★胡菊蘭 肖少芳 朱麗娟（江西省中西醫(yī)結合醫(yī)院 南昌 330003）

卵巢早衰（POF）是指女性在40歲以前系由多種原因導致卵巢功能衰竭而出現(xiàn)閉經(jīng)和性器官萎縮，并以卵泡雌激素（FSH）和黃體生成素（LH）升高，而雌激素（E2）降低為特征的一種疾?。?］。中醫(yī)尚無卵巢早衰病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)多屬于中醫(yī)學“經(jīng)水早斷”“經(jīng)閉”“血枯”等范疇［2］。POF的病因可因遺傳因素、自身免疫性疾病、醫(yī)源性損傷或特發(fā)性原因引起。其發(fā)病機制尚不十分明了，西醫(yī)臨床主要采用激素替代療法治療，但整體療效仍欠滿意，且長期服用激素可能會增加腫瘤、心腦血管疾病的發(fā)生風險［3］。為了提高POF患者的療效并縮短治療時間，筆者對30例POF患者采用補腎滋肝中藥聯(lián)合針刺及性激素序貫療法進行治療，并將治療前后的卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）和雌激素（E2）進行對比研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年1月—2019年12月在我院生殖醫(yī)學科就診病例，中醫(yī)辨證為肝腎陰虛型的卵巢早衰患者60例，隨機分為觀察組和對照組各30例，病例來源、病程長短均不限制，觀察組年齡30～35歲者11例，36～40歲者19例；病程1～2年者13例，3～4年者9例，4～5年者8例。對照組年齡30～35歲者12例，36～40歲者18例；病程1～2年者12例，3～4年者9例，4～5年者9例。兩組患者基本資料相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 POF診斷標準參照《婦產(chǎn)科學》制定標準［4］：（1）以40歲前出現(xiàn)低雌激素及高促性腺激素為特征，表現(xiàn)為繼發(fā)性閉經(jīng)，常伴圍絕經(jīng)期癥狀（潮熱、盜汗、煩躁易怒、失眠等）。（2）激素特征：卵泡雌激素升高，F(xiàn)SH＞40 IU/L，伴雌激素水平下降，雌二醇（E2）＜73.2 pmol/L。

1.2.2 肝腎陰虛證診斷標準參照《中醫(yī)診斷學》標準制定［5］：（1）主證：月經(jīng)量較前明顯減少甚至閉經(jīng)，腰膝酸軟，耳鳴健忘，五心煩熱，潮熱盜汗；（2）次證：頭暈目眩，咽干口燥，脅痛，失眠；（3）舌脈：舌紅，苔少或無苔，脈細數(shù)。確診需符合主證兼次證2項，結合舌、脈者。

1.3 納入標準 （1）符合POF診斷標準；（2）符合肝腎陰虛證診斷標準；（3）近期未服用其他西藥或中藥相關制劑治療者；（4）年齡20～40歲；（5）對本研究知情并簽署知情協(xié)議書。

1.4 排除標準 （1）合并其他子宮、卵巢等病變；（2）有卵巢早衰家族史；（3）其他因素導致必經(jīng)者（如卵巢切除等）；（4）合并心腦血管等基礎病變者；（5）同時參與其他臨床試驗者；（6）不能堅持完成療程治療或失訪者。

1.5 治療方法 觀察組采用補腎滋肝中藥聯(lián)合針刺及性激素序貫療法治療；對照組采用性激素序貫治療。

1.5.1 觀察組（1）補腎滋肝法：經(jīng)辨證論治為肝腎陰虛型。自擬方：熟地10 g、山藥12 g、丹參15 g、黃精15 g、桑寄生10 g、川芎10 g、白術15 g、山萸肉10 g、杜仲10 g、當歸15 g、白芍12 g、龜板12 g。視舌脈加減。水煎服，日1劑，400 mL，分2次服，自月經(jīng)來潮第5天開始服，連續(xù)3個月。（2）針刺法：取穴為關元、水道（雙）、三陰交（雙）、陰陵泉（雙）、肝俞（雙）、陰郄（雙）、復溜（雙）。操作:首先令患者排空膀胱，視穴位而取仰臥位或俯臥位，暴露所需針刺的部位，用碘伏消毒局部皮膚，在所選穴位上垂直進針約l cm（具體深度視穴位的脂肪厚度而定）。每個穴位依次操作后每隔10 min調針一次，30 min后拔針。月經(jīng)干凈后每天針1次，連續(xù)針至下次月經(jīng)來潮前，下次月經(jīng)來潮繼續(xù)針刺，3個月為1個療程。針刺小腹部穴位時平補平瀉，針刺背部穴時以局部酸脹為佳。留針候氣30 min出針。（3）性激素序貫法：戊酸雌二醇片，每次1 mg，每天1次，連服21天，第13天加服黃體酮膠囊100 mg，每天2次，口服，共12天。月經(jīng)來潮第5天開始下個周期治療，連續(xù)3個月。

1.5.2 對照組給予戊酸雌二醇片，每次1 mg，每天1次，連服21天，第13天加服黃體酮膠囊100 mg，每天2次，口服，共12天。月經(jīng)來潮第5天開始下個周期治療，連續(xù)3個月。

1.6 療效標準 痊愈：治療過程中月經(jīng)來潮，并且月經(jīng)量正常、周期規(guī)律，臨床癥狀基本消失，性激素水平接近正常（FSH＜40 IU/L、E2＞73.2 pol/L、LH＜30.0 IU/L）；顯效：治療過程中月經(jīng)來潮，經(jīng)量基本正常，臨床癥狀顯著改善，性激素水平較前明顯 改 善（FSH=（40±10）IU/L、E2=（73.2±20）pol/L、LH=（30.0±10）IU/L）；有效：治療過程中出現(xiàn)月經(jīng)來潮，但經(jīng)量少于正常量，臨床癥狀有所改善，性激素水平稍有改善（FSH較治療前下降，但＞50 IU/L，E2較治療前升高，但＜53.2 pol/L，LH較治療前下降，但＞40 IU/L）；無效：上述標準均未達到。

1.7 檢測方法 采用化學發(fā)光法檢測患者血清性激素水平變化。

1.8 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以χ2檢驗分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較 觀察組有效率為83.3 %，對照組有效率66.7 %，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 療效比較（n=30） 例

2.2 性激素平均值比較 兩組患者治療前后性激素比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且觀察組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后性激素平均值比較（，n=30）

表2 兩組治療前后性激素平均值比較（，n=30）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別FSH（IU/L） E2（pol/L） LH（IU/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 46.39±4.90 31.54±6.90*# 45.78±27.86 78.74±24.09*# 26.18±4.96 15.95±3.82*#對照組 45.92±4.89 37.63±6.87* 46.83±26.75 65.74±22.17* 26.32±4.75 18.79±2.95*

3 討論：

近年來POF發(fā)病率呈逐年升高并伴有年輕化趨勢，流行病學調查顯示POF在40歲之前的發(fā)病率為1 %，30歲之前為0.1 %，20歲之前為0.01 %，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢［6］。臨床上尚未明確POF的發(fā)病機制。其發(fā)病與生活方式、行為習慣、環(huán)境、醫(yī)源性因素和感染有關，其中婚姻狀況、人工流產(chǎn)次數(shù)等是POF發(fā)生的主要影響因素［7-8］。有實驗研究證實血清FSH可以作為評估卵巢功能衰退的指標［9］，因血清FSH水平隨年齡的增加而出現(xiàn)升高趨勢，若結合血清雌二醇（E2）水平，更能進一步診斷POF，當血清FSH大于40 U/L、E2小于25 pg/mL時，對POF有診斷價值。目前，針對POF的西醫(yī)藥治療主要是采取性激素序貫療法（HRT），即交替服用戊酸雌二醇和黃體酮，模擬人體正常激素分泌，從而達到治療患者圍絕經(jīng)期癥狀的目的。但患者（尤其是三四線及以下城市和農村婦女）談“激素”色變，且長期服用副作用大，不易接受。

POF的主要癥狀為閉經(jīng)，而中醫(yī)認為閉經(jīng)的主要病因病機比較復雜，若以虛實統(tǒng)之，主要為精血不足，血?？仗?，無血可下；或沖任胞脈被阻，經(jīng)血不得下行兩大類。近年來，臨床上中醫(yī)多用中藥辨證論治聯(lián)合傳統(tǒng)中醫(yī)治法比如針刺、穴位埋線、耳針等治療POF，療效確切。如李曉彤等［10］針刺中脘、天樞（雙）、關元、大赫（雙）、卵巢（雙）、足三里（雙）、三陰交（雙）、太溪（雙）、太沖（雙）等穴位配合中藥治療，取得明顯的效果；張傳凱等［11］采用針藥結合性激素序貫療法治療卵巢早衰患者，使其血清FSH降低、E2升高，效果滿意；李玲玲［12］采用自擬中藥結合針灸療法治療，總有效率為87.5 %，對照組采用激素療法有效率為56.3 %，兩組臨床療效比較差異具有統(tǒng)計學意義。

本研究采用針藥聯(lián)合治療的方法，其中針刺的穴位以補腎疏肝原理取穴，關元穴位于任脈，為任脈與足三陰經(jīng)的交匯，內藏元陰元陽，可調理沖任；三陰交穴為足三陰經(jīng)交匯處，可健脾利濕、滋補肝腎、調經(jīng)止帶，主治月經(jīng)不調、經(jīng)閉等；陰陵泉穴主健脾利濕、消腫止痛；陰郄穴主寧心安神，可溝通心腎，主治心悸失眠等癥；肝俞穴主疏肝養(yǎng)血；水道穴主疏肝調經(jīng)止痛。諸穴配伍共奏疏肝補腎調經(jīng)之大法，改善卵巢早衰引起的閉經(jīng)、盜汗、失眠等癥狀。同時根據(jù)癥狀舌脈等辨證論治采用補腎滋肝自擬方口服，加上西藥戊酸雌二醇和黃體酮，如此內服外用、中西醫(yī)結合治療，臨床效果明顯且治療時間縮短。

綜上所述，傳統(tǒng)中醫(yī)或單純用西醫(yī)激素序貫療法治療POF的經(jīng)驗報道比較豐富，臨床效果均有。但我們考慮到POF患者生活質量下降，心理壓力大，尤其是有生育要求的患者，我們希望能以最快的速度、最有效的方法改善其卵巢功能，故本研究采用補腎滋肝中藥聯(lián)合針刺及西藥性激素序貫治療，針刺與中藥同屬中華傳統(tǒng)醫(yī)學,有著殊途同歸之妙，且辨證論治針對性強，成本低，副作用小，聯(lián)合西藥，中西醫(yī)結合，可標本兼顧，縮短治療時間，最大程度的增加了臨床療效，值得推廣。