張馨尹 邊致遠(yuǎn) 沈 醉,2 方劍喬,2 邵曉梅,2#

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江省針灸神經(jīng)病學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 浙江 杭州 310053

明代醫(yī)家張景岳為溫補(bǔ)學(xué)派代表人物之一，他師古而不泥古，對痹證論治也有著較為深刻的見解。本文就張景岳溫補(bǔ)法論治痹證作一淺析，以饗同道。

1 張景岳對痹證病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

張景岳于《類經(jīng)·痹證》注云：“痹者，閉也。觀《陰陽別論》曰：一陰一陽結(jié)，謂之喉痹。《至真要大論》曰：食痹而吐。是皆閉塞之義可知也。故風(fēng)寒濕三氣雜至，則壅閉經(jīng)絡(luò)，血?dú)獠恍卸楸裕赐达L(fēng)不仁之屬?！奔凑J(rèn)為閉塞不通、血?dú)膺\(yùn)行不利是痹證的主要特點(diǎn)，并且指出行痹者乃因風(fēng)者善行數(shù)變，表現(xiàn)為“走注歷節(jié)疼痛之類”；痛痹者乃因陰寒之氣客于肌肉筋骨而凝結(jié)不散、陽氣不行，表現(xiàn)為“痛不可當(dāng)”；著痹者乃因“濕從土化”，故病多在肌肉，表現(xiàn)為肢體重著、疼痛麻木等癥。

《景岳全書·風(fēng)痹》云：“如風(fēng)之與痹，本皆由感邪所致，但外有表證之見，而見發(fā)熱頭疼等證，或得汗即解者，是皆有形之謂，此以陽邪在陽分，是即傷寒中風(fēng)之屬也，故病在陽者命曰風(fēng)。若既受寒邪，而初無發(fā)熱頭疼，又無變證，或有汗，或無汗，而筋骨之痛如故，及延綿久不能愈，而外無表證之見者，是皆無形之謂，此以陰邪直走陰分，即諸痹之屬也。故病在陰者命曰痹?！睆埦霸勒J(rèn)為，《內(nèi)經(jīng)》之意為風(fēng)寒濕三氣乃痹證之因，而三氣致病有表里，表證顯者為風(fēng)，病淺在外故有形而不痛；里證顯者為痹，病深在內(nèi)故無形而痛。由此可見此處所言之風(fēng)痹非狹義的風(fēng)氣偏盛之行痹之意，而是描述了感邪后表里兩方面的疾病特征。對于陰邪直走陰分而成痹的原因，張景岳提出“真陰衰弱，精血虧損，故三氣得以乘之而為此諸證”的觀點(diǎn)，如歷節(jié)風(fēng)痛者，他承《諸病源候論》之說，認(rèn)為是氣血本虛，因飲酒而腠理開亦或是勞倦，致使三氣之邪遍歷關(guān)節(jié)，與氣血相搏，發(fā)為疼痛。此外，濕邪為患而成痹者中亦有屬熱者，但總體而言，“因虛者多，因寒者多”。

2 溫補(bǔ)法治痹之遣方用藥

張景岳博采歷代醫(yī)家精義并結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，力倡溫補(bǔ)之法，《景岳全書·論治篇》云：“凡臨證治病，不必論其有虛證無虛證，但無實(shí)證可據(jù)而為病者，便當(dāng)兼補(bǔ)，以調(diào)營衛(wèi)精血之氣；亦不必論其有火證無火證，但無熱證可據(jù)而為病者，便當(dāng)兼溫，以培命門脾胃之氣?！?/p>

2.1 辛溫以散風(fēng)寒，燥脾溫中以化濕邪：《景岳全書·風(fēng)寒辨》云：“然風(fēng)送寒來，寒隨風(fēng)入，透骨侵肌，本為同氣?！睆埦霸勒J(rèn)為風(fēng)寒二氣常并見，在其羅列之“八陣”中，多用“散陣”之方劑治之，如風(fēng)盛者，選用敗毒散、烏藥順氣散；寒盛者，選用五積散、小續(xù)命湯。如病患兼見表證者，本就當(dāng)以散而治，然痹者多病在陰分，筆者認(rèn)為張景岳用散法乃取辛溫散風(fēng)寒之意，如其論治氣虛傷風(fēng)日久不愈者所言“風(fēng)邪猶在，非用辛溫，必不散也”，故臨證藥用羌活、獨(dú)活、烏藥、麻黃等辛溫之品；而對濕盛者，他認(rèn)為“大抵治濕者欲其燥，欲燥者宜從暖”，臨證藥用蒼術(shù)以溫中燥脾，白術(shù)、茯苓等健脾祛濕，或用辛甘大熱之附子，故選用五積散、真武湯等方。

2.2 溫補(bǔ)氣血以治本虛：《景岳全書·治形論》云：“雖治形之法，非止一端，而形以陰言，實(shí)惟精血二字足以盡之。所以欲祛外邪，非從精血不能利而達(dá)；欲固中氣，非從精血不能蓄而強(qiáng)?！本澨摱行俺杀哉?，當(dāng)補(bǔ)益氣血以固本，張景岳指出“是以治痹之法，最宜峻補(bǔ)真陰，使血?dú)饬餍?，則寒邪隨去?！睂庋澨撜?，張景岳創(chuàng)立了如大補(bǔ)元煎、五福飲、七福飲等諸多培補(bǔ)氣血之方劑，重用熟地黃、人參、當(dāng)歸以及血肉有形之品，扶陽之中又重陰中求陽。而于痹證者本虛而又有風(fēng)寒濕邪留著于內(nèi)，其用藥在補(bǔ)益氣血的基礎(chǔ)上再佐以祛風(fēng)散寒，創(chuàng)立三氣飲，方中熟地、當(dāng)歸、枸杞、杜仲、牛膝、芍藥、甘草補(bǔ)益肝腎精血，茯苓以健脾化濕，附子、細(xì)辛、肉桂以溫散風(fēng)寒，并可浸酒徐徐服之。古方之中張景岳推用大防風(fēng)湯，亦取其溫補(bǔ)氣血、通經(jīng)止痛之意。

3 灸法在治療痹證中的運(yùn)用

張景岳亦擅長用灸法，對于灸法的作用，他在《類經(jīng)圖翼·諸證灸法要穴》云：“凡用灸者，所以散寒邪，除陰毒，開郁破滯，助氣回陽?！遍]塞不通、血?dú)膺\(yùn)行不利正是痹證的主要病機(jī)特點(diǎn)之一，用灸可通行血脈而除痹，正如《類經(jīng)圖翼·針灸諸則》言“凡諸病之作，皆由血?dú)廑諟?，不得宣通，針以開導(dǎo)之，灸以溫暖之”，《景岳全書·諸氣》云“按摩導(dǎo)引、針灸熨洗，可以調(diào)經(jīng)絡(luò)之氣”。在灸法治療痹證選穴方面，張景岳以痹痛之局部為主，且多選取多氣多血之手足陽明經(jīng)腧穴，如合谷、曲池、足三里等；再如腰痛證多因陽虛不足、少陰腎衰或風(fēng)寒濕邪或勞役傷腎等引起，取足太陽膀胱經(jīng)穴之腎俞、昆侖。張景岳還善用溫補(bǔ)之穴，灸關(guān)元、氣海、神闕、足三里、膏肓等以起益氣補(bǔ)血、振奮陽氣之效。

總體灸量而言，張景岳主張用灸量大，他認(rèn)為“或自三壯、五壯，以至百壯、千壯者，由漸而增，多多益善也”，體現(xiàn)了其“陽非有余”之學(xué)術(shù)思想，但也對不同部位施灸量作出要求，“灸頭面者，艾炷宜小，亦不宜多，灸手足者稍倍之，灸腹背者又倍之”。

4 小結(jié)

張景岳探求病源，明辨八綱，對痹證有著深刻的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為外因之風(fēng)寒濕及內(nèi)因之氣血虛是痹證的主要病因，從溫補(bǔ)論治，藥灸并用，用溫補(bǔ)之方藥和灸法達(dá)到溫陽散寒、祛風(fēng)除濕、補(bǔ)益氣血而除痹止痛的作用，不僅系統(tǒng)總結(jié)了前人的學(xué)術(shù)思想和臨床實(shí)踐，又發(fā)前人所未發(fā)，于臨證處變中多有創(chuàng)見，為后世作出了繩墨之范。