陳 峰 沈鳳飛 陳永燦 蘇瑩瑩 朱君華 張曉平張愛(ài)軍 江 彬 劉建迪 胡天燁 楊夢(mèng)怡 馬鳳岐
1 嘉興市第一醫(yī)院 浙江 嘉興 314001
2 浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310007
3 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053
自新型冠狀病毒肺炎(下稱(chēng)新冠肺炎)疫情發(fā)生以來(lái),嘉興市第一醫(yī)院作為浙江省嘉興地區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)院,共收治新冠肺炎46例,通過(guò)中醫(yī)藥早期介入治療、中醫(yī)專(zhuān)家會(huì)診治療、全程中西醫(yī)結(jié)合治療,全部患者治愈出院,臨床療效滿意。我們?cè)谂R床實(shí)踐中體會(huì)到,新冠肺炎雖為全新的傳染病,但根據(jù)中醫(yī)疫病的病因病機(jī)主線,采取因勢(shì)利導(dǎo),逐邪透外的治則辨治本病,收效良好,特別是對(duì)于部分患者新型冠狀病毒(下稱(chēng)新冠病毒)核酸檢測(cè)陽(yáng)性不易轉(zhuǎn)陰或有反復(fù)者,注意搜邪透絡(luò)治法,取效明顯?,F(xiàn)結(jié)合案例,介紹辨治體會(huì)如次。
從新冠肺炎強(qiáng)烈的傳染性和嚴(yán)重的危害性看,本病的致病因素應(yīng)是中醫(yī)先賢提出的“戾氣”,其致疫邪氣具有暴戾性?!办鍤狻庇址Q(chēng)“異氣”“雜氣”“癘氣”等,明末溫疫學(xué)家吳又可在《溫疫論》中創(chuàng)造性指出溫疫的病因是“非風(fēng)、非寒、非暑、非濕,乃天地間別有一種異氣所感”。清代醫(yī)家楊栗山在《傷寒溫疫條辨》中認(rèn)為“雜氣者,非風(fēng)、非寒、非暑、非濕、非燥、非火,天地間另為一種偶荒旱潦疵癘煙瘴之毒氣也”。清代醫(yī)家王孟英在《溫?zé)峤?jīng)緯》中也認(rèn)為“今感疫氣者,乃天地之毒氣也”。這種致疫的“戾氣”認(rèn)為是“毒氣”。我們姑且稱(chēng)之為“疫毒”。從溫疫傳變的“衛(wèi)氣營(yíng)血”或是“三焦”走向看,疫毒從口鼻而入,侵犯人體,首先犯肺,造成臟腑功能障礙甚至實(shí)質(zhì)損毀,發(fā)生各種病變,除追責(zé)疫毒之因外,尚要考慮患者的體質(zhì)及氣候、地理因素,疫毒雖非“六淫”之邪,但綜合審因論治,需與“六淫”之邪結(jié)合起來(lái)分析。清代醫(yī)家吳鞠通在《溫病條辨》中說(shuō)到“疫者,癘氣流行,多兼穢濁”。由此可見(jiàn),治療新冠肺炎這種疫病,首先要把疫毒及其兼挾之邪從患者身上驅(qū)逐出去,逐邪外出也是中醫(yī)學(xué)的主要治則之一。
治則即治療疾病的原則,因勢(shì)利導(dǎo),逐邪透外就是應(yīng)對(duì)疫病的治則,因?yàn)橐叨臼潜静〉闹饕虏∫蜃?,?qū)逐疫毒之邪是治療新冠肺炎的要?jiǎng)?wù)?!端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云:“其有邪者,漬形以為汗;其在皮者,汗而發(fā)之?!薄捌涓哒?,因而越之;其下者,引而竭之?!碧岢鲋嗅t(yī)治病因勢(shì)利導(dǎo),順勢(shì)而為,放邪出路的治則。本病總屬外感熱病范疇,重視逐邪,強(qiáng)調(diào)病邪從外而解是主要治療思路,人體的正氣和外邪是一對(duì)矛盾的綜合體,扶正可以驅(qū)邪,同樣驅(qū)邪可以扶正,對(duì)于疫病而言,驅(qū)逐疫毒之邪顯得更為緊迫和重要,因“邪去而元?dú)庾詮?fù)”。對(duì)于逐邪外出治則的具體運(yùn)用,張仲景《傷寒論》為后世樹(shù)立了典范,如瓜蒂散的涌吐、桂枝湯的解肌、麻黃湯的開(kāi)腠、五苓散的滲利和承氣湯的攻下之類(lèi)。治療疫病更要開(kāi)泄竅道,給邪以出路。吳又可主張治療溫疫“以驅(qū)邪為第一要義”“客邪貴乎早逐”,他指出:“諸竅乃人身之戶牖也,邪自竅而入,未有不由竅而出?!辈?qiáng)調(diào)此為“治之大綱,舍此皆治標(biāo)爾”。清代醫(yī)家周學(xué)海說(shuō):“凡治病總宜使邪有出路,宜下出者,不泄之不得下也;宜外出者,不散之不得外也。”王孟英也說(shuō):“暑濕熱疫穢惡諸邪,皆由口鼻吸入,直傷氣分,而漸入營(yíng)分,亟宜清涼疏瀹,俾氣展?jié)嵝?,邪得下走,始有生機(jī)?!绷χ鞣判俺雎?,或散或下,透達(dá)于外。我們?cè)诒嬷涡鹿诜窝椎呐R證實(shí)踐中,重視因勢(shì)利導(dǎo),逐邪透外治則的運(yùn)用,具體治療或辛涼解表,或分消走泄,或解毒攻下,尤其注意宣肺排毒,搜邪透絡(luò)法,有所體會(huì),略作小結(jié)。
2.1 辛涼解表案:黃某某,女,16歲,學(xué)生。因“篩查發(fā)現(xiàn)新冠病毒核酸陽(yáng)性1天”于2020年2月11日入院。患者無(wú)發(fā)熱,無(wú)咳嗽,2月12日胸部CT平掃未見(jiàn)明顯異常,初步診斷為新冠肺炎(輕型)。給予抗病毒治療,重組人干擾素噴劑,每次2噴,噴雙側(cè)鼻孔及咽喉,每日3次;另阿比多爾片口服,每次0.2g,每日2次。診見(jiàn)口干,咽喉稍痛,納便尚可,舌尖紅、苔薄白,脈浮。此為疫毒外侵,風(fēng)熱夾濕,衛(wèi)表受邪,尚未傳里,急當(dāng)辛涼解表,清熱解毒,化濕利咽,透邪外出,盡早截?cái)嘁叨局吧钊雮髯?。處方:金銀花、連翹各15g,淡竹葉、牛蒡子、荊芥、防風(fēng)、桔梗、大豆黃卷、草果、六神曲各10g,蘆根30g,甘草6g。3劑。每日1劑。水煎溫服。藥后自覺(jué)并無(wú)不適,續(xù)服前方。于2月15日復(fù)查CT無(wú)殊,2月21日和2月23日兩次咽拭子核酸檢測(cè)陰性,2月24日再查CT無(wú)殊。于2月26日出院。
本案患者為新冠肺炎輕癥,肺衛(wèi)受邪,“治上焦如羽,非輕不舉”,處方取吳鞠通辛涼平劑銀翹散加減,用藥以花殼穗葉為主,輕宣清透,金銀花、連翹、竹葉、荊芥等氣味芳香,既能疏散風(fēng)熱,又可辟穢化濁。加大豆黃卷、草果清濕熱,化疫濁,神曲和胃護(hù)中。使邪從表走,透散于外。
2.2 分消走泄案:顧某某,男,69歲,農(nóng)民。因“咳嗽、納差4天”于2020年2月9日入院。新冠病毒核酸陽(yáng)性,初步診斷為新冠肺炎(普通型)、高血壓病、慢性支氣管炎。給予抗病毒治療,阿比多爾片+達(dá)蘆那韋考比司他片+重組人干擾素噴劑,同時(shí)服用清熱解毒中藥,但咳嗽等病情未能改善。至2月14日,患者在3L/min吸氧下,氧合指數(shù)為203.33mmHg,肺炎征象明顯,修訂診斷為新冠肺炎(重型)。診見(jiàn)咳嗽、咳痰、痰色白,胸悶氣急、活動(dòng)后加重,發(fā)熱時(shí)作,心煩、惡心、口渴、納差、溲少,血糖偏高,舌質(zhì)紅、苔薄黃膩,脈弦滑。此為疫毒入里,濕熱交夾,蘊(yùn)結(jié)三焦,痰熱壅肺,正邪交爭(zhēng),肺氣失宣,陰液受損,改用分消走泄法,上開(kāi)肺氣,中化痰熱,下滲濕濁。處方:苦杏仁、黃芩、郁金、柴胡、甘草各10g,塊滑石(包煎)30g,姜半夏12g,白豆蔻(后下)、麻黃各6g,茵陳20g,蜜炙款冬花9g,廣藿香、葶藶子、連翹、生地黃、玄參各15g。3劑。每日1劑。水煎溫服。2月17日二診,患者在2L/min吸氧下,氧合指數(shù)為271.03mmHg,胸悶氣急好轉(zhuǎn),舌苔薄膩,前方再進(jìn)3劑。2月21日三診,無(wú)發(fā)熱,無(wú)胸悶氣急,偶有咳嗽、咳痰,患者在未吸氧下,氧合指數(shù)為413.33mmHg。仍取分消走泄法,前方略作增損,續(xù)服7劑。之后咽拭子核酸檢測(cè)陰性,胸部CT復(fù)查顯示肺部炎癥吸收,癥狀消失,于2月29日出院。
本案患者屬新冠肺炎重型,疫毒濕熱交結(jié)不化,肺氣壅塞,痰熱蘊(yùn)結(jié),三焦氣機(jī)不暢,治宜分消走泄法,取吳鞠通杏仁滑石湯加減,其中杏仁、麻黃、葶藶子、款冬花宣通肺氣止咳,黃芩、柴胡、連翹、半夏、郁金清熱化痰散結(jié),滑石、甘草、茵陳、藿香、豆蔻清利濕熱化濁,生地、玄參增液生津護(hù)陰。全方疏利三焦通道,利肺排痰,熱折中焦,濕走膀胱,使疫毒挾濕熱痰濁之邪各得分解。
2.3 解毒透絡(luò)案:張某某,男,55歲,自由職業(yè)者。因“發(fā)熱、咳嗽48小時(shí)”于2020年1月26日入院。初步診斷為新冠肺炎(普通型),經(jīng)1個(gè)月中西醫(yī)治療,癥狀、體征消失,咽拭子核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰,于2月28日出院。出院后2周,于3月13日復(fù)查咽拭子核酸檢測(cè)陽(yáng)性。診見(jiàn)精神尚可,面色欠華,口干咽燥,夜寐易醒,時(shí)覺(jué)煩熱,舌偏紅、苔薄凈,脈弦細(xì)。此為毒伏陰分,余邪未清,陰液不足。治宜解毒搜邪,升清降濁,宣郁透絡(luò)。處方:青蒿、知母、牡丹皮、蟬蛻、僵蠶、片姜黃、制大黃各10g,炙鱉甲(先煎)15g,生地黃24g。7劑。每日1劑。水煎溫服。藥后于3月20日復(fù)查,咽拭子核酸檢測(cè)陰性。
本案患者出院后核酸檢測(cè)復(fù)陽(yáng),說(shuō)明體內(nèi)仍攜帶新冠病毒。如果從中醫(yī)溫病學(xué)說(shuō)的角度來(lái)認(rèn)識(shí)此類(lèi)病況,頗費(fèi)思量,我們認(rèn)為可以從伏邪角度理解,余毒未凈病機(jī)考慮治療。在伏邪疾病的治療中,祛邪是第一要義。本案病程較長(zhǎng),疫毒深伏陰分,或余邪未凈復(fù)燃,清陽(yáng)不升,濁陰不降,清濁混結(jié)。藥用吳鞠通青蒿鱉甲湯合簡(jiǎn)易名方升降散為主。吳鞠通在《溫病條辨》中說(shuō)青蒿鱉甲湯證是“邪氣深伏陰分,混處氣血之中,不能純用養(yǎng)陰,又非壯火,更不得任用苦燥”,而宜“辛涼合甘寒法”,釋方“故以鱉甲蠕動(dòng)之物,入肝經(jīng)至陰之分,既能養(yǎng)陰,又能入絡(luò)搜邪;以青蒿芳香透絡(luò),從少陽(yáng)領(lǐng)邪外出;細(xì)生地清陰絡(luò)之熱;丹皮瀉血中之伏火;知母者,知病之母也,佐鱉甲、青蒿而成搜剔之功焉”[1]。升降散是治疫名方,楊栗山在溫疫流行之際,屢用本方,救人甚眾,對(duì)本方頗為推崇,他說(shuō):“僵蠶以清化而升陽(yáng),蟬蛻以清虛而散火,君明臣良,治化出焉;姜黃辟邪而清疫,大黃定亂以致治,佐使同心,功績(jī)建焉。僵蠶、蟬蛻升陽(yáng)中之清陽(yáng),姜黃、大黃降陰中之濁陰,一升一降,內(nèi)外通和,而雜氣之流毒頓消矣?!蔽覀冋J(rèn)為此“四藥相伍,升清降濁,寒溫并用,一升一降,內(nèi)外通達(dá),氣血調(diào)暢,共奏行氣解郁之效,宣泄三焦火熱之邪”[2]。我們體會(huì),對(duì)于此類(lèi)新冠病毒核酸檢測(cè)不易轉(zhuǎn)陰或有反復(fù)者,養(yǎng)陰清熱,升清降濁,宣郁解毒,搜邪透絡(luò),采用青蒿鱉甲湯合升降散治療,宣透排毒,放邪外出,不失為一種上乘的選擇。
治療新型冠狀病毒肺炎,首先要把疫毒及其兼挾之邪從患者身上驅(qū)逐出去。重視因勢(shì)利導(dǎo),逐邪透外治則的運(yùn)用,總的治法以宣肺排毒、搜邪透絡(luò)為主。筆者總結(jié),新冠肺炎早期或輕癥患者,治以辛涼解表,方用銀翹散加減;新冠肺炎重型,治以分消走泄,方用杏仁滑石湯加減;新冠肺炎后期或核酸檢測(cè)復(fù)陽(yáng)患者,治以解毒透絡(luò),方用青蒿鱉甲湯合升降散加減。