韓廷成 祁兆建 陳大志 顧榮勝 田 敏

腓總神經是由L4～S3神經根組成的坐骨神經束分出，在臀部比較粗大，沿著大腿后緣在腘窩上角處貼行于膝關節(jié)囊后方，再于腓骨小頭后面繞過腓骨頸部，附著腓骨膜行于腓骨肌上管中后分為腓淺及腓深神經。因其在腓骨小頭頭頸部，局部軟組織少，位置比較表淺；加之本身較為嬌嫩，一旦遭受外傷、手術中的操作不當，單一的體位使局部長時間壓迫等因素極易造成腓總神經損傷[1]。腓總神經損傷[2]是周圍神經損傷的一種。表現(xiàn)為足下垂、踝關節(jié)背伸，拇趾功能障礙，不能做背屈動作，同時伴有下肢前外側及足背皮膚異常感覺或無感覺等；早發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療顯得尤為重要，若不能及時診斷醫(yī)治，后期恢復很慢，甚者出現(xiàn)永久性的神經麻痹障礙[3]。中醫(yī)學中沒有明確腓總神經損傷的定義，其類屬于“痿痹”的范疇，認為其病因病機在于外邪筋傷、脈絡失充，致肢體及足痿不用[4]。

本研究擇取鹽城市中醫(yī)院骨傷科2014年1月—2019年1月醫(yī)治的相關繼發(fā)性腓總神經損傷的30例住院患者，經及時發(fā)現(xiàn)后采取中西醫(yī)相結合的多種方法進行治療，簡要匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料30例均為鹽城市中醫(yī)院骨傷科住院的患者，具體分別為左、右股骨頸骨折10例，左、右股骨粗隆間骨折6例、全膝人工關節(jié)置換術后、關節(jié)鏡下關節(jié)腔內滑膜有限清理術后各2例、膝關節(jié)周圍骨折8例、左側腓骨上端高位截骨術1例、右側脛骨高位截骨術后1例。其中男性20例，女性10例；左側10例，右側20例；年齡41～50歲18例，51～60歲6例,61～80歲6例；病程3 d以內發(fā)現(xiàn)的19例，5～10 d的11例。入院后積極對癥處理，經過科里術前討論，排除手術禁忌后行相關手術治療，術后患者生命體征尚可，術中麻藥代謝后3～10 d內出現(xiàn)神經損傷癥狀：患足拇趾及踝關節(jié)背伸無力呈下垂狀，小腿外側感覺遲鈍或消失[5]。

1.2 診斷依據符合臨床西醫(yī)腓總神經損傷的診斷，具有明顯的臨床表現(xiàn)、癥狀及體征，伴有相關肌電圖檢查等輔助診斷的資料。

1.3 納入與排除標準納入標準：有明確手術史，術后出現(xiàn)的神經癥狀。排除標準：伴有神經癥狀敏感者；肌電圖查腓總神經完全毀損者；嚴重的腰椎間盤突出伴有根性病變或脊髓損傷者；溝通不全者。

1.4 治療方法

1.4.1 一般治療繼發(fā)性腓總神經損傷都是在治療過程中手術后出現(xiàn)的癥狀，一般來說術前髖部骨折的患者，入院后常規(guī)行患肢皮牽引、丁字鞋或膝部損傷的患者行下肢支具或石膏固定，其他術后的體位始終保持患肢中立功能位，避免下肢歪斜導致腓骨小頭處受壓迫。

1.4.2 中藥治療采用《醫(yī)林改錯》中的補陽還五湯合活絡效靈丹加減。方藥組成：黃芪30 g，全當歸9 g，赤芍9 g，地龍9 g，川芎9 g，桃仁9 g，紅花9 g，陳皮9 g，木瓜9 g，伸筋草9 g，透骨草9 g，獨活9 g，五加皮9 g，乳香15 g，沒藥15 g。水煎服400 ml，分2次服用，每日1劑，2周為一個療程。

1.4.3 西藥治療甲鈷胺膠囊(揚子江藥業(yè)南京海陵藥業(yè)，國藥準字H20052315)0.5 mg，每天2次，口服，同時予以氯化鈉注射液100 ml加甲鈷胺注射液0.5 mg(衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司分裝，國藥準字J29130076)，每日1次，連用2周為一個療程。

1.4.4 艾灸治療取膝關節(jié)外側以腓骨小頭為起點，沿著脛骨外側緣至大拇趾，每3～5 cm間隔施灸，溫度以患者能夠忍受為度，每日早晚半小時。

1.4.5 穴位貼敷治療適量的膽南星和黃芪1∶1的比例予以黃酒及香醋調配，現(xiàn)配現(xiàn)用各取2 g，根據中醫(yī)辨證分經，本病取穴以足陽明經病變?yōu)橹?，少陽膽經及厥陰肝經為輔：足三里、豐隆、解溪、絕骨、陽陵泉、懸鐘、丘墟、太沖等穴位，每日交替穴位貼覆。2周為一個療程。經過上述方法治療，療效尚可，但相關文獻指出如經過中西醫(yī)多種方式的保守治療1年拇趾背伸功能及感覺無明顯改善者，考慮神經探查松解或縫合手術治療[6]。

1.5 療效評定標準治愈：癥狀消失，肌電圖檢查正常；好轉：感覺基本正常，活動尚可，肌電圖檢查輕度損傷；未愈：感覺活動較差，肌電圖檢查明顯損傷[7]。有效率=(治愈+好轉)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 治療效果30例神經損傷癥狀全部改善，走路恢復正常，其中1個療程以內恢復者15例，占50.00%；2療程10例，占33.33%；3療程5例，占16.67%?？傆行?00%。

2.2 不良反應僅有2例患者皮膚灼紅，停止治療后好轉。

2.3 典型醫(yī)案患者薛某某，男，68 歲，于2014年1月31日就診。主訴：跌仆致右髖部疼痛畸形、活動受限半天?，F(xiàn)病史：患者于凌晨放鞭炮時不慎跌仆，右臀部著地，當時無昏迷無嘔吐，傷后出現(xiàn)右髖部畸形疼痛明顯，活動欠利，休息后癥狀未緩解。現(xiàn)因右髖部畸形、疼痛加重，由家人送來就診，攝骨盆平片片示“右股骨粗隆間骨折，斷端移位明顯，局部成角”，遂被以“右股骨粗隆間骨折”收治入院。刻診見：神志清楚，精神欠振，右髖部疼痛明顯，活動受限，呈外旋短縮畸形，右足末梢血運、運動及感覺可，飲食可，大小便正常，不發(fā)熱。入院后完善相關檢查，排除禁忌行切開復位DHS內固定術，術后攝片對位可，內固定在位，位置滿意。有“高血壓病、腦梗死”5年。一直服藥，但血壓欠穩(wěn)定。曾來住院治療，未留有明顯后遺癥狀。術后第3天發(fā)現(xiàn)右足伸拇伸趾、背伸踝關節(jié)無力，同時伴有小腿外側皮膚感覺消失。根據科里會診討論，診斷為腓總神經損傷可能，一直認為由于術后不適當的體位，腓骨小頭處局部長時間受壓所致，我們采用《醫(yī)林改錯》中的補陽還五湯合活絡效靈丹加減。組方：黃芪30 g，全當歸9 g，赤芍9 g，地龍9 g，川芎9 g，桃仁9 g，紅花9 g，陳皮9 g，木瓜9 g，伸筋草9 g，透骨草9 g，獨活9 g，五加皮9 g，乳香15 g，沒藥15 g。水煎服，每日1劑，1周為一個療程；氯化鈉注射液10 ml加甲鈷胺注射液0.5 mg(衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司分裝，國藥準字J29130076)，每日1次。同時進行神經循行部位艾灸及穴位貼敷。2個療程后癥狀完全恢復。

3 討論

臨床發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性腓總神經多由醫(yī)源性人為的損傷引起，在手術過程中尤為顯著，主要和術者自身醫(yī)學素質密切相關：對正常神經的解剖、行程及生理特性未能熟練掌握，做到心中有數；對一旦神經損傷的后果認識不足，預知不充分；操作過程粗暴，不仔細，更有甚者對正常神經區(qū)分不清，將神經誤認為肌腱、過度牽拉，分離過深、盲目鉗夾、結扎、有的使用電凝止血造成醫(yī)源性永久的損傷；甚至手術刀直接切斷，造成不可逆的損傷。加之在腓骨小頭處位置比較表淺，由于術中根據病情及手術操作的便利，可能需要某些特殊的體位，常常因體位性壓迫，如踝關節(jié)長時間處于外展、外旋位，自身重力的壓迫，和手術床旁擋板的擠壓，加上患者在麻醉的作用下對被動體位的不適感覺不敏銳，使腓總神經受壓損傷。術后在麻藥的作用下患者對肢體的主觀表述性差，護理的疏忽，術后幾天才發(fā)現(xiàn)神經損傷癥狀。

神經癥狀以患側小腿外側、足趾麻木、背伸無力、不能自主抬起，步態(tài)不正常，肌肉萎軟等脾氣虛弱為主，當以健脾益氣、活血通絡為法，方用中藥采用《醫(yī)林改錯》中的補陽還五湯合活絡效靈丹加減：黃芪30 g，當歸尾6 g，赤芍9 g，地龍3 g，川芎3 g，桃仁3 g，紅花3 g，陳皮9 g，木瓜9 g，伸筋草9 g，獨活9 g，五加皮9 g，乳香15 g，沒藥15 g。水煎服，每日1劑，2周為一個療程。黃芪為君健脾益氣，當歸活血，白芍益陰補血，川芎、桃仁、紅花、川牛膝、王不留行活血祛瘀，桂枝、防風、地龍祛風活絡、通經活血，諸藥合用，使氣旺血行，瘀祛絡通。

中醫(yī)將本病歸屬于“痿痹”范疇，《素問·痿論》曰：“治痿獨取陽明”，因陽明者，五臟六腑之海，脾胃為后天之本，氣血生化之源，且病變部位為小腿外側以足陽明胃經循行部位為主，故取足陽明胃經穴足三里、上巨虛等為主以健脾益氣。病變也涉及到足少陽膽經、足厥陰肝經，可選擇陽陵泉、懸鐘、丘墟及太沖等穴位，以增舒筋活絡之功。

腓總神經損傷表現(xiàn)以腓骨小頭下部小腿外側為主，取艾灸于腓骨小頭下部為中心施灸，艾距施灸部位、間隔及時間，以患者能夠忍受為度。通過艾灸外用可起到溫通經絡的作用，熱氣可加速局部的血液循環(huán)和促進局部的新陳代謝，使經脈的溫通和受損神經得以修復，促進神經功能恢復是早期治療的重點。現(xiàn)代醫(yī)學研究表明[8]：通過經絡傳導刺激及艾灸熱力擴張作用于神經末梢及微循環(huán)，可促進代謝，加速氣血運行，營養(yǎng)神經，有利于炎癥消退和神經組織恢復。

配合專治周圍神經病變，療效確切的含有內源性輔酶B12的甲鈷胺膠囊口服和甲鈷胺注射液0.5 mg靜滴；具有營養(yǎng)神經作用，其運用神經再生技術將相應的靶器官和再生軸突重新建立突觸聯(lián)系、防止肌肉失神經營養(yǎng)而萎縮的作用顯得尤為重要[9]。

先賢吳尚先曾說: “外治之理即內治之理，外治之藥，即內治之藥，所異者法耳”。即指出外治與內治在病因、病機、用藥上是相同的，只是給藥方法、吸收途徑不同而已[10]。中藥膽南星和黃芪1∶1研磨配以黃酒及香醋調配外用于神經循行部位的穴位，通過皮膚吸收直達病所。其中膽南星是用膽汁制的，藥性涼，功效:清熱痰，祛風痰，具有通滯行氣、止痛活絡、通閉活血的功能；黃芪味甘，性溫，歸肺、脾經，尤其對脾氣虛所引起的疲倦、乏力、精神萎靡、食欲不振的患者；黃酒對人體的補養(yǎng)行氣作用最明顯。黃酒中含大量微量元素對神經修復尤為有利，《本草綱目》：“酸苦，溫，無毒”，歸經入肝、胃經。為此具有改善微循環(huán)，行氣通痹，達到治療的效果[11]。

總之，針對繼發(fā)性腓總神經損傷，思想重視上和術中術后的預防尤為重要，術前做好預見性的防護，盡可能減少醫(yī)源性損傷；同時兼顧神經的特殊解剖和其他疾病的繼發(fā)因素。特別是老年糖尿病的患者，機體抵抗力差、患側肢體感覺靈敏度不高，皮下組織相對較薄，長期牽引或壓迫使本病更易發(fā)生，通過本研究綜合多種方式的治療，是治療腓總神經損傷的可靠手段，值得臨床推廣使用[12]。