王雨歡 鄭向龍 趙燕靈 王萬春

藥疹，又稱藥物性皮炎，是指藥物通過多種途徑進(jìn)入人體后，引起的一系列皮膚或黏膜的急性炎癥反應(yīng)[1]。隨著新藥的不斷出現(xiàn)以及原有藥物的濫用，藥疹的發(fā)病率逐年上升。藥疹的治療，臨床上多使用糖皮質(zhì)激素制劑和抗組胺藥物[2，3]，然由于患者的個(gè)體差異，不乏有使用該類藥物無效、甚至病情加重或產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)等病例出現(xiàn)。王萬春教授是省級(jí)名中醫(yī)、享受國(guó)務(wù)院特殊津貼專家，從事中醫(yī)外科學(xué)臨床和研究工作數(shù)十載，在運(yùn)用中醫(yī)思維、辨證論治診療皮膚病方面經(jīng)驗(yàn)豐富，善于審證求因、標(biāo)本兼顧治療諸多疑難病癥。筆者現(xiàn)將王教授巧治藥疹驗(yàn)案1則進(jìn)行整理記錄，并作淺析，望能從中領(lǐng)悟遣方用藥之精妙。

1 驗(yàn)案資料

李某，女，49歲。初診：2019年5月14日患者自述12前因不慎淋雨受風(fēng)，隨即鼻塞流涕，體溫升高至38.5 ℃。歸家后自行服用“阿司匹林腸溶片”2次，于末次服藥后約26 h，身體軀干部起小片塊狀紅斑、小膿皰，伴輕微瘙癢。曾在外院擬“藥疹”入院，予肌肉注射“復(fù)方倍他米松”1次；連續(xù)靜滴3 d“復(fù)方甘草酸苷” 120 mg/d、“維生素C注射液”2 g/d及“葡萄糖注射液”250 ml/d；口服“枸地氯雷他定片”及外用“丁酸氫化可的松乳膏”5 d，病情日漸加重。癥見：皮損由軀干逐漸蔓延至四肢、頸部，且劇烈瘙癢?；颊咭虿∏閻夯?，強(qiáng)烈要求出院，拒絕使用任何西藥治療，僅同意接受中醫(yī)診療，故于2019年5月14日至王萬春教授門診處就診。刻下癥見：患者軀干及四肢處紅斑呈大片塊狀，顏色鮮紅，并有些許紫斑；境界較清，稍高于皮面，大腿臀部及手掌跖部較重，胸腹背部稍輕。皮損處散在大量淺層膿皰，粟粒樣大?。挥捎诨颊呱ψ?，出現(xiàn)滲出滋水與血痕?；颊咦允鰟×茵W、影響睡眠，大便干結(jié)、小便黃赤；舌質(zhì)紅絳、苔少脈數(shù)。王萬春教授立即予診斷：“藥疹”。證型：血熱蘊(yùn)結(jié)證；治法：清熱利濕、涼血解毒。處方：①內(nèi)服方：水牛角30 g，生地黃15 g，白芍20 g，牡丹皮10 g，黃芩10 g，酸棗仁20 g，烏梅10 g，五味子10 g，防風(fēng)10 g，荊芥10 g，生甘草10 g，茯苓皮16 g，白鮮皮15。共3劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。②外用熏洗方：艾葉30 g，大黃30 g，透骨草30 g，馬齒莧30 g，明礬20 g，薄荷20 g。共3劑，水煎后待常溫濕敷患處。③青黛散(青黛、石膏、滑石、黃柏)調(diào)和麻油在全身皮損處進(jìn)行涂抹。囑服藥3 d后及時(shí)復(fù)診。

復(fù)診：患者于2019年5月17日復(fù)診，服藥僅3劑，患者病情已可見顯著改善：全身皮疹境界趨于穩(wěn)定，大腿部及臀原有的紅斑顏色由鮮紅轉(zhuǎn)為淡紅，膿皰明顯減少，手掌部紅腫減輕，已無滋水滲液；四肢與軀干處出現(xiàn)脫皮癥狀。二便平；睡眠稍好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)紅、苔少脈弦數(shù)。證型：血熱風(fēng)燥證；治法：涼血解毒、祛風(fēng)止癢。處方：①內(nèi)服方：梔子10 g，紫草15 g，生地黃15 g，牡丹皮10 g，酸棗仁20 g，白芍20 g，柴胡6 g，防風(fēng)10 g，荊芥10 g，黃芩10 g，白鮮皮15 g，烏梅10 g，五味子10 g，生甘草10 g，茯苓16 g。5劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。②外治法：予青鵬軟膏1支，囑涂抹于患處并及時(shí)復(fù)診。

三診：患者于2019年5月22日復(fù)診，服藥后患處皮疹顏色由淡紅轉(zhuǎn)為淡黃褐色，原皮損部位皮膚趨于光滑，無散在膿皰。軀干及四肢處脫皮癥狀減輕，手掌部紅腫消失，出現(xiàn)脫皮。二便平，舌紅，苔少、脈細(xì)數(shù)。患者自述皮損處瘙癢漸消，但手指以及口唇自覺干燥皸裂疼痛。證型：余毒未清、氣陰不足證；治法：祛風(fēng)止癢、益氣養(yǎng)陰。處方：①內(nèi)服方：柴胡10 g，白芍20 g，百合15 g，黃芪15 g，麥冬10 g，防風(fēng)10 g，烏梅10 g，五味子10 g，生甘草10 g，牡丹皮10 g，黨參10 g。5劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。②外用熏洗方：艾葉30 g，葛根30 g，苦參30 g，黃柏20 g，薄荷20 g。5劑，上藥煎湯，熏洗手足部，每日2次。

四診：患者于2019年5月27日復(fù)診，服藥后可見原皮損處皮膚已恢復(fù)病前狀態(tài)，皮疹消退；手掌與口唇脫皮明顯好轉(zhuǎn)，舌紅，苔白、脈細(xì)數(shù)?；颊咦允霈F(xiàn)已無瘙癢感，僅十指略脫皮，睡眠可。證型：氣陰兩虛證，治法：補(bǔ)氣養(yǎng)陰。處方：①內(nèi)服方：南沙參15 g，北沙參15 g，五味子10 g，黃芪15 g，生地黃15 g，太子參15 g，酸棗仁15 g，茯神15 g，麥冬15 g，白芍20 g，牡丹皮10 g，山萸肉10 g，甘草3 g，5劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。②外用熏洗方：透骨草30 g，薄荷20 g，苦參30 g，葛根30 g，茯苓30 g，艾葉30 g。5劑，上藥煎湯，熏洗患處，每日2次。

該患者經(jīng)過近半月的中藥治療，現(xiàn)已基本痊愈，后續(xù)回訪患者3個(gè)月，未有復(fù)發(fā)。

2 討論

在臨床中，糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥物是現(xiàn)階段治療藥疹的首選藥，然而少數(shù)患者對(duì)糖皮質(zhì)激素制劑及抗組胺藥物不敏感，甚至?xí)霈F(xiàn)嚴(yán)重的過敏癥狀。此時(shí)可運(yùn)用中醫(yī)辨證治療，往往能達(dá)到滿意療效。

中醫(yī)理論認(rèn)為[1]，因稟賦不耐，在服用某些藥物后，導(dǎo)致皮膚過敏等案例，皆屬感受“特殊之毒”?！吨T病源候論》中述：“凡藥物云有毒及有大毒者，皆能變亂于人為害，亦能殺人”；《備急千金要方》中，記載有關(guān)于“甘草解百藥毒，如湯沃雪，有同神妙”的方法。

在此例中，王萬春教授循《外科發(fā)揮》中所論：“天以陰陽之運(yùn)四時(shí)，人以氣血之運(yùn)一身……故治瘡瘍者，皆先辨其有余不足，而為主客緩急之施則善矣”，認(rèn)為該患者就診時(shí)，正值初夏，風(fēng)熱夾濕外襲，發(fā)為風(fēng)熱感冒。但因患者稟賦不耐受解熱鎮(zhèn)痛類、激素類制劑以及抗組胺類藥物，使得外來“特殊之毒”侵入體內(nèi)，與原有風(fēng)、濕、熱毒交爭(zhēng)，熱入營(yíng)血，發(fā)為遍身紅斑；邪氣被阻，郁于肌膚，自覺灼熱瘙癢。故以清熱涼血解毒為治療大法，根據(jù)患者臨床癥狀，輔以祛風(fēng)止癢，補(bǔ)氣養(yǎng)血滋陰。

2019年5月14日首診，患者可見紅斑、膿皰等原發(fā)性皮損，熱毒癥狀較重，治療以清熱利濕、涼血散瘀解毒為主。王萬春教授以“犀角地黃湯”為主方，吳謙《醫(yī)宗金鑒》中論：“此方……瘀去新生，陰滋火熄，可為探本窮源之法也”。另加荊芥、防風(fēng)以祛風(fēng)止癢,經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，兩者具有一定的抗組胺、抗過敏及鎮(zhèn)定作用[4]。茯苓皮與白鮮皮“以皮走皮” 使藥效透出皮面，茯苓皮抑菌抗炎[5]，白鮮皮清熱燥濕、解毒止癢。烏梅與五味子酸收斂陰，與荊芥、防風(fēng)二藥相互協(xié)同、一散一收。此外，現(xiàn)代研究表明，五味子可在一定程度上增強(qiáng)人體對(duì)非特異性刺激的防御力，活化機(jī)體免疫力[6]；烏梅有利于抗組胺治療以及應(yīng)對(duì)蛋白質(zhì)過敏[7]，二者結(jié)合，相輔相成。生甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥。另擬一熏洗方：艾葉、薄荷煎湯外洗以清熱祛濕止癢，大黃、馬齒莧清熱解毒、涼血消腫，并對(duì)抑制金黃色葡萄球菌有一定作用。明礬燥濕止癢，促進(jìn)傷口愈合。方中加入透骨草，其具有祛濕解毒止癢以及消炎抗菌之效[8]。使用青黛散涂敷，取其收濕止癢、清熱解毒之用。

2019年5月17日復(fù)診，患者因癥狀好轉(zhuǎn)而信心大增，愿繼續(xù)服用中醫(yī)湯藥進(jìn)行后續(xù)治療。患者雖瘙癢減輕，但出現(xiàn)脫皮癥狀，且精神一般。此為火盛傷津、熱毒擾心之兆。心為火臟，《素問·至真要大論》中載：“諸痛癢瘡皆屬于心”，王冰注：“心寂則痛微，心躁則痛甚，百端之起，皆自心生”。故王教授以上述原方為基礎(chǔ)，予酸棗仁養(yǎng)心安神，梔子瀉火除煩，紫草涼血活血、透疹消斑；肝為心之母，則以柴胡調(diào)和陰陽，疏解肝氣，白芍柔肝斂陰養(yǎng)血。另予外用青鵬軟膏，其由訶子、毛訶子、棘豆、余甘子、寬筋藤、安息香和人工麝香等藥材組成，能夠抗炎止癢、活血化瘀以消瘡毒[9,10]。

2019年5月22日三診，此時(shí)為治療后期，邪氣久羈體內(nèi)，傷陰耗氣；患者表現(xiàn)為津傷較重、陰液不足，氣不行津、津不載氣。張介賓《類經(jīng)臟象類》中載：“元?dú)庾銊t運(yùn)化有常，水道自利”。遂在方中新增黃芪、黨參補(bǔ)脾益氣，百合、麥冬養(yǎng)陰增液，使“氣行則水行”。另擬一中藥熏洗方，方中苦參、黃柏苦寒以清熱止癢，葛根經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)[11]，其內(nèi)含有較強(qiáng)的解痙成分，可對(duì)抗組織胺、保護(hù)皮膜、潤(rùn)澤肌膚。

2019年5月27日末次來診，患者惟見手指反復(fù)脫皮不愈。王萬春教授認(rèn)為現(xiàn)邪氣雖敗，但正氣亦弱，氣陰兩虛，故以補(bǔ)氣養(yǎng)陰為要?！侗静菥V目》中載：“辛走氣，氣病毋多食辛，多食則洞心”“苦屬火，皆能燥濕”；故將上述方中用辛苦溫以疏風(fēng)止癢的藥物盡數(shù)去除，以免耗氣傷陰；并以南北沙參、麥冬、黃芪、生地黃、太子參幾味藥配合運(yùn)用，補(bǔ)氣養(yǎng)陰，生津止渴；用山萸肉收斂補(bǔ)虛,《雷公炮制藥性解》曰：“山茱萸大補(bǔ)精血”，且研究表明，其還具有一定抗炎抑菌的作用[12]。

3 結(jié)語

在皮膚外科疾病的診療過程中，巧用中醫(yī)辨證能夠更好地對(duì)疾病的各個(gè)階段精確分析、準(zhǔn)確用藥。以該患者為例，皮膚疾病處于急性發(fā)作期時(shí)，可用消法以清熱利濕、涼血解毒，從而消斑止癢；當(dāng)毒勢(shì)已去時(shí)，可用補(bǔ)法以益氣增液、養(yǎng)心柔肝，從而潤(rùn)膚止癢安神，此合張仲景“隨證治之”之理及高秉鈞“外瘍實(shí)從內(nèi)出”之論。同時(shí)，根據(jù)皮膚外科疾病發(fā)展的不同階段，分別給予中藥溶液、油劑、軟膏，正所謂《理瀹駢文》中述：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥”。此外，王萬春教授多使用柴胡、烏梅、五味子、防風(fēng)、酸棗仁、白鮮皮、荊芥、黃芩等作為臨床上抗過敏的主藥，廣泛地應(yīng)用于過敏性疾病的治療。王教授“學(xué)古而不拘泥于古”，將葛根、茯苓皮、山萸肉等中藥的現(xiàn)代藥理研究成果融入古方之中，積極將科研成果運(yùn)用于臨床實(shí)踐中，故往往能夠應(yīng)手而效、覆杯而愈。