周 冰 史曉娜 劉 嘉 燕浩杰 田樹杰

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍又稱為復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍(Recurrent aphthous ulcer，RAU),是最常見的口腔黏膜疾病，發(fā)病率居口腔黏膜病的首位。屬于中醫(yī)學(xué)之“口瘡”“口糜”范疇，其主要臨床癥狀為口腔黏膜處出現(xiàn)圓形或者橢圓形淺表潰瘍，好發(fā)于舌體、牙齦及口腔黏膜上顎、軟頰等處，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，在不同程度上影響患者的生活質(zhì)量[1]。目前西醫(yī)尚未明確其病因及發(fā)病機制，尚無特效藥物。秦建黎教授為三晉名醫(yī)，原中醫(yī)科主任，主任醫(yī)師，山西省名中醫(yī)傳承導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床40余年，對中醫(yī)理論有獨到見解，對內(nèi)、外、婦、兒、皮膚病的治療均有獨到之處，筆者有幸跟師臨證多年收獲頗多，現(xiàn)將其臨床治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

口瘡之名，首見于《素問·氣厥論》，“膀胱移熱于小腸，鬲腸不便，上為口糜”，通常人們認(rèn)為口瘡是“火氣大”所致，如《素問·氣交變大論》曰：“歲金不及，炎火乃行……民病口瘡，甚則心痛”，宋代《圣濟總錄·口瘡》曰：“口瘡者，由心脾有熱，氣沖上焦，熏發(fā)口舌，故作瘡也”，《醫(yī)宗金鑒》謂：“口糜由陽旺陰虛，膀胱濕水泛溢脾經(jīng)，濕與熱瘀，郁久則化為熱，熱氣熏灼胃口，以致滿口糜爛，甚于口瘡”，臨床上常用苦寒清熱瀉火藥效果并不理想，反損傷脾胃，使病情加重。秦教授認(rèn)為，治病必求其本，辨證是關(guān)鍵，認(rèn)為“凡口瘡者，皆病之標(biāo)也，治者當(dāng)推求其本焉”，強調(diào)“人以胃氣為本”“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，臨床診治疾病多從脾胃入手。秦教授根據(jù)其多年臨床發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)性口瘡多見潰瘍面蒼白、潰體偏大而略有塌陷，邊緣略有紅腫，常伴口干、口苦、肢體困重、腹冷、便溏等征象，秦建黎教授認(rèn)為本病多為恣食生冷或勞倦過度，均可損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃虛衰，元氣不充，氣不制火，陰火沖逆，加之脾虛水濕不運，郁久化熱，虛火夾濕夾痰循經(jīng)上擾口舌引起病變。誠如《脾胃論》曰：“脾胃虛衰，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也，起于下焦……相火，下焦胞絡(luò)之火，元氣之賊也?；鹋c元氣不能兩立，一勝則一負(fù)，陰火得以乘其土位”。高建忠[2]謂：“由于脾胃氣虛，無力升浮，致陽氣郁滯于脾胃所化之陰火”。嚴(yán)石林等[3]從“陰證似陽”引入“寒火”的概念：即本質(zhì)為寒，表面似火，可把此類證候稱為“寒火”。秦教授[4]認(rèn)為“陰火”的形成主要是由于中焦虛寒，脾胃氣虛、痰濕內(nèi)停，升降失司，進(jìn)而影響全身氣機，即全身陽氣的循環(huán)、周流、敷布障礙，機體代謝產(chǎn)生的熱量不能均勻散布到各臟腑組織器官，導(dǎo)致一端熱量過盛而化為“陰火”，而另一端熱量不足而轉(zhuǎn)寒，導(dǎo)致身體寒火兩端的征象。

2 辨證論治

本病主要病機為脾胃氣虛，升降失司，痰濕內(nèi)停，郁而化火，痰火交蒸，循經(jīng)上攻于口舌。脾胃虧虛、痰火搏結(jié)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的關(guān)鍵病機。治療以溫陽益氣、升陽散火、理氣化痰、運脾清化等為治法。

2.1 溫陽益氣復(fù)發(fā)性口瘡多為脾胃氣虛，故治療應(yīng)以溫陽益氣健脾為主?！妒備洝吩唬骸拔笟馊?，谷氣少，虛陽上發(fā)而為口瘡者”，指出口瘡與脾氣虛弱有著密切關(guān)系；《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》 云：“勞者溫之，損者溫之。蓋溫能除大熱，大忌苦寒之藥，損其脾胃”。故治療多以溫陽益氣健脾為主，補益脾胃之氣，令脾胃健運、清陽上升、陰火自消而諸癥自愈。組方遣藥多用黨參、白術(shù)、干姜、小茴香、吳茱萸、炙甘草之類益氣健脾、溫中散寒。

2.2 升陽散火復(fù)發(fā)性口腔潰瘍雖以“脾虛”為本，但亦有寒熱兩端。脾胃虧虛，升降失司，痰濕內(nèi)停，郁而化火，痰火交蒸，循經(jīng)上攻于口舌。如《太平圣惠方》指出的“脾胃有熱，氣發(fā)于唇，則唇生瘡”。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”理論，秦教授[4]擅用風(fēng)藥治療頑固性口瘡，常以羌活、防風(fēng)、白芷、升麻、葛根、柴胡等風(fēng)藥以升陽散火，健脾除濕。而且“久病多瘀”，局部氣血瘀滯明顯，風(fēng)藥又可以促進(jìn)皮膚黏膜表面的血液循環(huán)，加快局部新陳代謝，促進(jìn)潰瘍面愈合[5]。

2.3 理氣化痰《醫(yī)方考·脾胃證治》云：“濕淫于內(nèi)者，脾土虛弱不能制濕，而濕內(nèi)生也”。脾主運化而為胃行其津液，脾胃虛弱，運化失職，制水無權(quán)，故水濕停滯、濕聚為痰，氣機不暢。故秦建黎教授在臨床上常用苦燥溫通之藥如青皮、陳皮、蒼術(shù)、厚樸、白豆蔻等行氣燥濕化痰。

2.4 運脾清化復(fù)發(fā)性口腔潰瘍以“脾虛”為本，也可見濕熱之像。臨床上?？梢姱徝婕t腫疼痛、舌苔黃膩、口干口苦、心胸?zé)灥葷駸崽N積心脾經(jīng)之象，治以培補脾胃、清利濕熱為法，常用藿香、砂仁、佩蘭、白扁豆等運脾化濕，豬苓、澤瀉、薏苡仁、桑白皮等清熱利濕，黃連、黃芩、梔子、石膏等清化濕熱，共奏運脾清化之功。

2.5 用藥經(jīng)驗秦教授認(rèn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍主要是脾胃氣虛、痰火蘊結(jié)所致，自擬健脾除濕散火湯加減治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，其方組成如下：焦白術(shù)、焦芥穗、茯苓、陳皮、桑白皮、白芷、防風(fēng)、升麻、甘草。具有健脾燥濕、行氣化痰、升陽散火之功，為治療脾虛濕盛、陰火上擾而致口瘡的經(jīng)驗方。隨證加減：心火偏盛加導(dǎo)赤散；潰瘍面紅腫熱痛者，加金銀花、連翹清透熱邪；伴咽痛加桔梗、牛蒡子利咽透熱；痰黏不暢加紫蘇葉、紫蘇子行氣化痰；熱邪壅盛加生石膏、梔子以清熱瀉火；陽虛火浮加川牛膝、肉桂引火歸元；痛劇加延胡索、白芷以消腫止痛促傷面愈合；血熱加牡丹皮、玄參以涼血養(yǎng)陰；肝郁則加柴胡、川楝子以行氣解郁；陰虛內(nèi)熱加地骨皮、青蒿以清虛熱；心煩尿赤則加淡竹葉、澤瀉、豬苓以泄小腸之熱；腹冷便溏加小茴香、肉豆蔻以溫脾胃止泄瀉；氣虛明顯加人參、黨參、黃芪以補氣健脾、扶正祛邪；脾腎陽虛則加益智仁、補骨脂、骨碎補、小茴香等溫腎助脾。

3 驗案舉例

患者余某某，男，67歲。2018年5月21日初診。患者口腔潰瘍10余年，咽后壁黏膜潰瘍5年余，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)常服用抗生素、維生素類西藥或者瀉火類中藥治療，效果欠佳。近一年來潰瘍發(fā)作頻繁，此起彼伏，癥狀日漸加重?？滔拢嚎谇火つ?、口唇、舌體、咽后壁多處白色潰瘍，瘡面大如黃豆，色淡白，邊緣紅腫、燒灼感，疼痛劇烈，右側(cè)下嘴唇腫脹，張口即疼，影響進(jìn)食。咽后壁痛、口黏、口臭、微咳、痰多、溲黃、心煩易急，伴腰膝發(fā)涼，腹脹，腹冷溏稀，日7～8次，舌質(zhì)淡胖，邊緣齒印，尖微紅、苔白厚膩、脈沉弦滑。既往無特殊病史。中醫(yī)辨證：脾虛氣滯，郁熱痰火蘊結(jié)。治法：益氣健脾、升陽燥濕、清化濕熱。方藥如下：焦白術(shù)9 g，焦芥穗 9 g，茯苓15 g，桔梗9 g，白芷9 g，防風(fēng)12 g，升麻9 g 石膏15 g，梔子9 g，黃連3 g，炒薏苡仁30 g，生地黃 15 g，淡竹葉6 g，肉豆蔻15 g，川牛膝15 g，肉桂9 g。6劑，水煎服，250 ml，早晚分服，每日1劑。

2018年5月28日二診：口腔潰瘍部分愈合，疼痛減輕，嘴唇腫消，能少量進(jìn)食水，但出現(xiàn)咳嗽，胸悶，咳白黏痰，大便次數(shù)減少，仍偏稀，日3～5次，怕冷。效不更方，上方去石膏、梔子、黃連，加陳皮9 g，前胡9 g，紫蘇子15 g。6劑，水煎服，250 ml早晚分服，每日1劑。

2018年6月4日三診：患者口腔潰瘍明顯好轉(zhuǎn)，疼痛基本消失，能正常進(jìn)食水，仍時有咳嗽，喉中有稀痰，大便好轉(zhuǎn)，便次正常，日1～2次，基本成形，畏寒減輕，舌苔漸退，脈弦略滑。方藥如下：焦白術(shù)10 g，焦芥穗9 g，防風(fēng)10 g，白芷9 g，桑白皮10 g，茯苓15 g，陳皮9 g，干姜9 g，細(xì)辛3 g，前胡9 g，紫蘇子15 g，黃芩6 g，淡竹葉9 g，肉豆蔻12 g，雞內(nèi)金9 g 。 10劑，服法同前。

2018年6月16日四診：患者口中潰瘍已基本痊愈，咳嗽好轉(zhuǎn)，痰較前明顯減少，食欲睡眠均可，二便調(diào)，舌苔略厚，脈和緩有力?；诨颊卟∏橐鸦竞棉D(zhuǎn)，遂立溫腎運脾，升陽除濕之法以善其后。調(diào)方如下：黃芪9 g，黨參9 g，桑白皮10 g，炒白術(shù)10 g， 防風(fēng)9 g，白芷9 g，黃連4 g，梔子9 g， 雞血藤9 g，懷牛膝15 g，小茴香10 g，肉豆蔻9 g，焦三仙各9 g。6劑，服法同前。并囑其忌生冷辛辣。

1周后，患者來電告知口腔潰瘍已痊愈，余癥均已正常，故停藥。1年后，電話隨訪患者，患者稱其口腔潰瘍已基本消失，偶爾有1～2個潰瘍點發(fā)作，未再出現(xiàn)大片復(fù)發(fā)的現(xiàn)象。

按：本案患者年近古稀，口瘡反復(fù)發(fā)作多年，失治誤治導(dǎo)致脾腎虛冷，升降失司，痰濕內(nèi)停表現(xiàn)畏寒肢冷，尤其脘腹怕冷，飲食稍不慎則腹脹便溏，便數(shù)增多。陽虛則痰濕內(nèi)停，郁而化火，痰火交蒸，循經(jīng)上攻于口舌，表現(xiàn)為患者反復(fù)出現(xiàn)口腔潰瘍，一遇著涼飲冷食，在下則出現(xiàn)腹脹腹瀉，或瀉下無度的癥狀，在上即出現(xiàn)滿口潰瘍，咳痰等癥，看似實火，實乃虛火、郁熱，秦教授強調(diào)此類潰瘍切忌過用苦寒瀉火之法直折其火，需標(biāo)本兼治，數(shù)法并用，以升陽散火、引火歸元、瀉小腸火之法合治其火，以燥濕、利濕、化濕之法治其濕，兼以健運脾胃、溫補脾腎、益氣回陽之法固其本，故此方采用防風(fēng)、白芷散其火，川牛膝、肉桂等引火下行，淡竹葉、生地黃滋陰瀉火，焦白術(shù)、焦芥穗、黃連燥濕健脾，茯苓健脾利濕，石膏、梔子、黃芩泄肺胃郁熱，肉豆蔻、小茴香溫中止瀉，五倍子、石榴皮澀腸止瀉治其標(biāo)，肉桂、骨碎補、益智仁、溫下元，固其本，黃芪益氣，桂枝溫經(jīng)，桔梗、桑白皮引藥入經(jīng)。諸藥共奏散郁火、化痰濕、溫脾腎之功。囑患者忌生冷甘膩之品可有助于療效的鞏固，防止痼疾復(fù)發(fā)。

4 結(jié)語

頑固性口腔潰瘍病因尚不明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多認(rèn)為細(xì)胞免疫應(yīng)答在其發(fā)病機制中起重要作用，多采用糖皮質(zhì)激素或沙利度胺等免疫抑制劑，但停藥后容易復(fù)發(fā)，不良作用相對較大[6]。中醫(yī)理論認(rèn)為：脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃虛則九竅不通。秦教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，從中焦脾胃入手，辨證虛實標(biāo)本兼夾，配合升陽、清化、解郁、溫陽、降濁諸法，病癥結(jié)合，靈活施治，配伍精當(dāng)，為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的深入研究提供了新的思路。