丁 藝，林雅麗，蔡元春

(廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院麻醉科，廣西 南寧 530023)

早在19世紀90年代初期，胸腔鏡技術(shù)已被應(yīng)用于胸科疾病的診斷和治療中。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，胸腔鏡技術(shù)也較過去取得了突破性進展。采用雙腔支氣管導(dǎo)管進行的單肺通氣能夠給胸腔鏡手術(shù)提供良好的手術(shù)視野，同時也更便于操作，因此使得胸腔鏡在胸外科領(lǐng)域得到了更廣泛的推廣，成為臨床上常規(guī)的胸外科手術(shù)之一[1]。雙腔支氣管導(dǎo)管進行的單肺通氣為胸腔鏡手術(shù)提供了相對靜止且充分清晰的術(shù)野，但由于該方法往往會引起一系列的并發(fā)癥，因此嚴重影響了患者的心肺功能的恢復(fù)和預(yù)后。近年來，隨著麻醉以及外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，再加上鎮(zhèn)靜藥物和麻醉手術(shù)耗材的優(yōu)化，保留自主呼吸的非氣管插管麻醉逐漸被應(yīng)用于胸腔鏡手術(shù)中。但雙腔氣管插管可可能存在引起諸多并發(fā)癥的風險，如肺炎、殘余神經(jīng)肌肉阻滯等，還可能引起心臟功能受損。同時，雙腔氣管插管還大大提高了臨床上多種長期風險的發(fā)生率，其中包括呼吸機依賴、氣壓傷、肺不張、嚴重氣道及聲帶損傷等?；谏鲜鲆蛩?，保留自主呼吸非插管電視胸腔鏡手術(shù)(Non-intubated spontaneous-ventilation video-assisted thoracoscopic surgery，NI-VATS)進入了人們的視野。NI-VATS為在手術(shù)過程中對患者不進行氣管插管，而是經(jīng)由喉罩或面罩保留患者自足呼吸，在上述過程中輔以局部麻醉、靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛或及少量的肌松劑，在上述條件下進行胸腔鏡(Video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)手術(shù)。本文對NI-VATS中選擇的麻醉方式、適應(yīng)證、禁忌證、生理基礎(chǔ)以及在胸部疾病中的應(yīng)用等相關(guān)方面的研究進展進行綜述。

1 NI-VATS的生理基礎(chǔ)及麻醉方式的選擇

NI-VATS的生理基礎(chǔ)是運用醫(yī)源性氣胸模式，使術(shù)側(cè)的肺也萎陷，目的是為手術(shù)操作提供更為開闊的視野，拓寬操作空間，該方法與傳統(tǒng)的單肺通氣相比無顯著差異[2]。手術(shù)過程中，健側(cè)肺部能夠維持正常的生理功能，可經(jīng)由自主呼吸進行通氣換氣，因此能夠在一定程度上避免因潮氣量過大或肺泡壓力而造成的肺損傷，維持肺部的基本功能，同時還有效避免了術(shù)后發(fā)生肺不張的風險，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[3-4]。

目前臨床上NI-VATS采取的麻醉方式較多，包括肋間神經(jīng)阻滯、切口局部浸潤麻醉、椎旁神經(jīng)阻滯、迷走神經(jīng)阻滯、硬膜外麻醉等。目前國外多個臨床中心進行NI-VATS主要采用以胸椎硬膜外麻醉(Thoracic epidural anesthesia，TEA)為主，輔以迷走及肋間神經(jīng)阻滯以及靜脈鎮(zhèn)痛的方式[5-6]。該方式能夠在一定程度上降低患者在術(shù)中發(fā)生刺激性嗆咳的風險，對于減輕患者術(shù)后的疼痛也有一定的幫助，對于患者的術(shù)后康復(fù)也具有積極作用。但TEA存在耗時長、對施術(shù)者的技術(shù)要求高等因素，同時還易引起神經(jīng)系統(tǒng)副反應(yīng)以及感染等，這使得肋間神經(jīng)阻滯(Thoracoscopic intercostal nerve block，ICNB)逐漸取代了TEA在臨床上的地位，兩種麻醉方式在術(shù)中以及術(shù)后鎮(zhèn)痛方面也無顯著差異。一些胸部疾病進行手術(shù)的預(yù)期時間較短，且創(chuàng)傷較小，采取胸椎旁阻滯對此類手術(shù)更有利。有學者對存在心臟衰竭的2例患者采取胸椎旁阻滯聯(lián)合右美托咪定進行NI-VATS，在手術(shù)過程中運用面罩吸氧的方式供氧，能夠?qū)⒒颊叩难躏柡投染S持在90%以上，且術(shù)中和術(shù)后患者的血壓也能夠保持穩(wěn)定[7]，因此NI-VATS也在一定程度上拓寬了麻醉患者的適應(yīng)證范圍。

2 NI-VATS的適應(yīng)證與禁忌證

國內(nèi)外已有大量學者認可了NI-VATS的安全性，但NI-VATS也存在適應(yīng)證和禁忌證，為了保障NI-VATS的安全性，有必要明確適應(yīng)證和禁忌證的標準。目前已經(jīng)建立的NI-VATS適應(yīng)證標準為[8]：①手術(shù)操作過程簡單，所需時長較短；②氣道分泌物較少且無廣泛粘連；③心肺功能較好；④患者自身無其他硬膜外麻醉相關(guān)禁忌證。NI-VATS的禁忌證標準為[9]：①患者肺部存在感染性病變，且氣道內(nèi)含有較多分泌物，或有咯血癥狀；②手術(shù)步驟復(fù)雜且耗時較長(超過5 h)；③腫瘤直徑>6 cm，氣管解剖異?；虿∽兝奂爸夤?；④困難氣道；⑤患者患有血液系統(tǒng)疾病或有凝血障礙、血容量不足；⑥心肺功能不全者；⑦患者有肺葉或肺部分切除手術(shù)史；⑧廣泛胸膜粘連；⑨患者患有神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎夥逝终?體重指數(shù)>30 kg/m2)。

3 NI-VATS在臨床上胸部疾病中的應(yīng)用

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，微創(chuàng)以及快速康復(fù)理念逐漸深入人心，手術(shù)中的切口長度、數(shù)量以及精準切除成為胸外科醫(yī)生追求的目標，而如何降低圍手術(shù)期各種并發(fā)癥的風險也同樣成為胸外科醫(yī)生需要攻克的難題。NI-VATS具有手術(shù)時間和術(shù)后拔管時間短的優(yōu)點，且還能縮短住院時間，患者經(jīng)濟負擔也更低，因此獲得了胸外科醫(yī)生的廣泛認可，在臨床上多種胸部疾病中也得到了應(yīng)用。

3.1胸腺腫瘤切除：胸腺腫瘤是前縱隔的常見腫瘤之一，早發(fā)現(xiàn)并進行根治性手術(shù)依然是治療該病的主要手段。VATS的特點是切口較小且手術(shù)過程中的出血較少，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險相對較低，患者的恢復(fù)速度快，因此已經(jīng)逐漸成為胸外科中常用的手術(shù)方式。但由于傳統(tǒng)的全身靜脈麻醉中使用非去極化肌松劑，這可能容易引起術(shù)后殘余呼吸負荷導(dǎo)致多種不良反應(yīng)的發(fā)生，如膈肌功能紊亂、氣道阻塞、低血氧癥、上呼吸道肌肉無力等[11]。而NI-VATS能夠有效避免手術(shù)過程中肌松劑的使用。有學者對104例胸腺瘤非合并肌無力患者進行研究，將其分為自然通氣未使用肌松劑組和傳統(tǒng)麻醉組，發(fā)現(xiàn)前者術(shù)后肌無力現(xiàn)象和延遲氣管拔管的發(fā)生率顯著低于后者，表明NI-VATS的手術(shù)方式更為理想[12]。但非插管麻醉自身也存在一些不足之處，如該方法對氣道的控制能力較弱，在手術(shù)過程中容易引起返流或誤吸，因此非插管麻醉具有一定的局限性。保留自主呼吸的喉罩全身麻醉較插管麻醉對患者的聲帶、咽部損傷更小，與傳統(tǒng)非氣管插管相比對氣道控制更加安全，在必要情況下能夠?qū)崿F(xiàn)急救正壓通氣，從而保障手術(shù)的治療效果[13]。

3.2肺葉切除：近年來，我國肺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。手術(shù)切除是治療肺癌的重要手段，但在VATS下行肺癌根治術(shù)容易造成肺葉和肺門牽拉，繼而引發(fā)反射性咳嗽，因此不利于術(shù)中精確操作。臨床研究發(fā)現(xiàn)，行NI-VATS解剖性肺切除術(shù)和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的肺癌患者，對其采取術(shù)側(cè)迷走神經(jīng)和肋間神經(jīng)阻滯能夠顯著降低反射性嗆咳的發(fā)生率。該研究還發(fā)現(xiàn)，非插管組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險明顯降低，患者的進食時間縮短，胸腔引流量減少，住院時間也大大縮短[14]。上述研究表明，NI-VATS能夠有效降低肺葉切除術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險，且更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

3.3肺楔形切除和肺大皰切除：與過去幾十年相比，近年來肺微小結(jié)節(jié)和早期肺癌的發(fā)病率明顯增高[15]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，NI-VATS楔形切除治療肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)能夠明顯縮短患者術(shù)后的住院時間，同時也減輕了患者的經(jīng)濟負擔[16]。此外，與插管相比，NI-VATS肺楔形切除還可有效降低孤立性肺結(jié)節(jié)患者術(shù)中心律失常和術(shù)后漏氣的發(fā)生風險，對氣道和咽部具有較好的保護作用，患者對手術(shù)的滿意度也較高。

VATS下肺大皰切除具有操作簡單，手術(shù)耗時端的特點，經(jīng)由自主呼吸模式能夠有效降低肺泡壓力以及肺容積過高，對肺組織具有良好的保護作用。特別對于雙側(cè)肺大皰的患者，VATS下肺大皰切除可降低術(shù)中對側(cè)肺大皰破裂的發(fā)生風險，因此安全性更高。有學者對插管組和非插管組氣胸肺大皰患者進行比較，發(fā)現(xiàn)后者術(shù)后的清醒時間短于前者，術(shù)后疼痛VAS評分更低，患者的住院費用也更低[17]。

3.4膿胸清除：胸部感染、創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)以及腫瘤侵犯等均可引起膿胸的發(fā)生。胸部內(nèi)殘腔對肺擴張造成阻礙，同時還容易滋生致病菌，從而引發(fā)胸壁破潰，造成肺組織損傷，嚴重者導(dǎo)致肺損毀?；谀撔鼗颊叻喂δ芑A(chǔ)情況差的特點，采用單肺機械通氣可能加劇患者的肺損傷，甚至引發(fā)成人呼吸窘迫綜合征(Adult Respiratory Disdress Syndrome，ARDS)。NI-VATS膿胸清除術(shù)治療膿胸能夠避免中轉(zhuǎn)氣管插管，患者的耐受度也較高，術(shù)后肺再復(fù)張情況較好，因此具有更高的安全性和可行性[18]。

4 NI-VATS術(shù)中常見風險及處理

4.1刺激性嗆咳：在行NI-VATS的過程中，肺葉和氣管均會受到牽拉，這也導(dǎo)致了患者反復(fù)出現(xiàn)刺激性嗆咳，阻礙了術(shù)野，且不利于手術(shù)操作，而采用胸內(nèi)迷走神經(jīng)阻滯的方法則能夠減少上述情況的發(fā)生。一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在511例行NI-VATS的患者當中，有37例因牽拉肺組織引發(fā)咳嗽反應(yīng)，采用3 ml 2%利多卡因?qū)π貎?nèi)迷走神經(jīng)進行局部阻滯后，患者咳嗽的情況得到明顯改善[19]。但如果發(fā)生頑固性咳嗽，則應(yīng)當采用中轉(zhuǎn)氣管插管。

4.2低氧血癥：低氧血癥和高二氧化碳血癥的發(fā)生通常與醫(yī)源性氣胸引起的單肺通氣有關(guān)，同時還與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的使用有密切聯(lián)系。研究發(fā)現(xiàn)，NI-VATS術(shù)中發(fā)生SpO2<90%時，采取加壓面罩輔助通氣，提高吸氧濃度等方法可有效改善氧和[20]。此外，采用經(jīng)鼻氧氣加濕的方法能夠更有效提高術(shù)中的氧飽和度，同時對于氧飽和度的維持也具有積極作用[21]。但如果在手術(shù)過程中出現(xiàn)持續(xù)性低氧血癥，則應(yīng)當盡快行中轉(zhuǎn)氣管插管，以此來保障手術(shù)安全進行。如Chen等對36例肺癌患者進行NI-VATS肺葉切除術(shù)，在術(shù)中有1例患者出現(xiàn)持續(xù)低氧血癥，繼而中轉(zhuǎn)為插管，該患者在術(shù)后順利拔管[22]。

4.3出血：在外科手術(shù)過程中，術(shù)中出血往往不可避免。NI-VATS術(shù)中會發(fā)生少量出血的情況，這會導(dǎo)致手術(shù)區(qū)域各組織界限不清，因而使手術(shù)時間延長，但上述情況并不會對手術(shù)的安全性構(gòu)成威脅。一項針對238例肺癌行NI-VATS治療的患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，NI-VATS組患者相較于插管組出血量更少，且麻醉和蘇醒的時間也更短[23]。但在行NI-VATS治療的患者當中，有3例因處理肺門血管時出現(xiàn)大出血，因而立即采取了插管開胸手術(shù)。對于上述手術(shù)過程中發(fā)生大出血的情況，應(yīng)當在術(shù)前做好應(yīng)急預(yù)案，同時還需要做好快速補液和輸血的準備，在必要時還應(yīng)當立即行中轉(zhuǎn)氣道插管開胸。

4.4縱隔擺動：臨床上實際手術(shù)過程中，術(shù)側(cè)醫(yī)源性氣胸的形成能夠促使肺葉塌陷，從而為手術(shù)操作提供良好的視野，但也由于術(shù)側(cè)負壓消失，導(dǎo)致縱隔容易向?qū)?cè)移動。此外，因手術(shù)過程中未使用肌松劑，由此而引起的多種因素均會引起縱隔運動，如對側(cè)肺肺的自主呼吸運動以及反射性咳嗽等。通常情況下，輕微的縱隔運動并不會對手術(shù)進展造成影響，而若縱隔運動程度過大時則須立刻中轉(zhuǎn)氣管插管。有報道表明，采取0.375%羅哌卡因混合1.0%利多卡因阻滯胸段迷走神經(jīng)和肋間神經(jīng)，同時使用2.0%利多卡因(5 ml)噴灑肺表面，能夠在一定程度上減小因縱隔擺動對手術(shù)造成的影響[24]。

5 小結(jié)與展望

醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展使人們對手術(shù)和麻醉的要求越來越高，“整體微創(chuàng)”和快速康復(fù)已經(jīng)成為醫(yī)生和患者追求的目標，因此NI-VATS越來越多地出現(xiàn)在胸外手術(shù)麻醉中。NI-VATS能夠在一定程度上減輕術(shù)后管理的壓力，同時也能緩解患者術(shù)后的痛苦。目前已有大量研究表明，NI-VATS用于胸部疾病的手術(shù)治療的安全性較高，有望成為胸外科微創(chuàng)領(lǐng)域的發(fā)展方向之一。由于NI-VATS在胸外科手術(shù)中的應(yīng)用越來越多，其適應(yīng)證和禁忌證也越來越引起重視，但目前相關(guān)方面仍缺乏多中心大樣本的前瞻性研究，且NI-VATS的長期益處還不十分清楚，因此仍需要進一步探索研究。