孫 亮

枕大神經(jīng)痛是指枕大神經(jīng)分布范圍內(nèi)的神經(jīng)性頭痛，是周圍神經(jīng)疾病中的常見病之一，常表現(xiàn)為頭部一側(cè)或雙側(cè)陣發(fā)性疼痛，呈刀割樣、撕裂樣伴燒灼感，時輕時重，其病因多由于長期機械勞損、局部炎性刺激等導致病變部位軟組織滲出、組織粘連和血管痙攣，刺激、卡壓或牽拉枕大神經(jīng)，引起枕大神經(jīng)分布范圍內(nèi)的神經(jīng)性頭痛[1]。本病屬于中醫(yī)頭痛、項痛、后頭痛、太陽頭疼的范疇[2]。

1 病因及發(fā)病機制

1.1 西醫(yī)枕大神經(jīng)痛是由多種原因綜合作用的結(jié)果，但最常見高位頸椎C1～4病變(環(huán)樞椎畸形、骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)增生、脫位、結(jié)核、腫瘤、硬脊髓膜炎、急慢性外傷)所致神經(jīng)損害。其次，外傷或手術(shù)的瘢痕壓迫枕大神經(jīng)。椎動脈受壓痙攣，引起枕動脈缺血、缺氧，從而誘發(fā)枕大神經(jīng)痛。大腦內(nèi)動脈血管痙攣后，枕動脈反射性擴張，刺激壓迫枕大神經(jīng)。另外，感染性疾病如流行性感冒或上呼吸道感染、扁桃體炎、風濕等也是導致枕大神經(jīng)痛的主要發(fā)病原因之一。

1.2 中醫(yī)本病屬于中醫(yī)頭痛、項痛、后頭痛、太陽頭疼的范疇。頭為“諸陽之會”“精明之府”，又為髓海之所在，五臟精華，六腑清陽，皆上注于頭[3]。凡六淫外感，臟腑內(nèi)傷，導致陽氣阻塞，濁邪上踞，肝陽上亢，精髓氣血虧損，經(jīng)絡運行失常者，均能發(fā)生頭痛[4]。表現(xiàn)為頭痛連項或巔頂痛，若頭痛日久不愈，病邪入絡則見刺痛、鈍痛。本病多屬實證，久則虛實夾雜。

2 臨床表現(xiàn)

大多數(shù)患者起病時有受涼感冒史。起病急，多表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)后上頸部與枕部針刺、刀割、燒灼、電擊樣疼痛或鈍痛、脹痛及搏動性疼痛等。疼痛呈持續(xù)性發(fā)作，或陣發(fā)性加劇，也可呈間斷性發(fā)作。疼痛向頭頂放散，并波及眼眶部、前額部、耳前區(qū)或乳突部，頭頸部活動或觸摸頭發(fā)時可誘發(fā)或加劇疼痛，發(fā)作時間由幾秒至數(shù)分鐘、數(shù)十分鐘不等，日發(fā)作多次，發(fā)作期過后仍有鈍痛，同時并伴有頸部肌肉痙攣及頸部肌肉僵硬感?；颊邽榫徑馓弁闯３时Ｗo性姿態(tài)，頭頸部伸直不動，頭前傾或向患側(cè)傾。

3 治療

3.1 西醫(yī)治療枕大神經(jīng)痛病因復雜，西醫(yī)治療原則以止痛鎮(zhèn)靜、藥物封閉及物理治療為主。癥狀嚴重者，可試用手術(shù)治療。中醫(yī)藥辨證治療本病有著較大優(yōu)勢。

3.2 中醫(yī)治療本病屬于中醫(yī)頭痛、項痛、后頭痛、太陽頭疼的范疇。主要病因病機在于感受六淫外感，邪客太陽經(jīng)脈和厥陰經(jīng)脈，致使太陽厥陰經(jīng)氣不利，濁邪上踞，清陽之氣被遏，上擾清空，表現(xiàn)為頭痛連項或巔頂痛，若頭痛日久不愈，病邪入絡則見刺痛、鈍痛。

根據(jù)臨床頭疼表現(xiàn)，可分為太陽頭疼、厥陰頭疼、瘀血頭疼、風熱頭疼4型，尤以太陽頭疼、厥陰頭疼型最為常見，但病情持久者則表現(xiàn)為虛實夾雜應當詳辨。治療上應以疏散風邪、溫經(jīng)散寒、活血化瘀、祛風散熱兼以通絡止痛。

4 常見辨證

4.1 太陽頭疼頭痛起病較急，連及項背部、頭頸部活動受限，咳嗽、噴嚏時枕大神經(jīng)分布范圍疼痛加劇，常喜裹頭，惡風畏寒，遇風尤劇。舌苔薄白，脈浮或浮緊。治法：疏散風邪，通絡止痛。方藥：川芎茶調(diào)散加減(川芎15 g，羌活10 g，荊芥10 g，防風10 g，白芷6 g，細辛3 g，蔓荊子10 g，葛根15 g，薄荷9 g，秦艽9 g)。

4.2 厥陰頭疼頭頂疼痛連及頸部，疼痛劇烈，干嘔，吐涎沫，甚至四肢不溫。舌苔白，脈弦。治法：溫經(jīng)散寒，通絡止痛。方藥：吳茱萸湯加減(吳茱萸15 g，藁本9 g，川芎12 g，細辛3 g，赤芍10 g，當歸12 g，法半夏10 g，全蝎6 g，蔓荊子9 g，柴胡6 g)。

4.3 瘀血頭疼一側(cè)或雙側(cè)后枕部與上頸部針刺樣疼痛或鈍痛、脹痛，經(jīng)久不愈，部位固定不移，痛處據(jù)按，夜晚尤甚，轉(zhuǎn)頸痛增。舌苔紫黯，脈澀。治法：活血化瘀，通絡止痛。方藥：通竅活血湯加減(桃仁10 g，紅花10 g，川芎12 g，赤芍10 g，當歸15 g，石菖蒲12 g，白芷10 g，全蝎6 g，地龍10 g，黃芪30 g，生姜9 g)。

4.4 風熱頭疼頸枕部疼痛，動后加劇，煩熱口渴，小便溲黃，色質(zhì)紅，苔白黃，脈浮數(shù)。治法：祛風散熱。方藥：芎芷石膏湯加減(白芷10 g，川芎12 g，石膏20 g，薄荷10 g，知母10 g，羌活15 g，防風10 g，地龍10 g，秦艽10 g，菊花12 g)。

5 討論

枕大神經(jīng)痛屬于中醫(yī)“頭痛”的范疇，其發(fā)病原因不外乎外感、內(nèi)傷，如《醫(yī)碥·頭疼》云：“頭為清陽之分，外而六淫之邪氣相侵，內(nèi)而六腑經(jīng)脈之邪氣上逆，皆能亂其清氣，相搏擊致痛，須分內(nèi)外虛實”[5]。故外感多因感受風、寒、濕、熱等外邪。內(nèi)傷與肝、脾、腎三臟有關(guān)[6]。本病病機在外多為風寒之邪外侵太陽經(jīng)脈、厥陰經(jīng)脈，致使太陽、厥陰經(jīng)氣阻滯，在內(nèi)為肝氣郁滯，久郁化火傷陰，肝陰不足，陰不制陽，肝陽上亢，上擾清竅；或因飲食不潔，損傷脾胃，脾胃虛弱，氣血生化乏源，上輸不足，清竅失養(yǎng)；或因先天稟賦不足，腎虛精虧，陰陽失調(diào)，清陽不升而發(fā)病。

治療上《三因極一病證方論》曰：“凡頭痛者，乃足太陽受病，上連風府眉角而痛者，皆可藥愈”[7]。指出中藥辨證治療頭疼的重要性。又如《冷廬醫(yī)話·頭痛》曰：“頭痛屬太陽者，自腦后上至巔頂，其痛連項；屬陽明者，上連目珠，痛在前額；屬少陽者，上至兩角，痛在頭角”。明確了經(jīng)絡的循經(jīng)部位與疼痛部位之間的不同之處，提示臨床醫(yī)師治療中應審因辨證。并根據(jù)循經(jīng)部位而采用不同的引經(jīng)藥[8]?！夺t(yī)醫(yī)病書》曰：“藥之有引經(jīng)藥，如人之不識路徑者用向?qū)б病薄Ｒ虼嗽谥委煴静∩弦允枭L寒、溫經(jīng)通絡、活血化瘀、通絡止痛并結(jié)合經(jīng)絡循行部位，采用不同的引經(jīng)藥在減輕疼痛，延長發(fā)病周期，降低發(fā)病時間，起到了良好療效。