★ 楊駿 熊俊 袁婷 王雪（.江西中醫(yī)藥大學 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006）

偏頭痛為反復發(fā)作的慢性頭痛，在發(fā)作前或時伴局灶性神經(jīng)癥狀，發(fā)作時以一側或雙側劇烈搏動性頭痛為主，伴有惡心、畏光、恐聲和對難聞氣味的感知，可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天［1］。發(fā)病人群廣泛，無論是青春期兒童還是老年人均可出現(xiàn)，青春期后女性發(fā)病率高于男性。2013年世界衛(wèi)生組織（WTO）發(fā)布的全球疾病負擔顯示，偏頭痛為人類第三位常見疾病和世界范圍內(nèi)致殘的第六大原因［2］，甚者罹患抑郁、焦慮、心腦血管性疾病等，增加誘發(fā)認知能力下降、腦梗死、開角型青光眼等風險［3-5］。

偏頭痛發(fā)病機制尚無一致性定論，當前主流觀念有顱內(nèi)血管的血管痙攣收縮、三叉神經(jīng)血管學說、皮質(zhì)擴散性抑制學說、遺傳基因?qū)W說等［6］。藥物治療上采用麥角胺類藥物、選擇性5-HT1B/1D受體激動劑、抗癲癇藥物、鈣離子拮抗劑、抗抑郁藥等。針灸作為中醫(yī)的特色非藥物干預措施，臨床應用有效，在控制癥狀，改善患者生活質(zhì)量發(fā)揮重要作用。

當前有大量涉及針灸治療偏頭痛文獻報道，尚缺乏對此臨床證據(jù)進行合理評價。故研究者以現(xiàn)階段臨床問題為導向，全面回顧針灸治療偏頭痛的相關文獻，遵循循證醫(yī)學的方法和“由高至低”原則選取高質(zhì)量的證據(jù)，系統(tǒng)歸納與分析得出科學結論。

臨床問題總結如下：①針灸治療偏頭痛是否有效？②針灸與常規(guī)西藥治療偏頭痛是否存在差異？③不同針灸方法的療效是否存在差異？④針灸時效性是否存在差異？本文將圍繞以上幾個問題展開研究。

1 資料與方法

1.1 納入標準①研究對象為原發(fā)性偏頭痛患者，有明確診斷依據(jù)。患者年齡、性別、種族及偏頭痛病程、證型、病例來源不限。②文獻研究類型：關于針灸治療偏頭痛的隨機對照試驗一次研究和二次研究。③干預措施：觀察組為針灸療法，具體種類主要以第七版國家級規(guī)劃教材《刺法灸法學》為選擇標準［7］（操作方式不限）；對照組不限。

1.2 排除標準①各數(shù)據(jù)庫之間重復檢索到的文獻及一文多發(fā)或多語種發(fā)表。②理論基礎探討、機制研究、綜述、會議等。③對照組設置不符合要求，例如：疾病組與非疾病組的對照研究。④結局指標不符合要求。⑤與此次研究臨床問題無關。⑥無法獲得全文及非中、英文文獻。

1.3 結局指標主要結局指標為總有效率、視覺模擬評分法（VisualAnalogueScale, VAS）［8］。治療有效率以《中藥新藥臨床研究指導原則》［9］、《中醫(yī)病證診斷療效標準》［10］為療效參考標準。

次要結局指標為頭痛程度、生存質(zhì)量。其中頭痛程度參考《中國偏頭痛診斷治療指南》［11］或《中藥新藥臨床研究指導原則》［9］的頭痛積分或中醫(yī)證候積分，生存質(zhì)量評定參照SF-36生存質(zhì)量量表［12］或偏頭痛殘疾程度評估問卷 （Migraine Disability Assessment Questionnaire，MI-DAS）、頭痛影響測評量表-6 （HIT-6）。

1.4 文獻獲取方法使用計算機進行檢索：全面檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）,中國知網(wǎng)（CNKI）、維普（VIP）、萬方（WF）、Pubmed、Embase、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫。輔以手工檢索: 對江西中醫(yī)藥大學圖書館的中醫(yī)藥期刊進行手工檢索，納入相關的參考文獻及碩博學位論文。檢測策略為：中文文獻檢索詞，疾病的限定詞“偏頭痛”“偏頭風”“偏頭疼”或“少陽頭痛”為篇名；干預措施的限定詞為“針灸”“針刺”或“灸法”在篇名中出現(xiàn)；并且“隨機”在摘要中出現(xiàn)，“臨床”在全文出現(xiàn)進行文獻檢索。英文檢索詞以“migraine disorders ”為 主 題 詞；干 預 措 施“acupuncture treatment” 或“acupuncture”or“acupuncture therapy”or“moxibustion”主題詞；文獻類型檢索“systematic review”“meta analysis”“clinical study”or“randomized controlled trial”；限 定 選 項“human”。檢索日期均截至到2019-05-07。檢索結果題錄下載后導入Note Express 2.2文獻管理器進行管理，然后通過 WPS 表格進行文獻資料篩選整理與分析評估。檢索策略見附表1。

表1 針灸VS西藥1b級證據(jù)基本信息

2 證據(jù)評價標準及策略

2.1 證據(jù)評價標準證據(jù)分級參照2001牛津循證醫(yī)學中心臨床證據(jù)水平“新五級”分級標準，方法學質(zhì)量參考Jadad評分量表［13］，≥4分視為高質(zhì)量，＜4分為低質(zhì)量。

2.2 證據(jù)評價策略研究人員在評價前系統(tǒng)學習了的相關理論知識，理解并掌握文獻方法學及循證證據(jù)等級分類。圍繞回答針灸臨床問題納入合格文獻，采用“新五級”證據(jù)分級標準及Jadad評分量表對文章進行分類，2位研究者（楊駿、袁婷）獨立進行評價，交叉核評中如遇分歧通過協(xié)商或者第三者（熊俊）裁決，評價過程中遵循“就高不低”原則得出證據(jù)療效結論。

2.3 統(tǒng)計方法采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rev Man 5.3軟件進行Meta分析。連續(xù)變量采用均數(shù)差MD；分類變量采用相對危險度（RR），兩者效應量均用95 %CI表示，P≤0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。各研究間進行異質(zhì)性檢驗，以P＜0.1為檢驗水準，若同質(zhì)性較好則采用固定效應模型進行合并分析；反之則采用隨機效應模型進行合并分析。

3 結果

3.1 文獻檢索結果通過七大數(shù)據(jù)庫對針灸治療偏頭痛進行檢索，初步檢索得到1 204篇文獻。借用Note Express 2.2文獻管理器及閱讀題目，摘要及全文，庫間剔重638篇，不同語種或一文多發(fā)13篇，綜述或理論研究20篇，動物機制研究58篇，會議論文9篇，與此次研究無關322篇，無法獲取原文或計劃書14篇。最終確定納入研究的文獻130篇。文獻流程圖見圖1。

圖1 文獻納入流程圖

3.2 證據(jù)概況依據(jù)“新五級”牛津證據(jù)分級評價納入文獻，基本特征如下：1a級證據(jù)14篇，1b有23篇，93篇2b。如圖2所示由內(nèi)到外分別展示問題一至問題四的證據(jù)概況。總體觀察，該問題研究納入文獻總體質(zhì)量偏低，各類臨床問題證據(jù)級別參差不齊。

圖2 證據(jù)概況

3.3 療效評價

3.3.1 針灸治療偏頭痛的療效共納入9項1a級證據(jù)，1b高質(zhì)量的隨機對照試驗有11項，2b低質(zhì)量隨機對照試驗8項。2018年發(fā)表的1項［14］A級證據(jù)納入14個隨機對照試驗和1 155名參與者，Meta分析結果顯示針灸相比于假針灸在減少偏頭痛發(fā)作頻率與緩解疼痛癥狀上有顯著優(yōu)勢，MD=-1.05，95 % CI（-1.75，-0.34），P=0.004，VAS積 分MD=-1.19，95 % CI（-1.75，-0.63），P＜0.000 1。

3.3.2 針灸VS常規(guī)西藥的差異針灸VS西藥相關的證據(jù)文獻共納入1a級證據(jù)4篇，9篇1b級證據(jù)，71篇2b級證據(jù)。最新的1篇［15］1a級證據(jù)共納入7項隨機對照試驗，1285名偏頭痛患者，基于當前證據(jù)得出針刺在縮短病程與緩解癥狀優(yōu)于西藥，但其遠期療效的優(yōu)效性待更多高質(zhì)量臨床證據(jù)支持。隨訪34月偏頭痛天數(shù)SMD=-0.30，95 %CI（-0.45，-0.16），P=0.000。頭痛程度SMD=-0.32，95 %CI（-0.52，-0.11），P=0.000。隨訪56月偏頭痛天數(shù)天數(shù)MD=-0.66，95 %CI（-1.18，-0.13），P=0.010。頭痛程度SMD=-0.31，95 %CI（-0.47，-0.15），P=0.000。隨訪34月治療有效率，RR=1.24，95 %CI（1.04，1.47），P=0.020。隨機分組后隨訪56月的治療有效率差異無統(tǒng)計學意義，RR=1.18，95 %CI（0.97，1.43），P=0.110。

將納入的1b級別證據(jù)基本信息整理如下表2所示，其中Wang, L.P［20］開展的一項多中心、雙盲的隨機對照研究顯示在偏頭痛發(fā)作天數(shù)上針刺優(yōu)于西比靈，而在減輕疼痛強度和改善生活質(zhì)量上無統(tǒng)計學差異。

3.3.3 不同針灸干預方式的差異不同針灸干預方式文獻共納入17篇，其中1b有3篇［25-27］，14篇2b。1b級證據(jù)Jada評分最高的文獻Ceccherelli,，F(xiàn)［27］為比較體針對照耳針治療無先兆性偏頭痛療效，納入35名患者，按照隨機表隨機分為體針組和耳針組，通過不透光的信封方式進行隨機分配隱藏，在患者與醫(yī)生雙盲情況下分別觀察患者VAS評分，Zung氏自評抑郁量表。結果顯示一個療程后和隨訪的第1個月、第3個月兩組干預方式療效無顯著差異，在隨訪的第6個月顯示耳針明顯優(yōu)于體針，其中耳針治療后的遺留痛為16.8 %，體針為48.83 %，P=0.038。

3.3.4 針刺時效性差異最新一項［28］A級證據(jù)報道，共納入15篇隨機對照試驗，1288名偏頭痛患者，主要結局指標參照VAS評分判定療效的Meta分析顯示對于即刻效應，針刺相比于假針刺及西藥均無同統(tǒng)計學差異，而針刺對偏頭痛的短期和遠期干預效應均優(yōu)于假針刺和西藥治療。

4 討論

既往廖茜珣［29］通過檢索了6大數(shù)據(jù)庫，采用“老五級”的評價標準來探究刺血療法治療偏頭痛的臨床證據(jù)?？隙舜萄煼ㄖ委熎^痛的療效，相比于西藥可能等效。本次研究從臨床問題出發(fā)，擴大研究范圍，且廣泛檢索國內(nèi)外相關文獻，運用“新五級”評價標準多角度評析針灸治療偏頭痛臨床證據(jù)。一方面從針灸自身效應而言，多篇系統(tǒng)評價或Meta分析、高質(zhì)量的隨機對照試驗都支持針灸治療篇頭痛有效性，另一方面從針灸的外部效應而言，以臨床常用西藥為比較，針灸在縮短病情與改善部分癥狀上有其優(yōu)越性，但是針灸有效性仍需更多高質(zhì)量臨床證據(jù)支持。

綜觀多個臨床問題的研究結果我們發(fā)現(xiàn)針灸時效性有所差異，比較對象差異極大地影響針灸時效性的結論。在不同針灸干預方式比較短期療效和即刻療效差異不顯著，相比于西藥而言，針灸時效性尚無定論。最新的一項系統(tǒng)評價指出針灸的即刻療效與假針刺、西藥無顯著差異。出現(xiàn)此類現(xiàn)象一方面源自于觀結局指標不一致，療效評定比較不具有可比性。為求更可靠的臨床證據(jù)，仍需要大樣本、多中心的隨機對照試驗的開展，從不同的觀察治療與多項療效結局綜合評定針灸治療時效性。

此次研究對象有較多關于針灸VS西藥療效報道，而文獻質(zhì)量總體不高，證據(jù)推薦程度偏低，在高質(zhì)量報道中各項試驗結局指標差異性而無法進行同質(zhì)性比較。面對偏頭痛不同階段，臨床工作者應因時用藥，針灸操作也應辨證施治及因人而異。故此在臨床設計上一方面要遵循臨床試驗設計的嚴謹性與科學性，考慮疾病不同階段選擇合理的診療方案。另一方面對療效理解不能局限于有效率或當前癥狀體征，也要顧及患者的生存質(zhì)量、心理狀態(tài)，以此達到綜合分析，同時針灸聯(lián)合西藥復合干預措施的優(yōu)效性或是等效性也是臨床值得關注的熱點。

本次證據(jù)評價標準及方法相比于既往研究有所改進，方法學評價采用改良Jadad量表，證據(jù)評價運用“新五級”標準。但在2014年更新的針灸治療偏頭痛臨床實踐指南［30］中強調(diào)采用GRADE作為證據(jù)質(zhì)量評價體系，GRADE區(qū)別于其他評價方式在于證據(jù)質(zhì)量判斷是證據(jù)體［31］，并且作為當前證據(jù)分類分級的國際最高標準，這是也是日后力求研究科學性與證據(jù)推廣性的中值得參考之處。