★顧大偉（余姚市牟山鎮(zhèn)衛(wèi)生院 浙江 余姚 315456）

1 “陰火”的病因病機

《脾胃論》是李東垣的主要論著之一。李氏根據《黃帝內經》中“人以水谷為本”的觀點，強調補益脾胃的重要性。人稟先天之精而生，賴后天水谷以養(yǎng)，人體臟腑精血來源于先天，滋生給養(yǎng)于后天，脾胃為后天之本，氣血生化之源，是人體功能活動的物質基礎。張仲景提出：“四季脾旺不受邪。”《脾胃論》全書分為上、中、下三卷，卷中“飲食勞倦所傷始為熱中論”詳細論述了“陰火”。李氏認為，“火與元氣不兩立”，提出益元陽與降陰火的辨證關系?！瓣幓稹蹦似⑽笟馑?，元氣不足，得以乘其土位，創(chuàng)制了“甘溫除大熱”的代表方劑補中益氣湯。“陰火”的病因為飲食傷胃，勞倦傷脾，七情傷氣。該火因熱自內生故謂之“陰火”。《脾胃論·脾胃虛實傳變論》云：“故夫飲食失節(jié)，寒溫不適，脾胃乃傷。此因喜怒憂恐，損耗元氣，資助心火?；鹋c元氣不兩立，火勝則乘其土位，此所以病也?！保?］由此可見，元氣與陰火是有矛盾關系的。元氣升發(fā)溫煦心肺，下濟肝腎。五臟之中，肝主升發(fā)，肺主肅降，肝隨脾升，膽隨胃降；心居上焦，腎居下焦，腎水上承，心火下降，水火既濟，心腎相交；氣機運行，全憑升降，而脾胃為升降之樞紐，推動了臟腑精氣的循環(huán)化生。東垣認為：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣。若胃之氣本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，元氣亦不能充，而諸病之所由生也?！彼U述了元氣雖為“五臟六腑之本”，但有賴于后天脾胃的滋養(yǎng)?！瓣幓稹币徽?，后世有醫(yī)家理解為“陰虛火旺”之意，也有認為其是“虛陽上越”，可謂見仁見智。劉炳凡在其《脾胃論真銓》中提出，此火不是溫煦機體新陳代謝的“少火”，“少火”與元氣互相資生。而離位的“陰火”，實為“食氣的壯火”，故曰：“火與元氣不兩立，一勝則一負”，稱其為“元氣之賊”［2］。

2 “陰火”的臨床表現、治則及代表方劑

《靈樞·五邪篇》云：“陽氣有余，陰氣不足，則熱中善饑?！蔽笧殛柾?，喜潤，以通為用；脾為陰土，喜燥，以升為補。陽有余，則胃氣有余，相對而言，則脾陰不足，陽有余化為熱中，熱主化谷，則善饑。清代醫(yī)家葉天士，對脾胃學說進行發(fā)揮與創(chuàng)新，他提出“脾胃為病，最詳東垣”，在前人經驗的基礎上，提出了：“治脾可宗東垣甘溫升發(fā)，治胃則宜甘潤通降”。李東垣指出：“故脾證始得，則氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止，其皮膚不任風寒而生寒熱。蓋陰火上沖，則氣高而喘，為煩熱，為頭痛，為渴，而脈洪?！边@里李氏認為下焦“陰火”上沖，侵害脾胃，脾胃虛不能護養(yǎng)肺氣，而“陰火”刑金，所以表現氣高而喘，身熱而煩；肺主表，肺氣既傷，體表空虛，所以表現為頭痛、口渴、脈洪。此處的發(fā)熱癥狀，類似于白虎湯證，但李氏指出：“其皮膚不任風寒，而生寒熱”，這是白虎湯證所不能見到的。此處抓住了該病的本質“皆因脾胃之氣不足所致也?！崩钍蠌亩贸觯骸拔┊斠孕粮蕼刂畡?，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣?！绷⒀a中益氣湯治“脾證”始得之證，益氣升陽，甘溫除熱則自愈。

補中益氣湯治法是健脾升陽，以降陰火，既是甘溫除熱法，又是順應人體氣機升降出入的調暢之法?！捌⒆C”辨證的重點在于脾胃氣虛癥狀，如神疲乏力，少氣懶言，倦怠嗜臥，四肢不收。同時兼顧“陰火”亢盛的癥狀，如火熱上行，獨燎其面，氣高而喘，身熱而煩。《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，煩勞則張”，又如《靈樞·終始篇》云：“陰陽俱不足，補陽則陰竭，瀉陰則陽脫，如是者可將以甘藥，可飲以至劑?！被诖?，《黃帝內經》高度概括了脾胃氣虛發(fā)生、發(fā)展變化的基本規(guī)律，提出了相應的治則。

3 臨床應用

3.1 益氣升陽治久病發(fā)熱案 發(fā)熱一癥，產生的原因很多，大致而言，可分為外感、內傷。外感一類，有表熱、表邪入里化熱；內傷之中，有常見的氣虛發(fā)熱、陰虛發(fā)熱、血虛發(fā)熱；有痰、食、血、氣等郁而發(fā)熱；有陰盛格陽的假熱。筆者根據李氏“陰火”論的啟發(fā)，臨證遇到脾胃氣虛的發(fā)熱患者，宗其要旨，靈活施治，常能應手獲效，現舉病案以證之。

余某，男，56歲，農民。2012年10月12日初診?；颊?011年5月經上海長征醫(yī)院診斷為“胰腺癌”，術后致脾膿腫，后予脾臟引流，“泰能、奧硝唑”抗感染治療，前后住院4次，但仍身熱不退。每日中午前后發(fā)熱，體溫波動于38.5 ℃～39 ℃之間?，F見患者面色少華，形體消瘦，神疲體倦，時有胃脘痞悶，納差，動則氣短，語聲低弱，大便稍干，舌體胖大有齒痕，舌質淡，苔白，脈細數。分析此證，患者術后倦怠，言語聲低，面色無華，舌質淡，是脾胃氣衰所致，故而辨證為氣虛發(fā)熱，處方：生黃芪30 g，生曬參9 g，炒白術12 g，當歸12 g，升麻6 g，柴胡15 g，陳皮6 g，甘草10 g，黃芩15 g，青蒿15 g，囑家屬自備紅棗7枚，生姜3片入煎，5劑。二診，患者告知藥后3日，午后身熱漸退，最高體溫37.8 ℃，納食有味，精神稍好，效不更方，5劑。后其子女欣喜告知患者發(fā)熱已除，考慮患者脾虛內傷，繼已歸脾湯調養(yǎng)2周?；颊叽撕蠼肽晡闯霈F發(fā)熱癥狀。

按語：發(fā)熱一癥，特別是高熱病人，首先考慮外感、實熱證，對于久熱不退的病證，臨床中亦有養(yǎng)陰清熱法。該醫(yī)案屬于“氣虛發(fā)熱”，此乃脾胃氣虛，陰火上乘所致。《素問·調經論》訴：“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內熱。”“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛”這是各種內傷導致發(fā)熱的必要條件，經方大家劉渡舟先生認為“陰”在這里理解為“內”，此乃內傷氣虛發(fā)熱之癥，李東垣將此病理機制高度概括為“陰火上乘土位”。他提出：“日高之后，陽氣將旺，復熱如火，乃陰陽氣血俱不足，故或熱厥而陰虛，或寒厥而氣虛?！痹摪钢谢颊甙l(fā)熱正是日高之后，補中益氣湯中“甘溫”的藥物為人參、黃芪、甘草，三者補益脾肺，白術燥濕健脾，陳皮理氣暢脾，升麻、柴胡升舉清陽，當歸和陰養(yǎng)血，姜棗調和營衛(wèi)，加強黃芪固表衛(wèi)外的功能。諸藥協和，補中益氣，調補脾胃，并能益衛(wèi)固表，體現《內經》“勞者溫之”“損者益之”的治則。當然，對于虛實夾雜證，除可采用補中益氣湯為基本方劑以外，還應根據中氣虛弱之輕重，累及臟腑之多寡，兼夾證之有無而辨證論治。亦可選用當歸補血湯、歸脾湯、桂甘龍牡湯、四君子湯等進行治療。

3.2 升脾陽、降陰火治內痔出血案 李氏在《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》中提出：“脾胃既為陰火所乘，谷氣閉塞而下流，即清氣不升，九竅為之不利?！薄熬鸥[”：兩眼、兩耳、鼻兩孔、口、前后二陰?！扒尻柍錾细[，濁陰出下竅”，脾胃元氣充盈，升降有司，倘若脾胃功能活動相對的平衡遭到破壞，清陽不升，濁陰不降，人體就會出現一系列的病證。筆者在臨床中治療了多例脾虛下陷的便秘和痔瘡患者，均以補中益氣湯加減而收功，今拋磚引玉，以醫(yī)案證之。

李某，女，68歲，農民。2018年7月28日初診?；颊?年前因“內痔”手術治療，術后總感肛門墜脹。3天前因勞累后出現肛門有物脫出，便紙染血，就診市級醫(yī)院肛腸科，西醫(yī)診斷為“內痔Ⅱ期”，建議住院手術治療。時值盛夏，恰逢水稻收割之際，患者因故就診中醫(yī)。病來坐臥不適，大便3日未解。面色少華，形體偏瘦，舌質淡，邊有齒痕。苔薄黃膩，脈細弱。證屬脾虛氣陷。治法：補中益氣，兼清內熱。處方：生黃芪30 g，西黨參15 g，炒白術12 g，當歸12 g，升麻9 g，白桔梗9 g，柴胡9 g，陳皮6 g，甘草6 g，玄參12 g，黃柏10 g，黃芩10 g，制大黃10 g，川楝子10 g，大薊15 g，小薊15 g，仙鶴草30 g，側柏炭12 g，5劑。囑大便后予第三次藥汁溫水坐浴，1天2次；5天后患者復診，欣喜告知服藥后，大便每日1次，便紙少許染血，肛門脫出物不再出現，尚感乏力、肛門墜脹。原方去大、小薊再服5劑，數月后患者因感冒就診，得知服藥10劑，諸癥悉愈。隨訪1年余未見復發(fā)。

按語：《脾胃論》中補脾胃瀉陰火的升陽湯、升陽益胃湯、升陽散火湯以及清暑益氣湯，都體現了在益元陽、升陽氣的前提下注意了降陰火的問題。如補脾胃瀉陰火的升陽湯，李氏組方中在辛甘升散中使用芩、連、石膏以瀉陰火。筆者師其意而擴其用，臨床中常常用其治療脾虛兼有內熱的患者。本案患者年老體弱，患痔瘡后手術治療，耗氣傷血。暑伏天氣炎熱，加之忙于農務，故而舊疾再犯。知其中氣虧虛，加之勞倦內傷重耗其氣，氣虛下陷，脾胃運化功能失常，濕熱內生并乘虛下注肛門，局部氣滯血瘀，脈絡不通，故痔瘡脫出腫痛。黃柏、黃芩清熱瀉火，黃柏又有解毒療瘡之功，長于清下焦?jié)駸?，制大黃瀉火通便，佐以川楝子理氣止痛，本方補中益氣，兼清內熱，藥證合拍，故能藥到病除。

4 總結

元氣與陰火具有相互制約的關系，兩者更是升降相因的。上乘陽位的“陰火”是“食氣”的，下安其位的“少火”是“生氣”的。元氣在生理的情況下是維持臟腑功能活動的原動力，它不斷的靠后天脾胃的滋養(yǎng)而發(fā)揮功能，同時游走于各臟腑之中，在脾胃，則助其化為精微，上助于肺脈，化而為血，以奉生身。飲食、勞倦、七情等因素，致使脾氣下陷，勢必導致“陰火”上升而乘其土位。心為君主之官，心不主令，相火則代君行令，故而出現一系列陰火上沖的征象，然而此火非實火和陰虛之火，治療上宜補益元陽，以降陰火。元陽復，則陰火自然潛藏。