崔嬌嬌 雷根平 董 盛

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，陜西咸陽(yáng) 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病科，陜西咸陽(yáng) 712000

水腫普遍認(rèn)為是肺失通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開(kāi)闔、膀胱氣化不利使水液潴留體內(nèi)所導(dǎo)致的疾病，臨床上反反復(fù)復(fù)，給患者、醫(yī)者帶來(lái)極大的困擾。雷根平主任面對(duì)這一問(wèn)題潛心鉆研《傷寒論》，結(jié)合多年的臨床實(shí)踐提出了從六經(jīng)辨證論治水腫，且見(jiàn)效顯著。本文從太陽(yáng)經(jīng)、陽(yáng)明經(jīng)、少陽(yáng)經(jīng)、太陰經(jīng)、少陰經(jīng)、厥陰經(jīng)六個(gè)方面系統(tǒng)地介紹其對(duì)水腫病辨證論治的學(xué)術(shù)思想及經(jīng)驗(yàn)。

雷根平主任醫(yī)師是第五批全國(guó)名老中醫(yī)沈舒文教授學(xué)術(shù)思想繼承人、陜西省第三屆名中醫(yī)，是陜西省中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專科（中醫(yī)腎病）學(xué)科帶頭人，主持國(guó)家科技部、省部級(jí)、廳局級(jí)等多項(xiàng)課題，發(fā)表出版論文、專著多篇，其對(duì)各種疑難雜癥，尤其水腫病的治療有其獨(dú)特見(jiàn)解?，F(xiàn)描述雷根平主任從六經(jīng)辨證論治水腫的思想及臨證經(jīng)驗(yàn)，供各位醫(yī)家薦讀。

1 水腫與中醫(yī)

1.1 水腫病名的淵源

《素問(wèn)·水熱穴論》“其本在腎，其末在肺，皆積水也”[1]，表明水腫病與肺腎二臟相關(guān)?！肚Ы鸱健贰按瞬〗詮奶摀p所致”[2]，認(rèn)為其是正氣不足虛損所致。《景岳全書(shū)·腫脹》“凡水腫等證……肺虛氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無(wú)所主而妄行”，指明水腫是由于肺脾腎三臟失調(diào)所致。《古今名醫(yī)薈萃·水腫》“使足太陰脾足以轉(zhuǎn)輸水精于上，手太陰肺足以通調(diào)水道于下，海不揚(yáng)波矣……水不通而為腫”，從六經(jīng)的角度闡述了水腫病的由來(lái)。

1.2 水腫病機(jī)及治則

一般認(rèn)為水腫病機(jī)在于本虛標(biāo)實(shí)。本虛常與肺脾腎相關(guān)，標(biāo)實(shí)常見(jiàn)于外感風(fēng)、寒、濕、痰、熱、瘀等。對(duì)于水腫病的治療，《素問(wèn)·湯液醪醴論》“平治于權(quán)衡……開(kāi)鬼門，潔凈府”講出了水腫病的總治則，發(fā)汗、利小便，使水有出路；同時(shí)通過(guò)針刺使陽(yáng)氣得以宣行，達(dá)“平治于權(quán)衡”的目的[3]。《證治匯補(bǔ)·水腫》從陰陽(yáng)、分汗?jié)B、陰虛宜補(bǔ)、邪實(shí)當(dāng)攻等方面講了水腫的治則[4]?！吨夂髠浼狈健吩谒[病治療中明確記載了對(duì)鹽的限定[5]。當(dāng)代名醫(yī)張勉之、蔣健教授強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎活血、清熱利濕、化濁排毒在水腫中的運(yùn)用[6-7]；呂仁和主張從風(fēng)論治[8]、六對(duì)論治[9]；張炳厚推崇補(bǔ)腎八法[10-11]；楊宗善提倡分期論治，扶正祛邪[12]；葉傳蕙、王小琴、楊霓芝等推崇化瘀利水、健脾益腎法[13-15]；韓婧、何澤云教授依據(jù)朱丹溪的“提壺揭蓋法”，認(rèn)為治療水腫關(guān)鍵是恢復(fù)臟腑間氣化[16-17]。劉新祥、段富津、馬鴻斌治療水腫時(shí)主張脾腎雙補(bǔ)，注重顧護(hù)脾腎[18-20]；李培旭、王億平教授主張腎性水腫主要從氣、血、水論治[21-22]；何立群、張琳琪等提倡腎病水腫從肝論治，立論于肝腎二臟[23-25]。各種醫(yī)家學(xué)說(shuō)層出不窮，從側(cè)面說(shuō)明了水腫病臨床受眾廣、疾病類型多、不易治療等特點(diǎn)。

凡病不外六經(jīng)，精于傷寒法，乃可通治雜病。蓋雜病之規(guī)矩準(zhǔn)繩，已畢具于傷寒中也。雷根平主任閱讀經(jīng)書(shū)，與傷寒大家杜雨茂、劉渡舟等學(xué)習(xí)，并通過(guò)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，水腫從六經(jīng)辨治臨床效果顯著，故提出六經(jīng)辨證論治水腫。認(rèn)為治療水腫病時(shí)應(yīng)把握水腫處于六經(jīng)的階段，抓住六經(jīng)的辨證綱領(lǐng)，明白太陽(yáng)經(jīng)的寒熱經(jīng)腑證、陽(yáng)明經(jīng)腑不同、少陽(yáng)樞機(jī)不利、太陰寒濕與升降、少陰水火不濟(jì)、厥陰寒熱錯(cuò)雜等特點(diǎn)，快速抓準(zhǔn)病因病機(jī)，從各個(gè)階段依次判斷水腫的轉(zhuǎn)變及預(yù)后，從源頭治療而快速起效，防止其反復(fù)發(fā)作。

2 水腫與六經(jīng)

雷根平主任認(rèn)為，水腫的發(fā)生看似離不開(kāi)肺脾腎三臟，然其發(fā)生、發(fā)展、變化及預(yù)后均與六經(jīng)密切相關(guān)。太陽(yáng)為六經(jīng)藩籬，統(tǒng)攝全身肌表營(yíng)衛(wèi)。外邪侵襲首犯太陽(yáng)，正邪交爭(zhēng)，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，經(jīng)脈不利，表邪不解，循經(jīng)入里，影響膀胱氣化功能，水氣不能正常運(yùn)行，則見(jiàn)水腫。外感入里化熱或飲食不節(jié)等均可引起陽(yáng)明證，進(jìn)而影響脾的運(yùn)化，引起水腫，最終造成水熱互結(jié)傷陰。邪入膜原，處在半表半里，少陽(yáng)樞機(jī)不利，氣和水不能正常運(yùn)行，亦出現(xiàn)水腫。太陰脾虛，或者外邪傳入太陰，均可造成其運(yùn)化水濕功能失司，引起水腫。素體虛弱或久病體虛等，正不能勝邪，腎陽(yáng)腎氣虛弱，氣化失職，水液潴留。邪入厥陰，在氣陰兩虛的基礎(chǔ)上，往往存在水濕、濕熱、瘀血等病理產(chǎn)物，加重水腫，使其纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作。六經(jīng)之間相互聯(lián)系，互相影響，一經(jīng)病變極易影響其他經(jīng)，使之生病，則再影響其他經(jīng)絡(luò)，循環(huán)往復(fù)，使疾病遷延難愈，反復(fù)發(fā)作。因此，從經(jīng)典入手，從六經(jīng)辨證水腫在臨床上極為重要。

2.1 留心寒熱經(jīng)腑證，通調(diào)太陽(yáng)經(jīng)

太陽(yáng)主膀胱與小腸經(jīng)，與少陰經(jīng)心、腎相表里。雷根平主任認(rèn)為太陽(yáng)經(jīng)為六經(jīng)之藩籬，統(tǒng)攝人體全身肌表之營(yíng)衛(wèi)。外邪侵襲首犯太陽(yáng)，正邪交爭(zhēng)，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，經(jīng)脈不利，則易發(fā)生太陽(yáng)病經(jīng)證，初期常見(jiàn)之。表邪不解，循經(jīng)入里，影響膀胱氣化功能，水氣不能正常運(yùn)行，則見(jiàn)蓄水證；若熱入血分，致使膀胱瘀熱互結(jié)，形成蓄血證。膀胱與腎相表里，膀胱功能失職影響及腎，腎之亦然。臨床上太陽(yáng)經(jīng)水腫亦可以從經(jīng)證和腑證上論治。臨床上經(jīng)證病機(jī)常見(jiàn)于陽(yáng)氣不足、水濕內(nèi)停；臨床表現(xiàn)為突發(fā)顏面部水腫或皮表水腫，伴惡寒發(fā)熱，無(wú)汗，舌淡紅，苔白，脈浮緊等。以麻黃附子細(xì)辛湯為主來(lái)解表散寒，宣溫水濕。若出現(xiàn)發(fā)熱重于惡寒，熱不甚，可加越婢湯，按照病情變化增減藥物份量。若出現(xiàn)太陽(yáng)中風(fēng)證，可用防己黃芪湯或玉屏風(fēng)散。腑證蓄水證常因表邪侵襲，膀胱氣化不利，臨床表現(xiàn)為水腫，少腹?jié)M，小便不利，舌淡苔白，脈沉弦或滑，治以溫陽(yáng)化氣、利濕行水，以五苓散為主方。蓄血證多因外邪郁久化熱或熱入血分、邪瘀互結(jié)所致。臨床常見(jiàn)水腫日久，兼有舌脈血瘀癥狀為主，治以活血化瘀、涼血通絡(luò)為法，以桂枝茯苓丸為主方。

2.2 明辨病機(jī)與體質(zhì)，暢通陽(yáng)明經(jīng)

陽(yáng)明主大腸與胃，并與太陰經(jīng)肺脾相表里。大腸為傳導(dǎo)之腑，運(yùn)輸排泄食物殘?jiān)?；胃為水谷之海，充養(yǎng)全身肌肉。胃的納谷腐熟需借脾陽(yáng)和脾津相助；大腸的傳導(dǎo)之功需借肺氣之下降與脾津液之下濡。雷根平主任認(rèn)為陽(yáng)明病水腫病機(jī)常為熱盛傷陰，水濕內(nèi)停所致。臨床常見(jiàn)水腫伴發(fā)熱，心煩，口渴，小便不利，舌紅少津，脈弦數(shù)。治以利水滲濕、養(yǎng)陰清熱，予以豬苓湯。亦可見(jiàn)起病迅速，體質(zhì)壯實(shí)，大便不通，可予以承氣湯類，以蕩滌腸腑，通二便，達(dá)到消水腫的目的。

2.3 重視氣機(jī)之樞紐，和解少陽(yáng)經(jīng)

少陽(yáng)主三焦和膽，處于肌表與臟腑之間，是半表半里之經(jīng)，溝通人體上下、內(nèi)外之氣機(jī)，是人體氣機(jī)之樞紐。邪入少陽(yáng)必會(huì)影響到膽和三焦，少陽(yáng)樞機(jī)不利，則易引起升降失常，氣機(jī)不暢。雷根平主任認(rèn)為少陽(yáng)樞機(jī)不利，水液不能正常輸布則停留于身體各個(gè)部位，亦見(jiàn)水腫。臨床上不必見(jiàn)寒熱往來(lái)，若見(jiàn)水腫伴口干口苦，大便稀溏，舌淡紅，苔薄黃，脈弦滑。治以調(diào)和肝脾、通暢氣機(jī)，予以柴胡桂枝干姜湯為主方。若寒熱之象不明顯，且肢體水腫似有游走之性，輕重不一，可以四逆散合五藤一仙湯為主方，來(lái)疏理少陽(yáng)樞機(jī)。

2.4 熟諳寒濕與升降，溫補(bǔ)太陰經(jīng)

雷根平主任認(rèn)為太陰主肺脾，并與大腸和胃相表里。肺主氣，為水之上源，有宣發(fā)肅降之功。脾主運(yùn)化，運(yùn)送精微上歸于肺，肺通過(guò)宣發(fā)肅降之效而布散全身。肺脾功能失職則發(fā)生水腫。其病機(jī)常見(jiàn)于脾陽(yáng)虛衰，運(yùn)化失職，升降失常，寒濕內(nèi)停。臨床常見(jiàn)水腫伴腹脹或腹痛，口不渴，或有下利，舌淡，苔白或水滑，脈沉。治以溫陽(yáng)健脾、運(yùn)化水濕，用理中丸為主方。但太陰虛寒易向少陰轉(zhuǎn)化，故臨床常加附子。臨床亦見(jiàn)肺脾氣虛、水濕不化之患者，治以健脾益肺、利水滲濕，常以參苓白術(shù)散為主方治之，或加玉屏風(fēng)散等。

2.5 強(qiáng)調(diào)水火之相濟(jì)，清補(bǔ)少陰經(jīng)

少陰主心腎，與太陽(yáng)經(jīng)小腸和膀胱相表里。少陰腎經(jīng)，為先天之本，內(nèi)寓真陰真。雷根平主任認(rèn)為心火通過(guò)經(jīng)脈和三焦下達(dá)于腎，以溫腎助膀胱化氣，腎水上濟(jì)于心，心腎相濟(jì)。若各種原因?qū)е滦哪I相濟(jì)失調(diào)，則易產(chǎn)生各種疾病。少陰經(jīng)其大多以虛證為主，有寒化證和熱化證。寒化證表現(xiàn)為全身性的里虛寒證，多以心腎陽(yáng)氣虧虛為主；熱化證表現(xiàn)為陰虛內(nèi)熱證，心腎陰虛，水火不濟(jì)而生內(nèi)熱。與太陽(yáng)經(jīng)小腸、膀胱相表里，故可見(jiàn)出現(xiàn)太陽(yáng)經(jīng)病證的癥狀。其寒化水腫多為陽(yáng)虛水泛，臨床常伴見(jiàn)小便不利，全身乏力，欲寐，腰困，怕冷，下利，舌談苔白，脈沉或滑，治以溫補(bǔ)脾腎、扶陽(yáng)利水，以真武湯等補(bǔ)益腎（氣）陽(yáng)方藥為主。太少兩感時(shí)，可加麻黃附子細(xì)辛湯。水腫少陰熱化證，常見(jiàn)于陰虛兼熱郁水停，臨床常伴見(jiàn)心煩、口渴，咽痛，小便不利，舌淡苔紅，或少苔，治以滋陰清熱利水，以豬苓湯為主方治之。

2.6 細(xì)觀病機(jī)之轉(zhuǎn)變，顧護(hù)厥陰經(jīng)

雷根平主任認(rèn)為厥陰主心包絡(luò)與肝經(jīng)，并與少陽(yáng)經(jīng)三焦、膽相表里，多以寒熱夾雜為主。手厥陰心包絡(luò)為心之外圍，上為君火，君相相應(yīng)，外邪入侵，多易化熱，或陰虛內(nèi)熱傷陰；足厥陰肝經(jīng)，內(nèi)寄相火，主疏泄，易木乘犯土，傷氣，且與腎同屬下焦，乙癸同源，病易從陰化寒；且多患病時(shí)間長(zhǎng)，傷及血絡(luò)，可見(jiàn)瘀相舌脈。臨床常伴見(jiàn)乏力，低熱，心煩，舌質(zhì)紅，苔少，有瘀斑瘀點(diǎn)，脈弦數(shù)或弦澀。治以補(bǔ)氣養(yǎng)陰、清熱通瘀，以雷根平主任自擬方芪地固腎湯主之（黃芪30～120 g、生地30 g、芡實(shí)30 g、丹參10 g、荊芥10 g、白花蛇舌草30 g）。

2.7 病案舉隅

案例一：患者，女，35 歲，2017 年9 月12 日就診。主訴：全身水腫2 個(gè)月余?，F(xiàn)病史：患者2 個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身水腫，于外院診治，確診為“腎病綜合征”，住院治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。服用激素1 個(gè)月后全身水腫，現(xiàn)為求中醫(yī)治療特來(lái)陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病科門診。現(xiàn)癥見(jiàn)：全身水腫，自覺(jué)身體肌肉僵硬，全身乏困，雙手抖動(dòng)，顏面部易發(fā)紅色痤瘡。汗多，頭汗尤甚。平素怕冷不明顯，口干，飲水可。納可，夜休差，入睡困難。大便可，小便時(shí)有泡沫，夜尿1～2 次。現(xiàn)服用潑尼松6 片/d，塞可平早晚各2 片，骨化三醇1 片/晚，阿托伐他汀鈣片1 片/晚，雷尼替丁規(guī)律服用。舌淡，苔少偏紅，有瘀斑，脈沉滑。泌尿系B 超示：右腎腎盂分離。腎活檢示：符合輕度系膜增生性腎小球腎炎（2017 年7 月27 日外院）。肝功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶45 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶85 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶140 U/L（2017 年9 月1 日外院）。中醫(yī)診斷：水腫（氣陰兩虛、熱瘀互結(jié)）。治法：顧護(hù)厥陰、補(bǔ)氣養(yǎng)陰、清熱通瘀。處方：芪地固腎湯合桂枝茯苓丸加減。方藥：黃芪120 g、生地30 g、白花蛇舌草30 g、芡實(shí)30 g、荊芥10 g、丹參10 g、茯苓15 g、桂枝15 g、桃仁15 g、赤芍15 g、丹皮15 g、肉桂6 g、白芍30 g、炙甘草10 g、鱉甲10 g、石決明30 g、干姜30 g、連翹15 g、金銀花15 g，7 付?；颊咭辉\后癥狀明顯緩解，主方不變，隨證加減，直至激素減量到停用后，再以原方加減鞏固治療1 個(gè)月，隨訪3 個(gè)月，患者訴水腫未再出現(xiàn)。

方義：患者確診為腎病綜合征后服用激素2 個(gè)月余，出現(xiàn)激素癥狀，結(jié)合舌脈，故辨證為熱傷氣陰，邪入厥陰，造成氣陰兩傷、熱瘀互結(jié)。遂給予雷根平主任自擬方芪地固腎湯合桂枝茯苓丸，以補(bǔ)氣養(yǎng)陰，清熱通瘀，顧護(hù)厥陰。方中黃芪培土制水，健運(yùn)脾氣，利尿消腫，生地厚味，補(bǔ)腎填精，與黃芪共為君藥以治本；臣以芡實(shí)補(bǔ)益脾腎；佐以白花蛇舌草清熱利濕，丹參通經(jīng)活血、通利血脈；使以荊芥開(kāi)宣肺氣，下病治上。諸藥相合，效佳力宏。采用“培、補(bǔ)、固、宣、清、通”[26]六法來(lái)治氣陰兩傷，水濕、濕熱、瘀血互結(jié)所致的水腫。加之患者有瘀血體征，故用桂枝茯苓丸通絡(luò)同時(shí)，助陽(yáng)化氣，減輕水腫。肉桂引火歸元、鱉甲減輕熱象，石決明重鎮(zhèn)安神，連翹、銀花清熱，引邪外出。眾藥合力，補(bǔ)氣養(yǎng)陰，清熱通絡(luò)，利水消腫，重鎮(zhèn)安神，顧護(hù)厥陰，使邪氣止步于此。

案例二：患者，男，53 歲，2018 年8 月14 日就診。主訴：雙足水腫3 個(gè)月余?，F(xiàn)病史：3 個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙足水腫，就診于外院，給予口服西藥，療效不佳，今為求進(jìn)一步診治，特來(lái)陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病科門診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：雙足水腫，腳踝明顯，右足較左足重。雙足無(wú)明顯感覺(jué)異常，周身余無(wú)水腫。稍乏困，腰酸腰困。平素怕冷，汗少，口干不欲飲，飲水少，納食可，眠一般，大便不成形，尿頻尿急尿痛，小便無(wú)力，尿不盡，夜尿2 次。余未見(jiàn)明顯異常。舌淡胖大，苔薄白，邊有齒痕，脈沉。尿常規(guī)、腎功能均未見(jiàn)異常（2018 年7 月9 日外院）。中醫(yī)診斷：水腫（脾腎陽(yáng)虛）。治法：溫補(bǔ)太少二陰、補(bǔ)脾溫腎、化氣利水。處方：腎四味合附子理中湯加減。方藥：補(bǔ)骨脂20 g、菟絲子20 g、枸杞子20 g、仙靈脾20 g、川牛膝30 g、乳香3 g、制附子15 g、干姜15 g、甘草10 g、黃芪90 g、生麻黃10 g、車前子20 g，7 付?；颊叻幒笞栽V水腫有所改善，怕冷減輕，感覺(jué)全身暢通。遂主方不變，隨證加減，服藥3 周后患者水腫及兼癥隨之消失，電話隨訪3 個(gè)月，水腫未曾復(fù)發(fā)。

方義：患者年逾五旬，太陰、少陰陽(yáng)氣漸衰，陽(yáng)不化氣，故出現(xiàn)足部水腫，全身怕冷，小便不適，大便不成形等一派脾腎陽(yáng)虛之象。遂溫補(bǔ)太陰、少陰二經(jīng)，以溫補(bǔ)脾腎、化氣利水為法，給予腎四味合附子理中湯。方中補(bǔ)骨脂、菟絲子、枸杞子、仙靈脾陰陽(yáng)并補(bǔ)，重以補(bǔ)少陰之陽(yáng)，助陽(yáng)化氣，培本固源，溫補(bǔ)腎（陽(yáng)）氣，從源頭改善全身癥狀；制附子、干姜、甘草同溫太陰、少陰二經(jīng)，改善全身冷象及水腫；牛膝、乳香、車前子，在補(bǔ)益少陰同時(shí)，重以利尿消腫，改善小便不適；黃芪補(bǔ)益太陰補(bǔ)氣健脾，利水消腫；麻黃宣散外寒，兼以利水，用外陽(yáng)引動(dòng)內(nèi)陽(yáng)，使真陽(yáng)得以復(fù)蘇。諸藥合用，溫補(bǔ)太陰、少陰二經(jīng)，化氣利水。

3 小結(jié)

水腫臨床上多見(jiàn)，治療手段多樣，但有時(shí)卻收效甚微，讓人望而卻步。六經(jīng)辨證治療水腫病是雷根平主任熟讀經(jīng)典、跟師傷寒大家及自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)與六經(jīng)各自的特點(diǎn)相結(jié)合，探索出一條治療水腫病的新思路。雷根平主任從太陽(yáng)經(jīng)、陽(yáng)明經(jīng)、少陽(yáng)經(jīng)、太陰經(jīng)、少陰經(jīng)、厥陰經(jīng)的各自致病特點(diǎn)及病機(jī)出發(fā)，分門別類地探索出治療水腫的六大治則，在臨床上運(yùn)用廣泛，療效甚佳，患者普遍反映療效好，為中醫(yī)治療水腫提供新的診療思路與方法，故將其經(jīng)驗(yàn)寫(xiě)出，供臨床中醫(yī)各家薦讀。