王曉丹 姜海利 李菁華 王 玉

1.首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科，北京 100026；2.首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科，北京 100026；3.首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院超聲科，北京 100026

宮頸功能不全（CIC）又稱子宮頸口松弛癥、宮頸內(nèi)口閉鎖不全，是指由于宮頸解剖結構或功能的異常而導致的在妊娠后、足月妊娠前出現(xiàn)的無痛性、進行性宮頸管擴張、變寬、縮短，宮頸變薄、展平及呈漏斗狀宮頸的宮頸無能狀態(tài)，最終導致中期妊娠無法維持，進而出現(xiàn)難免性流產(chǎn)及早產(chǎn)的不良妊娠結局的情況[1]。夏恩蘭[2]指出，CIC 的發(fā)病率為0.1%～1.0%，妊娠中期流產(chǎn)的原因中，CIC 占了20%～25%；而CIC 患者早產(chǎn)發(fā)生率高出非CIC 者3.3 倍，占全部早產(chǎn)的8%～9%，自發(fā)性早產(chǎn)的40%～50%，胎膜早破的20%～30%。

然而，CIC 患者宮頸管的擴張、變寬、縮短、呈漏斗狀、變薄進而展平的改變往往缺乏陰道出血、規(guī)律下腹痛等典型的早產(chǎn)征象，伴或不伴胎膜早破、羊膜囊外凸出宮頸口，因此，臨床診斷常需要排除胎盤早剝、宮內(nèi)感染等其他因素導致的晚期難免流產(chǎn)的情況[3]。缺乏具有典型性的臨床表現(xiàn)以及缺少特異性強的臨床預測指標給CIC 的診治帶來了困難。為了改善妊娠結局、減少妊娠中期胎兒丟失及早產(chǎn)的發(fā)生，本研究對CIC 的診療策略進行相關綜述，為臨床提供參考。

1 CIC 的診斷與病因

CIC 的診斷主要依據(jù)病史和體征，而孕期的超聲診斷和非孕期試驗性診斷也是目前CIC 診斷的主要方法。

1.1 病史

病史是診斷CIC 最重要的依據(jù)和最基本的要素。2014 年美國婦產(chǎn)科學會（ACOG）[1]指出，早孕晚期1～2 次的無痛性宮頸擴張、孕中期（尤其是孕24 周以前）除外明確的宮縮、產(chǎn)兆、出血、感染、破膜等病理因素外的妊娠物排出是典型病史。2019 年加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（SOGC）[4]提出，CIC 是指足月前無早產(chǎn)征象卻表現(xiàn)出宮頸縮短、宮頸擴張，最終導致中期妊娠流產(chǎn)及早產(chǎn)的情況，典型病例出現(xiàn)在妊娠中晚期。CIC 導致的孕中期流產(chǎn)多發(fā)生在相同的孕齡，無明顯規(guī)律腹痛、宮縮，并且產(chǎn)程進展很快。但是，雖然多次的中期妊娠流產(chǎn)或早產(chǎn)史往往是提示CIC 最常見的因素，但是在某些情況下的早產(chǎn)與宮頸功能情況并無直接關聯(lián)，不能單純依據(jù)流產(chǎn)或早產(chǎn)史對CIC 進行診斷[4]。

1.2 體征

CIC 發(fā)病前常表現(xiàn)為僅有盆腔壓迫和/或墜脹感，查體時可發(fā)現(xiàn)宮頸縮短，嚴重時可有宮頸展平、宮頸擴張，有時羊膜囊已凸出于宮頸口外且張力較大，不過這些體征并非診斷CIC 所必需具備的。CIC 者妊娠中晚期可出現(xiàn)無明顯規(guī)律的宮縮、進行性宮頸縮短和宮頸管擴張，可伴或不伴羊膜囊凸出于宮頸口及胎膜早破。宮頸管縮短和宮頸管擴張這兩種最主要的臨床表現(xiàn)對于篩選CIC 的高危人群有一定價值，但對診斷CIC仍有待于進一步評估。

1.3 超聲診斷

宮頸縮短通常是臨產(chǎn)（足月產(chǎn)或早產(chǎn)）的標志，而不是CIC 的特異性指標。但是，宮頸縮短是CIC 的主要診斷依據(jù)之一，也是目前多數(shù)研究者公認的孕期檢查CIC 的主要方法。宮頸縮短常見于孕18～22 周，宮頸長度的臨界值界定為25 mm。超聲測量宮頸長度僅為目前評估妊娠期宮頸功能相對較可靠方法，妊娠24 周前宮頸長度＜25 mm 時，提示有發(fā)生CIC 的風險[4]。因此對于非孕期婦女，宮頸長度并不能與宮頸功能等同，此方法在臨床中應用價值有限[5]。但有最新的小樣本研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)利用宮頸組織超聲彈性成像測定宮頸彈性參數(shù)可成為早期輔助診斷CIC 的重要指標，其診斷CIC 的效能優(yōu)于宮頸長度，同時可進一步提高對非妊娠狀態(tài)下CIC 的診斷效能，為臨床提供有效的參考依據(jù)[6]。

1.4 非孕期的試驗性診斷

行子宮輸卵管造影術（HSG）查看子宮峽部漏斗區(qū)是否呈管狀擴大、經(jīng)宮頸峽部球囊牽引攝像或Foley導尿管的施力評估、非麻醉狀態(tài)下8 號宮頸擴張棒無阻力通過宮頸管、球囊回彈試驗和宮頸擴張分級計算宮頸阻力指數(shù)、非孕期超聲測量宮頸內(nèi)口水平的頸管寬度＞0.6 cm 以及非孕期應用宮頸彈性成像等是非孕期試驗性診斷的主要方法[2，7-8]，但是沒有任何一種方法經(jīng)過嚴格的科學研究驗證[1]。然而，盧澄鈺等[9]循證醫(yī)學評價指出，非孕期的試驗性診斷在涉及標準特征（如敏感性、特異性）和參考標準方面尚不成熟。而且，這些在非孕期進行宮頸試驗的方法只能說明試驗當時的宮頸功能情況，其如何合理地預測妊娠后的宮頸功能情況，與妊娠前相比，妊娠后宮頸功能情況是否還受其他因素影響，是否非孕期宮頸功能的無能情況會延續(xù)至妊娠后，以及是否會相應地出現(xiàn)過早的宮頸成熟和宮頸擴張的情況不得而知，也就無法作為診斷CIC 的“金標準”[10]。

2 CIC 治療方法的選擇

CIC 治療包括非手術治療（保守治療）和手術治療。非手術治療主要包括期待治療、孕激素治療及子宮托治療，它的優(yōu)點在于不需要進行手術，不會發(fā)生醫(yī)源性胎膜早破、感染、流產(chǎn)和早產(chǎn)的發(fā)生，但是，對于CIC 嚴重的患者，非手術治療往往效果不佳，還可能延誤手術時機。針對CIC 的治療，宮頸環(huán)扎術被認為是最行之有效的治療方法，但是手術的適應證和手術方法的選擇與預后密切相關，如何選擇手術時機及手術方式是治療成功的關鍵。

2.1 CIC 的非手術治療

2.1.1 期待治療

主要適用于尚不具備行預防性宮頸環(huán)扎手術指征的患者。包括臥床休息、采用頭低臀高位以減輕宮腔內(nèi)壓力傳導至子宮頸從而防止宮頸管擴張、限制活動、避免體力勞動或者減少勞動強度等[11]。因此不作為CIC 治療的常規(guī)推薦。

2.1.2 孕激素的應用

Enakpene 等[12]、Berghella 等[13]的研究表明，孕激素治療有助于維持早產(chǎn)患者的宮頸長度，降低其早產(chǎn)的發(fā)生風險。胡婭莉[14]在早產(chǎn)臨床診斷與治療指南中推薦，針對CIC 患者，特殊類型孕酮（微?；型z囊、陰道孕酮凝膠）使用至孕34 周，可減少33 周前早產(chǎn)及圍生兒病死率的發(fā)生。但是，有研究指出[15]，單獨應用孕激素不能預防早產(chǎn)發(fā)生，宮頸環(huán)扎術治療的手術組正常分娩孕齡及胎兒成活率明顯優(yōu)于單純用孕激素治療的藥物組。姚書忠[16]認為，孕激素治療可能會相對縮短CIC 患者住院時間，但對流產(chǎn)率及早產(chǎn)率的降低并無明顯改善，故術后孕激素補充治療的必要性也存在爭議。

2.1.3 陰道子宮托的應用

韓歡等[17]多中心的隨機對照研究顯示，陰道子宮托在早產(chǎn)高危人群（如CIC、雙胎妊娠）中的防治效果顯著，可明顯延長分娩孕齡、降低早產(chǎn)的發(fā)生率、改善圍生兒的不良妊娠結局。Goya 等[18]一項前瞻性、多中心、隨機臨床試驗顯示，雙胎宮頸短孕婦放置子宮托組34 周前的自發(fā)早產(chǎn)率較期待治療組顯著降低。但是，陰道放置子宮托治療CIC 存在爭議，Jin 等[19]的薈萃分析表明，CIC 患者陰道內(nèi)放置子宮托，并沒有減少早產(chǎn)風險，僅僅能減少宮縮抑制劑以及糖皮質(zhì)激素的應用。Nicolaides 等[20]的多中心隨機對照試驗也表明，雙胎妊娠女性應用子宮托并不能預防早產(chǎn)的發(fā)生，即使是雙胎妊娠合并短宮頸者。

即便如此，子宮托的優(yōu)點在于操作方便、無需麻醉、無創(chuàng)傷性和花費少，除陰道排液增多外，其不良反應也較少。合理選擇適應人群，子宮托可最大程度地緩解宮頸所受到的張力，避免宮頸縮短、宮頸擴張等情況的發(fā)生，延緩CIC 的發(fā)生并達到有效的治療目的。子宮托療效的不一致性也可能與研究對象的種族、妊娠周數(shù)、孕產(chǎn)次情況、宮頸解剖學特點以及使用的子宮托的款式、型號有關，因此，Barsky 等[21]提出，根據(jù)孕婦特征使用3D 掃描打印技術提供個體化、定制化的子宮托，能夠達到更好的預防早產(chǎn)的效果。

2.2 CIC 的手術治療

目前宮頸環(huán)扎術是治療CIC 的唯一有效方法[4]。其治療目的是盡可能地加強宮頸管的張力，在出現(xiàn)不可逆的宮頸擴張、宮頸縮短之前，阻止或延緩其發(fā)生，協(xié)助宮頸內(nèi)口承擔妊娠后期胎兒及胎兒附屬物的壓力，以盡可能地延長孕齡、維持妊娠，防止難免流產(chǎn)及早產(chǎn)的出現(xiàn)。宮頸環(huán)扎術為宮頸本身薄弱的支撐力提供了一定程度的外力支持，保持了宮頸的原有長度、保留了宮頸黏液栓，后者對防止下生殖道的逆行感染十分重要，預防了因感染因素所引起的CIC 的發(fā)生，從而能夠使妊娠繼續(xù)進行。

按手術路徑不同將宮頸環(huán)扎術分為經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術（TVC）和經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術（TAC）。經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術又主要分為開腹宮頸環(huán)扎術、經(jīng)腹腔鏡宮頸環(huán)扎術（LTCC）、“經(jīng)陰道拆除式”腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術（MLTCC）及機器人輔助下腹腔鏡宮頸環(huán)扎術四種。無論哪種手術，均力求環(huán)扎部位盡可能高位[14]。

2.2.1 經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術

經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術包括改良的McDonald 術和Shirodkar 術，手術時機選擇在孕12～14 周[4]。McDonald 手術無需游離膀胱，以不可吸收的縫合線環(huán)繞宮頸陰道連接處行荷包縫合。而Shirodkar 手術需要游離膀胱，以不可吸收縫合線于子宮主韌帶上方縫合宮頸內(nèi)口并扎緊，為高位宮頸環(huán)扎術式，手術結束時黏膜重新覆蓋結扎處。張瑞平等[22]的一項回顧性分析表明，經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術可加固松弛的宮頸內(nèi)口，延長妊娠時間，減少了晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)的發(fā)生。張松英等[23]提出改良陰式子宮峽部環(huán)扎術，環(huán)扎線位置更靠近宮頸內(nèi)口，術后胎兒存活率可達89.4%，與經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術妊娠結局相仿，但是此種方法操作簡單，對孕婦損害小，能有效治療CIC，常作為手術的首選。

2.2.2 經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術

經(jīng)腹環(huán)扎術通常在孕前或孕10～14 周實施，適用于那些無法實施經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎病例，如廣泛宮頸切除術后、宮頸過短、宮頸深部裂傷、宮頸瘢痕導致的宮頸堅硬經(jīng)陰道縫合困難者，宮頸陰道瘺或曾有CIC 病史且經(jīng)陰道環(huán)扎手術失敗者[2，4]。

2.2.2.1 開腹宮頸環(huán)扎術 Farquharson[24]認為，CIC 首選經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術，但如果經(jīng)陰道鏡環(huán)扎后妊娠失敗時，再次環(huán)扎時推薦孕前經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術。因孕前經(jīng)腹宮頸環(huán)術較妊娠早期經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術而言，可避免妊娠中期難免流產(chǎn)的發(fā)生，并且手術并發(fā)癥更少。

經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術不僅避免了經(jīng)陰道環(huán)扎術后可能出現(xiàn)的異物感，還可以更準確地于宮頸內(nèi)口水平施術，而經(jīng)陰道環(huán)扎往往達不到真正的宮頸內(nèi)口水平，只能達到宮頸中上段縫扎[2]。但是，經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術伴有開腹手術相關的并發(fā)癥，而且分娩方式必須選擇剖宮產(chǎn)分娩，剖宮產(chǎn)術中同時拆除宮頸環(huán)扎帶。

2.2.2.2 腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術 隨著手術技能的提高，腹腔鏡宮頸環(huán)扎術[2]能夠?qū)h(huán)扎帶準確地放置在宮頸內(nèi)口位置，手術的成功率及新生兒的獲得率上均不低于開腹宮頸環(huán)扎術，而且手術創(chuàng)傷較開腹手術小，因此，腹腔鏡宮頸環(huán)扎術將逐漸取代開腹宮頸環(huán)扎術。

①“極簡式”腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術：趙玉婷等[25]對153 例曾有經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎失敗史的患者，實施孕前“極簡式”腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術，手術簡單安全，孕齡延長時間長，活產(chǎn)兒獲得率高，妊娠結局良好。該術式由夏恩蘭教授團隊于2016 年首次提出，目前北京復興醫(yī)院孕前腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術均采取此種術式。唐林等[26]也指出，非孕期腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術與孕期經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術相比，出血更少、住院時間更短、足月分娩率和新生兒存活率更高。②“經(jīng)陰道拆除式”腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術：2016 年“經(jīng)陰道拆除式”腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術由埃及Shaltout 等[27]提出，具體方法為打開子宮膀胱返折腹膜、分離子宮血管，使用彎針由盆腔向陰道穹隆方向穿刺，環(huán)扎帶于盆腔內(nèi)環(huán)繞宮頸內(nèi)口，走行位于宮頸肌層內(nèi)，末端于陰道后穹隆處打結固定。該術式對術者的穿刺路徑掌握程度要求高，術中出血、術后發(fā)生宮頸管粘連的風險增加，高蕾等[28]對此術式進行改良，術中在將環(huán)扎帶一端的穿刺針在體外由陰道向盆腔方向穿刺，穿刺針攜帶環(huán)扎帶走行于子宮肌層外，在腹腔中完成環(huán)繞宮頸內(nèi)口水平的動作后，將腹腔內(nèi)的穿刺針插入預先由陰道刺入盆腔內(nèi)的氣腹針中，隨后穿刺針與氣腹針一同自盆腔退至陰道內(nèi)，并于陰道后穹隆處打結固定。研究顯示，“經(jīng)陰道拆除式”腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術組與傳統(tǒng)的經(jīng)腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術組相比，宮頸環(huán)扎的手術時間明顯縮短，術中出血量及并發(fā)癥并未增加，術后環(huán)扎帶位置正常，無粘連、移位及脫落情況發(fā)生。手術的最大優(yōu)點是環(huán)扎帶既給予宮頸內(nèi)口足夠的張力，維持妊娠，又可在臨產(chǎn)后經(jīng)陰道拆除，給予患者經(jīng)陰道試產(chǎn)的機會，很大程度上避免了只能經(jīng)腹拆除環(huán)扎縫線而必須采取剖宮產(chǎn)作為分娩方式而帶來的剖宮產(chǎn)手術的損傷及并發(fā)癥的發(fā)生。③機器人輔助下腹腔鏡宮頸環(huán)扎術：近年來隨著人工智能技術的發(fā)展，機器人手術已應用于各類手術中，機器人輔助下腹腔鏡宮頸環(huán)扎術也逐漸進入了臨床。機器人手臂精細、靈巧、定位準確，手術更加微創(chuàng)，適用于腹型肥胖者，但缺點是患者花費較高，很大程度上限制了該技術的普及[29-30]。

2.3 雙胎妊娠CIC 的治療

雖然宮頸環(huán)扎術被認為是治療CIC 的最佳手段，但是雙胎妊娠中，實施宮頸環(huán)扎術存在爭議。崔艷平等[31]研究顯示，雙胎妊娠中，宮頸環(huán)扎術未能明顯改善CIC 的母嬰結局，與臥床休息和藥物治療相比，手術在延長孕齡、提高新生兒存活率等方面不具優(yōu)勢，還可能增加早產(chǎn)風險。但是，陳偉萍等[32]研究顯示，急診宮頸環(huán)扎術治療雙胎妊娠CIC 具有一定的效果，但效果不如單胎妊娠。Roman 等[33]指出，對于宮頸長度顯著縮短（＜15 mm）的雙胎或多胎妊娠女性，其可能能從宮頸環(huán)扎術中獲益。因此，雙胎妊娠計劃實施宮頸環(huán)扎手術之前，務必充分告知病情、手術風險及療效，知情選擇手術。

3 小結

CIC 是引起中期妊娠流產(chǎn)及早產(chǎn)的重要原因，目前國內(nèi)尚無明確、統(tǒng)一的診斷標準，通常主要依據(jù)病史、體征等臨床表現(xiàn)進行診斷，而孕期超聲檢查宮頸長度和非孕期試驗性診斷也是目前CIC 的相關診斷依據(jù)。

宮頸環(huán)扎術是治療CIC 的有效方法。從減少手術損傷、降低手術難度的角度考慮，CIC 患者優(yōu)先選擇經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術，陰道環(huán)扎失敗后才行經(jīng)開腹或腹腔鏡宮頸環(huán)扎術。但為避免經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎后胎兒丟失給患者及其家庭帶來的嚴重心理創(chuàng)傷，對于高齡、原發(fā)或繼發(fā)不孕行輔助生育技術后妊娠成功的患者，結合病史、超聲和非孕期診斷特點，在患者充分知情的情況下，可直接選擇開腹宮頸環(huán)扎術或經(jīng)腹腔鏡宮頸環(huán)扎術，改善母嬰結局。