞擊，后左乳紅腫熱痛，發(fā)熱（峰值37.9℃），曾予頭孢呋辛及中藥治療2天，未見明顯好轉(zhuǎn)。B超示：左乳頭下方低回聲區(qū)，3.7㎝×1.2㎝，界欠清，左乳軟組織水腫，雙乳增生，左乳低回聲區(qū)，考慮乳腺炎癥。查體：左乳外中象限觸及9.5㎝×9㎝腫塊，質(zhì)地較韌，局部皮膚紅，皮膚溫度較高，壓痛++，右乳未及明顯腫塊。全身癥狀明顯，左乳稍有震動(dòng)輒疼痛劇烈，甚至冷汗淋漓。予陽和湯加減：熟地、炮姜炭、皂角刺、白芥子各12g，路路通、留行子、鹿角片、昆布、煅瓦楞子各15g，炙甘草、炙麻黃、桃仁、紅花各6g。7劑，水煎服，早晚分服。腫物迅速得到控制，隨診輔以細(xì)針穿刺抽膿，腫物漸軟，體表面積逐步減小，B超下腫物逐步減小。診治中，通過細(xì)針穿刺術(shù)抽出膿液累計(jì)1947ml；治療前期抽膿次數(shù)較為頻繁，隨腫物和炎癥范圍縮小，患者自覺癥狀明顯改善。經(jīng)治3月余，患者左乳腫物體表投影面積和B超提示左乳炎癥范圍顯著減小，后再經(jīng)1月余鞏固治療，腫物體表面積和B超范圍基本消失，停藥隨訪。治療結(jié)束后4個(gè)月手檢、B超、磁共振復(fù)查均提示無明顯炎癥。1年后再次復(fù)檢，無異常。

按：樓師認(rèn)為，聚丙烯酰胺水凝膠作為外來寒邪與乳房的陰血相互搏結(jié)，凝聚成不易消散的壞死組織和乳房癰腫，雖可伴隨一些熱性表象，但脫離不了“標(biāo)陽本陰”的疾病性質(zhì)。如果在治療中再以清熱解毒藥物，或性質(zhì)清寒的抗生素治療，則會(huì)導(dǎo)致氣血更為凝滯，乳絡(luò)收引，糾結(jié)難消，腫塊欲消而不得消，欲膿而不得膿，形成僵塊，久久難去，或時(shí)好時(shí)壞，反復(fù)發(fā)作。既然形成乳癰的病機(jī)是“陰血不行”，治療上就應(yīng)當(dāng)有所針對(duì)?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰“血?dú)庹撸矞囟鴲汉?，寒則泣而不能留，溫則消而去之”。故要將此類腫物消散，需調(diào)動(dòng)溫煦之氣，如陽光之力融解堅(jiān)硬之冰，只有將實(shí)性的炎性腫塊溫散成膿才能通過穿刺或自身吸收得到化解。

案二：余某，女，39歲。隆胸術(shù)后，左乳腫塊伴疼痛3月余，自述曾行“假體隆胸術(shù)”（雙腋下切口，曼托薩拉水滴假體，左側(cè)240ml，右側(cè)260ml），術(shù)后左乳腫大伴銳痛，發(fā)熱（峰值39℃），曾用抗生素3天，穿刺抽吸150ml暗血性液體，反復(fù)抽液及放置引流管，MRI提示左乳外上象限金屬偽影，后行左胸術(shù)后異物取出術(shù)，病理示：左胸包膜組織炎性肉芽組織增生，伴壞死及囊腫形成。左胸內(nèi)上可及7㎝×8㎝腫塊，質(zhì)硬，界清，壓痛+，左乳頭內(nèi)上方可見約4㎝術(shù)疤，愈合不佳，有少量滲液，右乳內(nèi)上方可及約2㎝×3㎝腫塊，質(zhì)硬，界清，活動(dòng)度欠佳，壓痛-。診為左乳炎性腫塊，寒凝血瘀癥，治以溫陽散寒，活血化瘀，予熟地、炮姜炭、皂角刺、白芥子各12g，路路通、留行子、鹿角片、昆布、佛手、煅瓦楞子各15g，炙甘草、炙麻黃、玫瑰花各6g。治療2月后，左乳腫物范圍11.5㎝×9.5㎝，整體變軟，膿腔凸起于皮膚，配合細(xì)針穿刺將深部壞死組織與液化的凝膠物質(zhì)抽出，再守方數(shù)周，腫物逐漸消失，至體表腫物完全消失，B超下炎性區(qū)域已不可見。

按：聚丙烯氨酰胺水凝膠注射隆胸的患者在隆胸術(shù)后的各階段都有發(fā)生炎癥的風(fēng)險(xiǎn)，不僅可能在外力撞擊下產(chǎn)生聚丙烯酰胺水凝膠外溢，也可能因銳物戳刺導(dǎo)致聚丙烯酰胺水凝膠彌散，甚至可能因?yàn)椴溉槠诘难装Y導(dǎo)致植入物的液化彌散產(chǎn)生繼發(fā)性炎癥。本案為隆胸術(shù)中操作不當(dāng)，銳利物留置所致，患者除乳房癰腫，情志也受影響，故輔以理氣解郁藥物共同治療。

案三：潘某，女，40歲。曾有隆胸史，初診產(chǎn)后38天，產(chǎn)后哺乳，兩乳通暢。3周前，右乳疼痛，曾抗生素治療，效欠佳，就診時(shí)雙乳硬腫，無全身癥狀。B超示左乳外上囊性暗區(qū)回聲，界清，內(nèi)可見分隔光帶，考慮為乳汁淤積。腺體后可見注射入假體，邊緣不光整，假體與腺體組織邊界增寬，呈強(qiáng)光斑，尚清晰。查體：右乳彌漫性腫塊，位于乳暈周邊，質(zhì)硬，界欠清，活動(dòng)差，壓痛-，左乳外下可及約4×3cm腫塊，質(zhì)硬，界欠清，活動(dòng)差，壓痛-。診為急性乳腺炎引發(fā)假體包膜溶解的混合型炎癥。予熟地、炮姜炭、皂角刺、炒萊菔子、白芥子各12g，路路通、留行子、鹿角片、昆布、煅瓦楞子各15g，炙甘草、炙麻黃各6g，生炒麥芽各50g，生山楂30g。配合西藥溴隱亭、維生素B6回乳。炎癥組織和假體逐漸成膿液化，并配合細(xì)針穿刺抽膿，守方治療數(shù)周，液化的假體及壞死的炎癥組織消失。

按：此案為哺乳期患者因急性乳腺炎繼發(fā)乳房填充物包膜破損所致，此時(shí)已不宜繼續(xù)哺乳，當(dāng)治療炎癥同時(shí)回乳，以期上截源流，下消癰腫，迅速控制病情。樓師認(rèn)為與此類炎癥由填充的化學(xué)物質(zhì)刺激局部乳腺組織引起，并無明顯外傷，無逆行性細(xì)菌感染的特點(diǎn)相關(guān)。治療后期，患者自覺癥狀不明顯，如退出治療不當(dāng)，易反復(fù)發(fā)作，樓師認(rèn)為療程結(jié)束應(yīng)當(dāng)同時(shí)滿足患者自覺無癥狀，連續(xù)3次B超提示未見明顯炎癥區(qū)域，復(fù)查磁共振正常，以及醫(yī)生手檢無顯著腫物為標(biāo)準(zhǔn)。