★ 余建軍 周茂福（江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004 ）

小柴胡湯是和解少陽(yáng)的主方，此外，還可用于婦人傷寒，熱入血室，以及瘧疾、黃疸、內(nèi)傷雜病而見(jiàn)少陽(yáng)證者。手少陽(yáng)之三焦，是人身水火氣機(jī)升降出入之道路；足少陽(yáng)之膽既是六腑之一，又是奇恒之府；“凡十一藏皆取決于膽”。由于少陽(yáng)病位、所在臟腑的特殊性以及少陽(yáng)主樞的特點(diǎn)，決定了癥狀的復(fù)雜性。因此，少陽(yáng)病發(fā)病寒熱錯(cuò)雜，病勢(shì)由陽(yáng)入陰，實(shí)中夾虛，病情多變?！吧訇?yáng)之為病，口苦，咽干，目眩也”（263），此為少陽(yáng)病提綱；而“往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”（96），又稱柴胡四大癥，句后緊接7個(gè)“或然證”；但“有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具”（101）。歷代醫(yī)家對(duì)“一證”的爭(zhēng)議頗多，從而也導(dǎo)致了對(duì)柴胡證的誤判。

1 《傷寒論》中關(guān)于小柴胡湯證誤治的論述

少陽(yáng)主樞，少陽(yáng)病的特點(diǎn)是位于半表半里之間，邪正進(jìn)退相爭(zhēng)，邪在半表半里，病位不在太陽(yáng)之表，故不可發(fā)汗，“發(fā)汗則譫語(yǔ)”（265）；不在陽(yáng)明之里，禁用攻下，攻下則“反利”（104）；也非胸脅實(shí)邪阻滯，“不可吐下，吐下則悸而驚”（264），惟和解為其正治之法，使邪去而不傷正?！秱摗分嘘P(guān)于小柴胡湯證誤治列舉了汗法、下法與數(shù)法亂投3種。金元時(shí)期的李東垣又提出了少陽(yáng)病應(yīng)有利小便之禁，作為補(bǔ)充。少陽(yáng)病，誤用發(fā)汗、滲利法，損傷陰液，少陽(yáng)之邪熱化燥入陽(yáng)明，“胃中燥煩實(shí)，大便難是也”（179），則形成少陽(yáng)陽(yáng)明病。凡柴胡湯證而下之，“若柴胡證不罷者”（101）“柴胡證仍在者”（149），知正氣未傷，邪氣未陷，復(fù)與柴胡湯；若正氣受損，少陽(yáng)邪氣彌漫，虛實(shí)夾雜，表里俱病，煩驚譫語(yǔ)，“不可轉(zhuǎn)側(cè)者”（107），宜柴胡加龍骨牡蠣湯；若導(dǎo)致少陽(yáng)陽(yáng)明并病，“嘔不止，心下急，郁郁微煩者”（103），宜大柴胡湯。“若已吐下、發(fā)汗、溫針，譫語(yǔ)，柴胡湯證罷，此為壞病”（267），少陽(yáng)病誤治變證多端，難以用一種治法概括，須脈證合參，審證求因，遵守“知犯何逆，以法治之”的救治原則。

2 醫(yī)案分析

2.1 樞機(jī)不利，忽視脈證，淺嘗輒止《古今救誤·誤用補(bǔ)法類》［1］載：“吳氏子，周歲。發(fā)熱嘔吐，泄瀉并迫，煩躁不能少睡，大渴飲水不止。醫(yī)者誤為脾胃不足之嘔，虛陽(yáng)外發(fā)之熱，津液下陷之渴，與七味白術(shù)散一服，遂至兩目上吊，角弓反張，肢體痙強(qiáng)，牙緊氣促，唇口齒舌干燥不可解。余知此癥乃疫邪傳胃，未經(jīng)清解，以致協(xié)熱下利，直以葛根芩連湯一服，病氣大退。再以小柴胡湯去半夏，加花粉，二劑而安?！被颊哂袊I吐、泄瀉等脾胃病變，但服健脾益氣藥后反劇。以方測(cè)證，知其發(fā)熱、嘔吐是屬少陽(yáng)癥。少陽(yáng)之嘔證是由于膽熱內(nèi)郁，疏泄失常，克犯脾胃，表現(xiàn)為泄瀉、喜嘔、干嘔，欲嘔而嘔不出來(lái)。膽熱內(nèi)郁，反用益氣健脾之藥引邪入里，壅滯閉塞，故病情加重，與葛根芩連湯待里熱清除后，再用小柴胡湯和解表里而愈。

《續(xù)名醫(yī)類案·卷一》［2］載：“龐太夫人病頭痛惡寒，胸膈懣且痛，時(shí)發(fā)寒熱，投四物湯加元胡索、丹皮、香附，治五日不瘥。孫診之，脈右滑大，左浮弦而數(shù)。曰；頭痛惡寒，是表癥未解；浮弦而數(shù)，胸膈懣痛，少陽(yáng)脈癥具在；右脈滑，飲食積而為痰。四物湯皆滯痰閉氣之藥，內(nèi)傷可以得消，外感何由得出？投以柴胡湯合平胃散，一服而愈。”此病案又是樞機(jī)不利，克犯脾胃之癥。四物湯乃滯痰閉氣之藥，是實(shí)以虛治?；颊咝仉鯘M而痛，是氣滯較甚，故合平胃散行氣和胃。

《續(xù)名醫(yī)類案·卷二十五》曰：“張意田治一婦，產(chǎn)后，患病已及半載，咸作勞損治，且云陰虧已極，勢(shì)難痊愈。張連診五次，確知此癥服小柴胡湯，法必當(dāng)應(yīng)。奈群議紛紜，以參、柴非治陰虧之藥，又言肺熱咳嗽，大忌人參，因立案爭(zhēng)之。幸病家見(jiàn)信，一服而寒熱大作，三服之后，寒熱退而咳嗽平，十服全愈。案云：診得六脈皆數(shù)，右寸脈大而軟，關(guān)尺兩部沉候弦急，左寸洪數(shù)，關(guān)部三候皆虛數(shù)，尺中空大。”此病案對(duì)癥候記載較略，但詳述了脈證，是為虛中挾實(shí)，不得樞轉(zhuǎn)外出之候也。婦人產(chǎn)后，由于氣血大耗，加之惡露的排泄，經(jīng)常需要用到補(bǔ)益氣血、活血通經(jīng)之藥，但也不是絕對(duì)的。此脈象是少陽(yáng)證由陽(yáng)入陰，實(shí)中夾虛之候，予小柴胡湯，轉(zhuǎn)動(dòng)樞機(jī)，藉少陽(yáng)之生氣，由內(nèi)而外，自下而上，則陰陽(yáng)和而伏邪解散矣。

《傷寒論類方法案匯參·第四章》［3］曰：“金人銘年及壯，神甚憊，居恒不欲語(yǔ)。飲食甚少，尤不耐勞，勞則耳鳴而聾，目眩而暈。問(wèn)于醫(yī)，醫(yī)云：腎虛，宜以地黃丸滋補(bǔ)之。竟無(wú)效。疑藥力微薄，連服半月，耳竟無(wú)聞，胸脅覺(jué)滿。詣張文希索診，脈見(jiàn)弦數(shù)。因告之曰：君病在少陽(yáng)經(jīng)，與腎無(wú)涉，小柴胡湯可統(tǒng)治之……自言服方乃瘥，隨服數(shù)十劑，耳益聰，目益明，神益清，至今尤不忍輟云云?！蹦I虛之耳聾應(yīng)伴有腰膝酸軟等腎陰虛、腎陽(yáng)虛之證，而此病人正值壯年，無(wú)明顯腎虛證，且補(bǔ)腎后未見(jiàn)效?！昂悴挥Z(yǔ)”，即小柴胡證“默默”也；“飲食甚少”，即“不欲飲食”也；“耳鳴而聾”即“兩耳無(wú)所聞”；胸滿、脈弦數(shù)，皆屬少陽(yáng)。故以小柴胡湯清解少陽(yáng)游火，腎竅自通，此清少陽(yáng)以治耳聾也。

《傷寒論類方法案匯參·第四章》：“張保義得汗后吃逆，或者以胃虛則穢故吃逆也。投以干姜桔皮等湯不下，延許叔微治之。許曰：此證不可全作胃虛治，六脈尚躁，是余毒未解耳。投以小柴胡湯兩啜而愈。”“吃逆”即“呃逆”，其病位在胃，由胃氣上逆動(dòng)膈而成，治療多從理氣和胃、降逆止呃入手，本案投干姜桔皮湯等不效，診之六脈躁，知非脾胃虛弱、胃火上逆等致。“手三陽(yáng)三焦之脈……下貫膈”，此呃逆是少陽(yáng)樞機(jī)不利，氣機(jī)升降出入失常，相火妄動(dòng)于膈而致，故用小柴胡湯轉(zhuǎn)利樞機(jī)，使三焦之氣暢通，而諸氣得以調(diào)和，吃逆自止。

少陽(yáng)樞機(jī)不利，可以表現(xiàn)為虛中夾實(shí)；風(fēng)火上擾，可致頭竅病變；火郁上沖，可擾亂心包；膽熱內(nèi)郁，可影響脾胃，但以邪結(jié)少陽(yáng)為根本病機(jī)。當(dāng)病機(jī)不明確時(shí)，應(yīng)注意結(jié)合脈診。明代醫(yī)家徐春甫在《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中曰：“脈為醫(yī)之關(guān)鍵，醫(yī)不察脈則無(wú)以別證，證不別則無(wú)以措治。”

2.2 八綱辨證，忽視經(jīng)絡(luò)，定位錯(cuò)誤《續(xù)名醫(yī)類案·卷一》曰：“吳開(kāi)之，二月間患頭痛身熱，服藥已逾旬日矣。忽耳后紅腫作痛，大發(fā)寒熱。或以為毒，用花粉、連翹解表，數(shù)劑不效?；蛞詾樘岛?，用南星、半夏，數(shù)劑反甚，胸脅滿痛，飲食不進(jìn)，氣喘而粗，夜臥不安。脈之，兩寸關(guān)弦數(shù)，兩尺和。此本傷寒少陽(yáng)之邪不解，所以發(fā)頤。耳之前后上下，乃少陽(yáng)部分，寸關(guān)弦數(shù)，亦少陽(yáng)不和之脈，宜小柴胡湯和解之。用軟柴胡七錢，干葛、黃芩各三錢，生甘草、桔梗、蘇子、白芥子各一錢，姜、棗煎服，二劑喘定，四劑腫痛全消而愈?！卑l(fā)頤多由傷寒、溫病延治、誤治后，余邪熱毒壅結(jié)少陽(yáng)、陽(yáng)明之絡(luò)發(fā)展而來(lái)。熱毒蘊(yùn)結(jié)于陽(yáng)明經(jīng)時(shí)，發(fā)病急驟，頤頜之間腫痛，腫勢(shì)彌漫，全身癥狀較明顯；而此證是外感旬日后發(fā)病，起病較緩，腫痛在耳后，且服解毒散結(jié)藥后反甚，知非陽(yáng)明之發(fā)頤。《靈樞·脈經(jīng)》載：“足少陽(yáng)膽經(jīng)……其支者，從耳后入耳中，出走耳前?！泵}證結(jié)合，此為傷寒少陽(yáng)之邪不解而發(fā)頤，耳之前后上下皆屬少陽(yáng)經(jīng)，故得小柴胡湯和解而愈。

《名醫(yī)類案·卷一》［4］：“丹溪治一人，舊有下疳瘡，忽頭疼發(fā)熱自汗。眾作傷寒治，反劇，脈弦甚七至，重則澀。丹溪曰：此病在厥陰，而與癥不對(duì)，以小柴胡加草龍膽、胡黃連，熱服四貼而安?！薄白阖赎幐谓?jīng)……環(huán)陰器”，疳瘡為病在足厥陰肝經(jīng)。頭疼、發(fā)熱、自汗，是表癥未解，但“表證非獨(dú)太陽(yáng),六經(jīng)皆有表證”，此脈弦數(shù)，是邪在厥陰而熱甚，厥陰與少陽(yáng)相表里，故服小柴胡湯加清熱藥而愈。

《扁鵲心書(shū)》云：“學(xué)醫(yī)不知經(jīng)絡(luò)，開(kāi)口動(dòng)手便錯(cuò)。”辨證中只辨到八綱為止，還沒(méi)有具體把人體的臟腑經(jīng)絡(luò)的病理變化結(jié)合起來(lái)，就好像人只找到街道，還沒(méi)找到住戶一樣，仍然不能確切而深刻地闡明復(fù)雜的病理變化，而六經(jīng)辨證恰好解決了這個(gè)問(wèn)題，彌補(bǔ)了八綱辨證的不足［5］。因此，辨證中不能忽視經(jīng)絡(luò)。

2.3 “但見(jiàn)一證”，不加鑒別《續(xù)名醫(yī)類案·卷二十三》曰：“孫文垣治李氏婦，胸脅大腹作痛，譫語(yǔ)如狂，寅、卯、辰三時(shí)稍輕，午后及夜痛甚（病在血分）。原有痰火頭疼牙疼之疾，又因經(jīng)行三日后頭痛發(fā)寒熱，醫(yī)以瘧治。因大惡熱，三四人交扇之，以兩手浸冷水中，口含水而不咽，鼻有微衄（熱在經(jīng)絡(luò)），又常自悲自哭（如狂），痛時(shí)欲奔竄，劇則咬人（蛔厥），小水直下不固（肝熱），喉哽哽吞藥不下。脈之，左弦數(shù)，右關(guān)洪滑，曰∶此熱入血室也。誤服治瘧剛燥之劑，擾動(dòng)痰火，以致標(biāo)本交作。其胸脅痛者，病屬少陽(yáng)也。劇則咬人者，蟲(chóng)行求食而不得，故常覺(jué)喉中哽哽然也。以小柴胡湯加桃仁、丹皮，而譫狂減。次日，與安蛔湯，痛止、飲食進(jìn)而愈矣?！悲懠病崛胙揖杀憩F(xiàn)出往來(lái)寒熱、脈弦數(shù)等，但熱入血室由于熱擾血分，而有“經(jīng)水適斷（144）”、“晝?nèi)彰髁?，暮則譫語(yǔ)，如見(jiàn)鬼狀（145）”之候；瘧疾發(fā)病急驟，其寒熱往來(lái)是寒戰(zhàn)高熱，一般是先寒后熱，汗出而熱退，具有周期性、間歇性，間歇期癥狀消失，形同常人。兩者應(yīng)從婦女月經(jīng)、神志等方面鑒別區(qū)分。

《續(xù)名醫(yī)類案·卷二十三》曰：“薛立齋治一婦人，多怒，手背患瘡出血，至夜發(fā)熱妄語(yǔ)，服清心涼血藥不應(yīng)，乃熱入血室而然也。遂以加味小柴胡湯二劑，血止而熱亦清矣?！睙釘_血分，而心主血脈，又主神志，故熱入血室可有神志異常；肝藏血，《衛(wèi)生寶鑒》云:“肝受邪則譫語(yǔ)而見(jiàn)鬼?！保?］醫(yī)者知譫妄是神志異常，與心有關(guān)，而服清心涼血藥不應(yīng)后，溯本求源，知是熱入血室所致而改用小柴胡湯。“心為五臟六腑之大主”“心主神志”，主宰人體的精神生命活動(dòng)，同樣，當(dāng)其他臟腑病變嚴(yán)重時(shí)也可影響心。人體是一個(gè)有機(jī)整體，因此治療時(shí)，不能只“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”，應(yīng)追究病根。

《傷寒論類方法案匯參·第六章》曰：“許叔微治一婦，患傷寒，寒熱，夜則譫語(yǔ)，目中見(jiàn)鬼，狂躁不寧。其夫訪許詢其治法。許曰：若經(jīng)水適來(lái)適斷，恐是熱入血室也。越翌日告曰：已作結(jié)胸之狀矣。許為診之曰：若相委信，急行小柴胡湯等必愈，前醫(yī)不識(shí)，涵養(yǎng)至此，速成結(jié)胸，藥不可及也，則有一法刺期門穴，或庶幾愈。如教而得愈?！薄安“l(fā)于陽(yáng)，而反下之，熱入因作結(jié)胸。”根據(jù)結(jié)胸證推測(cè)，前醫(yī)見(jiàn)譫語(yǔ)、狂躁等癥誤以為是陽(yáng)明燥實(shí)證而用下法。陽(yáng)明之譫語(yǔ)是由于邪熱與燥屎內(nèi)結(jié)上擾心神所致，還伴有蒸蒸汗出、腹脹滿、脈沉實(shí)有力等里實(shí)證；熱入血室之譫語(yǔ)，是婦女經(jīng)水適來(lái)時(shí)，邪熱乘虛內(nèi)陷血室，血熱上擾而致，其特點(diǎn)是“晝?nèi)彰髁?，暮則譫語(yǔ)，如見(jiàn)鬼狀（145）”?！皨D人中風(fēng), 發(fā)熱惡寒, 經(jīng)水適來(lái), 得之七八日, 熱除而脈遲身涼, 胸脅下滿如結(jié)胸狀, 譫語(yǔ)者。此為熱入血室也。當(dāng)刺期門, 隨其實(shí)而取之（143）?！敝畏纱唐陂T或用小柴胡湯加減。

《傷寒論類方法案匯參·第四章》載：“病人周姓者，同里俱病頭痛發(fā)熱，耳聾目赤，胸中滿悶。醫(yī)中見(jiàn)外證胸滿，遂吐之，既吐后，病宛然在。又見(jiàn)其目赤發(fā)熱，復(fù)利之，病不除，惴惴然詢栗。許叔微診視之曰：少陽(yáng)誤吐下之過(guò)也。此當(dāng)用小柴胡湯，今誤吐下，遂成壞癥矣。乃以牡蠣四逆湯調(diào)于前，繼以柴胡桂枝各半湯，旬日瘥?！薄吧訇?yáng)中風(fēng)，兩耳無(wú)所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚（264）?！鄙訇?yáng)中風(fēng)，即風(fēng)邪侵犯少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)，少陽(yáng)本主相火，風(fēng)火相煽于上則耳聾目赤；足少陽(yáng)膽經(jīng)循脅里，手少陽(yáng)三焦經(jīng)布胸中，邪滯少陽(yáng)，樞機(jī)不利，膽火內(nèi)郁，故胸中滿悶。本證為無(wú)形之邪，誤認(rèn)為胸滿悶是實(shí)邪阻滯，而用吐法，見(jiàn)病不除，又誤下，導(dǎo)致膽氣內(nèi)虛，心失所養(yǎng)，故熱證不除，又見(jiàn)惴惴然詢栗狀。先以牡蠣四逆湯回陽(yáng)救逆治療心陽(yáng)虛，再用柴胡桂枝各半湯和解表里，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。

因此，熱入血室之往來(lái)寒熱與瘧疾之發(fā)熱寒戰(zhàn)、陽(yáng)明譫語(yǔ)與少陽(yáng)譫語(yǔ)、結(jié)胸證與少陽(yáng)胸悶之間應(yīng)從病因、病性、發(fā)病特點(diǎn)等方面注意鑒別，不可盲目定證。

2.4 真假不辨，虛虛實(shí)實(shí)《續(xù)名醫(yī)類案·卷三》有云：“余表甥嘗病疫，因熱深厥深，一名醫(yī)亦與四物湯，幸病人自知為熱癥，不之服，用小柴胡、白虎湯合進(jìn)而愈?！薄皞辶铡肿憷洹}微細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，必有表復(fù)有里也（148）?！贝怂闹誓媸顷?yáng)郁于里不達(dá)四末，此熱結(jié)較陽(yáng)明燥結(jié)之證淺，且表證未解，故為陽(yáng)微結(jié)，與小柴胡湯宣通內(nèi)外，合白虎湯清解氣分熱而得解。柴胡湯證的往來(lái)寒熱是惡寒與發(fā)熱或者是惡寒與惡熱交替出現(xiàn)，定時(shí)或不定時(shí)發(fā)作；而寒熱真假是陽(yáng)盛格陰，熱極似寒，或陰盛格陽(yáng)之戴陽(yáng)證。

當(dāng)出現(xiàn)脈證不應(yīng)時(shí)，醫(yī)者需要提高警惕，此時(shí)病情已經(jīng)到達(dá)了較嚴(yán)重的情況，如果再誤治，可能危及生命?！爸撂撚惺⒑?大實(shí)有羸狀?！奔傧蠖喑霈F(xiàn)在四肢、皮膚、面色，而疾病的本質(zhì)往往與假象的性質(zhì)相反，辨證時(shí)應(yīng)以里證、舌象、脈象、病人喜好為主要依據(jù)。

2.5 對(duì)經(jīng)方條文不熟，不善運(yùn)用《續(xù)名醫(yī)類案·卷一》曰：“林觀子父，因積寒腹痛，以痧癥治之而愈。數(shù)日后，神思郁結(jié)，胸腹不快，每日食粥二三次，大便溏，日二三行。雜治二旬余，漸劇。后一醫(yī)診之曰∶傷寒之邪尚在，何誤至此也。服小柴胡八劑，別下結(jié)糞十?dāng)?shù)枚而安?！薄叭缃Y(jié)胸狀，飲食如故，時(shí)時(shí)下利……名曰藏結(jié)”（129），此證是也。雖《傷寒論》中并未給出治法，但無(wú)形之邪不可攻?？马嵅J(rèn)為，“臟結(jié)是積漸凝結(jié)而為陰，五臟之陽(yáng)已竭也；此能食而利亦謂之結(jié)者，是結(jié)在無(wú)形之氣分?！保?］《難經(jīng)·六十六難》曰：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑。”小柴胡湯調(diào)和少陽(yáng)經(jīng)系，疏機(jī)通利，暢達(dá)三焦，能為各臟腑帶來(lái)生氣而改善機(jī)體全身狀況。

2.6 標(biāo)本緩急不分，治療失序《名醫(yī)類案·卷九》載：“予一有故人，曾患鼓椎風(fēng)，往來(lái)寒熱，數(shù)月伏枕，諸藥不能療。最后一醫(yī)士診之，曰：雖成痼疾，而有客邪在少陽(yáng)經(jīng)未解，若曾服五積散，則誤矣。詢之果然。因投小柴胡湯數(shù)服，寒熱頓除，卻用本料追風(fēng)丸等藥，理其風(fēng)證而全瘳矣?！薄肮亲担ㄩ常╋L(fēng)”，又名“鶴膝風(fēng)”，是以膝關(guān)節(jié)腫大疼痛，脛骨肌肉瘦削為特征的一種疾病。

此病者雖得鼓椎風(fēng)，卻有往來(lái)寒熱之少陽(yáng)病證，見(jiàn)往來(lái)寒熱知少陽(yáng)之邪未解而用小柴胡湯的治法彰顯了仲景辨證論治的思想。先用小柴胡湯和解表里，后用追風(fēng)丸祛風(fēng)除濕，通經(jīng)活絡(luò)，散寒止痛，是急則治其標(biāo)，緩則治其本。

3 總結(jié)

在整理小柴胡湯證救誤的病案中發(fā)現(xiàn)，因樞機(jī)不利，忽視脈證的原因?qū)е抡`治的最多；其次為“但見(jiàn)一證”，不加鑒別；再者為八綱辨證，忽視經(jīng)絡(luò)，定位錯(cuò)誤。因此，在運(yùn)用小柴胡湯治療過(guò)程中，要了解樞機(jī)不利可能累及的臟腑所導(dǎo)致的病變，溯本求源；遵循《傷寒論》中“以六經(jīng)為綱，八法為緯，辨證論治為法”的治療原則；對(duì)于小柴胡湯的疑似癥狀，應(yīng)從病因、病性、發(fā)病特點(diǎn)等方面加以鑒別；陰陽(yáng)格拒之證，要撥開(kāi)迷糊，看清疾病本質(zhì)；要熟讀條文，多臨證，理論與實(shí)踐相結(jié)合；急則治其標(biāo)，緩則治其本。謹(jǐn)記，便能靈活運(yùn)用小柴胡湯，在臨證時(shí)形成系統(tǒng)的辨證思維，減少小柴胡證的誤治。