★李海群 肖璐 顏詩帆 王茂泓

（1.江西中醫(yī)藥大學 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006）

腹膜透析是慢性腎衰竭發(fā)展至終末期的常用治療方法，因可最大程度的保留殘余腎功能，血液動力學改變小而被廣大患者所接受。但腹膜透析亦有一定的并發(fā)癥，其中非感染性腹痛較為常見，多是由于傷口愈合不良、腹膜粘連，或灌液過快、溫度過高、高糖滲透液及PH過低等因素導致［1］，現(xiàn)代醫(yī)學多采取止痛對癥處理，長期治療則缺乏有效方法。中醫(yī)認為，腹膜透析非感染性腹痛屬于“腹痛”范疇。一般認為，其病機多為濕熱中阻，或氣血虧虛等，常治以清熱利濕，或益氣補血等，但療效甚微。王茂泓主任中醫(yī)師認為腹膜透析非感染性腹痛病機多為“肝脾不調，水瘀互結”，屬厥陰病，故從厥陰入手以當歸芍藥散加減治療，具體介紹如下。

1 對水瘀互結證與厥陰病的認識

《靈樞·癰疽》言：“腸胃受谷……中焦出氣如露，上注溪谷而滲孫脈，津液和調，變化而赤為血?！北砻髁私蜓獌烧弋愇锒矗紴橹薪惯\化水谷精微所生，津可化血?！鹅`樞·決氣》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”，也說明津液可以直接轉化為血，為生血的物質之一?！端貑枴つ嬲{論》中的“夫水者，循津液而流也”，說明水為津液的一種存在形式［2］?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》述：“故奪血者無汗，奪汗者無血”及《傷寒論·辨太陽病脈證并治》云：“亡血家不可發(fā)汗?！碧迫荽ㄔ凇堆C論》中指出：“病血者未嘗不病水，病水者亦未嘗不病血也”，又說：“水病而不離乎血，血病而不離乎水，血積既久，亦能化為痰水”，《金匱要略·水氣病脈證并治》中云：“血不利則為水”，均說明瘀能生水、水可致瘀。水、瘀二者相互影響而產(chǎn)生，從而形成水瘀互結這一基本病機。

厥陰為陰極之臟，陰極故而陽生，挾腎水之寒以克脾土者，厥陰也；承心火之熱以生脾土者，亦為厥陰［3］。導師認為，三陰傳變，一般是遞進關系，從太陰至少陰，再至厥陰。太陰之上，以濕土主令，故太陰脾臟為病，多為濕邪泛濫為患，而太陰寒濕，在于陽明虧虛，陽氣不足，無燥以濟。病入太陰，脾陽虧虛，陰邪內傳，脾屬中土，可制陰水，土濕盛則腎水寒，甚則腎水不制。因中氣匱乏無力，如防水之堤松潰，寒水則無物可以相制，向上侵凌君火而心火微弱，在下則寒冰不解。少陰以癸水孕育肝木，腎水寒冷，水寒難以生木，則厥陰木氣下陷，郁而化火動風，風動火郁，風火相煽，反耗腎精。故厥陰之經(jīng)，陰盡血枯，氣機逆亂，血行瘀滯，其母為癸水，子為丁火，風性善動數(shù)變，上協(xié)心火之氣則熱，下秉腎水之氣則寒，熱勝則火旺而耗氣，寒勝則水旺而土崩，故太陰水濕及少陰封藏不利，皆從屬厥陰。

厥陰肝木，橫逆犯脾，脾失健運，水氣內停；又血藏于肝，風動火郁，耗傷津液，則易瘀滯不行?？梢娝龌ソY證與厥陰肝木密切相關。

2 對腹膜透析非感染性腹痛的認識

目前臨床對于腹膜透析非感染性腹痛缺乏系統(tǒng)的認識，其致病機理的研究更是乏善可陳。導師王茂泓認為腹膜透析非感染性腹痛病位在腹部，與厥陰密切相關，涉及太陰、少陰，病機根本為肝脾不調，水瘀互結。其發(fā)病與腹膜透析術及慢性腎衰竭患者氣血不足的體質狀態(tài)有關。腹膜透析術為有創(chuàng)性治療，對腹部皮膚、粘膜、肌肉及腹膜有實質性損傷，術中往往造成出血，郁于經(jīng)絡血脈，加之傷口愈合之初，可有少量滲血，一時難以吸收，皆可成為病理產(chǎn)物——瘀血。術后大量透析液注入腹腔，腹透液非人體生理之水，水入不化即成為內停之水飲，而成水、瘀交織之勢，故腹膜透析非感染性腹痛的發(fā)病機理主要是血瘀、水飲，加上肝脾不調、氣血不足，以致脈絡阻滯或失養(yǎng)，氣血運行不暢，“不通則痛”或“不榮則痛”。病位有氣分、血分之別。在氣為太陰、少陰寒濕不化；在血為厥陰血少血瘀。

此外，慢性腎衰竭中醫(yī)病機為“虛、濕、瘀、毒”四個方面［4］，“虛”為其本，“濕、瘀、毒”為其標，“瘀、毒”病機常貫穿始終。而“虛、濕、瘀、毒”病機綜合起來，其實就是厥陰病的主要病機表現(xiàn)。所謂“虛”，乃厥陰疏泄過度，精微物質下泄，先天消耗殆盡，則為虛；肝主藏血，厥陰血少，疏泄不及，則為瘀；肝脾不調，濕濁不化，則為濕；濕濁內蘊成毒，則為毒。

故腹膜透析非感染性腹痛的發(fā)生，是在“虛、濕、瘀、毒”的基礎上，出現(xiàn)肝脾不調，病在氣分則為太陰、少陰寒濕不化，病理因素以水、濕為主；病在血分則厥陰血少血瘀，病理因素以瘀為主，在早期雖有所偏重，但最終在氣血虧虛的基礎上導致水與瘀搏結，氣機欲通不通而痛，證屬本虛標實。

3 當歸芍藥散在腹膜透析非感染性腹痛中的應用

當歸芍藥散出自《金匱要略》，其中《婦人妊娠病脈證并治第二十》載：“婦人懷娠腹中?痛，當歸芍藥散主之”，《婦人雜病脈證并治第二十二》載：“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之。”當歸芍藥散由當歸、芍藥、川芎、茯苓、白術、澤瀉組成，具有調肝和脾、行血利水之功。原方主治雖為女子腹痛，但其機理非獨女科，他病有此病機者皆可用之。方中當歸味甘而重，故能補血生血，其氣輕而辛，又能行血，此為補中有動，行中有補，為補血之圣藥，治療肝郁血虛之證最為合拍；重用芍藥，主入肝、脾經(jīng)，能養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛，“肝為剛臟”，體陰而用陽，依賴陰血滋養(yǎng)而柔和，其能補肝血、斂肝陰、泄肝安脾，與當歸相配以療肝血不足、血絡瘀阻之證；川芎辛散溫通，走血海而能活血化瘀，治療血瘀之證；白術性味甘苦溫，歸脾胃經(jīng)，功善健脾益氣而燥濕，用于治療脾虛水停之證，兩者與當歸、芍藥相配伍，行補氣血、調和肝脾，具有養(yǎng)肝健脾、活血利水之效；澤瀉為佐使藥，以淡滲利濕，增強利水作用。導師在臨床應用時，改茯苓為土茯苓，解毒除濕、分清泌濁。六藥合用，功在調和肝脾、活血利水，切中腹膜透析非感染性腹痛之病機。

4 病案舉隅

楊小玲，女，47歲，于2018年5月31日入院。主訴：反復雙下肢浮腫10余年，腹膜透析置管術后11天?；颊哂?0余年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)雙下肢浮腫，于當?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性腎炎綜合征”，未行系統(tǒng)規(guī)范治療。2018年5月11日就診于南京軍區(qū)總醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)雙腎縮小，已進入尿毒癥期。5月19日于我院行腹膜透析置管術，并行腹膜透析治療?？滔掳Y見：左下腹部隱痛和脹痛交作，腹透液清晰，雙下肢輕度浮腫，偶有頭昏感，視物模糊，畏光，腰酸，乏力，稍感口苦，無胸悶心慌，平素畏寒，易煩躁，納寐安，小便量減少，多泡沫，大便平，舌質淡白，苔白滑，脈細弦而弱。查體：左下腹部可見腹膜透析導管，透析管進出水順暢，透析液清亮，無明顯絮狀物，傷口處敷料干燥，無明顯滲出。輔助檢查：血常規(guī)：紅細胞：2.60×1012/L，血紅蛋白：79 g/L；生化全套：尿素氮：21.9 mmol/L，肌酐：646 umol/L，尿酸：531 umol/L。入院后檢查排除“腹膜炎”，予促紅細胞生成素改善貧血、熱敷等對癥處理，腹痛未減。2018年6月2日予中藥方當歸芍藥散化裁，以行血利水、調肝和脾，方藥如下：當歸10 g、白芍20 g、川芎12 g、 炒白術10 g、澤瀉10 g、土茯苓30 g，5劑（顆粒劑），水沖服，日1劑。

2018年6月4日二診，患者腹部疼痛緩解，無頭暈頭痛，無口干口苦，無胸悶心慌，納呆，睡眠欠佳，小便量正常，夜尿較多，大便正常。舌質淡，苔白滑，脈弦細而弱。繼續(xù)予上方治療。

2018年6月6日三診，患者無腹痛腹脹，食納較前轉佳，睡眠一般，小便日量1200 mL左右，夜尿仍較多，大便平。舌質淡，苔薄白略膩，脈細弱。繼續(xù)服上方7劑，住院期間患者未再出現(xiàn)腹痛癥狀。

按：該患者為腹膜透析非感染性腹痛，臨床發(fā)現(xiàn)發(fā)病者多身體瘦弱，腹壁菲薄，其發(fā)病多由于術中、術后造成出血，成為病理產(chǎn)物，以及腹透液內停成飲，兩者相互搏結，呈水瘀互結之勢，致氣機阻滯，不通而痛。導師抓住患者慢性腎衰，病在厥陰，病機為“肝郁脾弱，水瘀互結”的特點，予當歸芍藥散以調肝和脾，行血利水，補虛瀉實，標本兼顧，取效顯著。