★謝水平 王曉春 邵銀進(jìn)（贛州市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 江西 贛州 341000）

腦梗死是我國(guó)居民發(fā)病率、致殘率、致死率最高的疾病之一，是由各種因素引起的腦部血液循環(huán)障礙，局部腦組織的血液供應(yīng)缺乏而發(fā)生不可逆性損傷，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性壞死或腦軟化，并出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損癥狀的一類臨床綜合征。研究顯示［1］，我國(guó)腦梗死的年發(fā)生率為每10萬有246.8例，病死率為每10萬有114.8例，且近年來愈發(fā)呈年輕化趨勢(shì)。腦梗死后往往會(huì)留下不同程度的功能障礙，生活自理障礙者約占43.2 %［2］，給患者、家庭及社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。近年來，大量的研究表明，中藥內(nèi)服治療氣虛血瘀型腦梗死可取得滿意療效。筆者通過對(duì)近年來使用中藥內(nèi)服治療氣虛血瘀型腦梗死的研究進(jìn)行綜述，以便于更好的服務(wù)臨床。

1 中醫(yī)對(duì)中風(fēng)病的認(rèn)識(shí)

腦梗死又稱為缺血性腦卒中，屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，以突然昏仆、半身不遂、偏身麻木、口眼喎斜、言語不利等為主要癥狀。因本病具有發(fā)病急聚、病勢(shì)變化多端的特點(diǎn)，與風(fēng)邪善行數(shù)變的特征極為相似，故被古代醫(yī)家命名為“中風(fēng)”。金元以前，歷代醫(yī)家多以“外風(fēng)”立論，以仲景首創(chuàng)的中經(jīng)絡(luò)、中臟腑劃分證候，如《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》曰：“風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或但臂不遂者，此之為痹，脈微而數(shù)，中風(fēng)使之然也?！苯鹪院?，倡導(dǎo)以“內(nèi)風(fēng)”立論。劉完素提倡“熱極生風(fēng)論”，認(rèn)為中風(fēng)病是因調(diào)養(yǎng)生息不當(dāng)，情志失調(diào)，心火暴亢而化熱生風(fēng)，風(fēng)火相煽，氣血上逆而成。張從正則主張“風(fēng)本生于熱，以熱為其本，以風(fēng)為其標(biāo)”，提出“熱極生風(fēng)”的致病學(xué)說。李東垣提出“正氣本虛”為中風(fēng)發(fā)病之根，主張“中風(fēng)者非外來之邪，乃本氣自病”。朱丹溪提出“濕痰生熱，痰濕生風(fēng)”的致病機(jī)理，認(rèn)為中風(fēng)病發(fā)病是由血虛生痰濕，痰濕阻滯，郁而化熱生風(fēng)，閉塞經(jīng)絡(luò)，蒙蔽清竅所致。元代醫(yī)家王履提出了“真中風(fēng)”和“類中風(fēng)”的概念，并進(jìn)一步提出“內(nèi)傷”學(xué)說。至明清之后，“內(nèi)風(fēng)致病”學(xué)說更是得到廣大醫(yī)家的一致認(rèn)可。在古代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)之上，現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，中風(fēng)發(fā)病系本虛標(biāo)實(shí)，以“氣”“血”“陰”“陽”虛為病理基礎(chǔ)，以“風(fēng)”“火”“痰”“瘀”“氣滯”等因素為患，引發(fā)機(jī)體氣血逆亂、腦脈痹阻或血溢脈外而致中風(fēng)。

2 中醫(yī)對(duì)氣虛血瘀證型的認(rèn)識(shí)

《內(nèi)經(jīng)》首載：“上氣不足，腦為之不滿”，指出宗氣不能貫心脈以助血上行，而致腦竅失于濡養(yǎng)。說明宗氣虧虛，氣虛不能攝血上行，而致血行無力，是氣虛血瘀理論形成的重要依據(jù)。清代醫(yī)家王清任首創(chuàng)中風(fēng)病的病因病機(jī)為“氣虛血瘀”之理論?！夺t(yī)林改錯(cuò)》提出：“氣既虛必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留為瘀?！睔鉃檠畮?，機(jī)體“元?dú)獠蛔恪睙o以推動(dòng)血液運(yùn)行，漸成瘀血，最終引起腦絡(luò)閉塞，而致中風(fēng)。王清任認(rèn)為中風(fēng)病是氣虛與血瘀并重所致，提出“氣足則血自活”的理論思想。近代醫(yī)家張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載：“氣之上升者過少，可使腦部貧血，無以養(yǎng)其腦髓神經(jīng)?！睆?qiáng)調(diào)機(jī)體氣虛則血液不得升運(yùn)，瘀血不得化行，痰瘀濁邪壅塞阻滯腦絡(luò)，從而引起腦貧血的發(fā)生。進(jìn)一步明確了氣虛血瘀致中風(fēng)病的機(jī)理。李振華國(guó)醫(yī)大師也認(rèn)為中風(fēng)病是由機(jī)體逐漸積損頹敗而成，發(fā)病機(jī)制主要為上實(shí)下虛，并將其主要分為陰虛陽亢、風(fēng)痰上逆和氣虛血瘀三證，且氣虛血瘀是導(dǎo)致中風(fēng)病的重要原因。涂晉文教授認(rèn)為，瘀血是缺血性中風(fēng)病發(fā)生的重要原因，并貫穿于本病的各個(gè)階段，氣為血之帥，氣不足則血行無力，瘀血阻滯腦絡(luò)、經(jīng)脈，從而導(dǎo)致缺血性中風(fēng)的發(fā)生。

3 中藥內(nèi)服治療氣虛血瘀型腦梗死

3.1 補(bǔ)陽還五湯為主治療氣虛血瘀型腦梗死鄭桂芝等［3］采用補(bǔ)陽還五湯隨證加減治療氣虛血瘀型腦梗死，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)陽還五湯對(duì)不同危險(xiǎn)因素氣虛血瘀型腦梗死患者血清MMP-9表達(dá)有抑制作用，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷有保護(hù)作用，可以提高腦梗死患者臨床治療效果，降低臨床發(fā)病率。吳玉芙等［4］采用經(jīng)顱多普勒（TCD）結(jié)合屏氣試驗(yàn)的方法，評(píng)價(jià)補(bǔ)陽還五湯對(duì)氣虛血瘀型腦梗死患者腦血管儲(chǔ)備功能的影響，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)陽還五湯能有效改善氣虛血瘀型腦梗死患者的腦血管儲(chǔ)備功能，改善神經(jīng)功能缺損，提高臨床療效。張永全等［5］發(fā)現(xiàn)補(bǔ)陽還五湯治療氣虛血瘀型腦梗死可使MCA、ACA、PCA、BA 的血流速度明顯加快，減少神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分，從而達(dá)到改善腦血液循環(huán)作用。葉思文［6］發(fā)現(xiàn)采用補(bǔ)陽還五湯治療能有效改善氣虛血瘀型腦梗死患者血漿D－二聚體、纖維蛋白原、神經(jīng)功能缺損評(píng)分和生活自理能力。許海生等［7］在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合口服補(bǔ)陽還五湯治療氣虛血瘀型腦梗死，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合西醫(yī)治療能促進(jìn)氣虛血瘀型腦梗死患者腦組織生長(zhǎng)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高治療和預(yù)后效果。武梅［8］也發(fā)現(xiàn)補(bǔ)陽還五湯對(duì)急性缺血性腦卒中療效確切，可顯著改善腦神經(jīng)功能缺損癥狀，降低同型半胱氨酸水平，改善腦梗死患者的預(yù)后。劉強(qiáng)等［9］采用不同黃芪劑量補(bǔ)陽還五湯治療氣虛血瘀型腦梗死，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同黃芪劑量的補(bǔ)陽還五湯均能夠有效提高臨床療效，改善患者神經(jīng)功能缺損以及生活能力，且方中60 g劑量黃芪組更能促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。

3.2 化瘀疏通方治療氣虛血瘀型腦梗死郝青松［10］采用化瘀疏通方治療氣虛血瘀型腦梗死，方中黃芪20 g，當(dāng)歸15 g，地龍、赤芍、桃仁各10 g，天麻9 g，紅花8 g，并隨證加減。結(jié)果發(fā)現(xiàn)化瘀疏通方對(duì)氣虛血瘀型腦梗死患者臨床療效更顯著，在降低患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分、提高腦血流灌注量及改善患者生活質(zhì)量方面療效更佳，臨床總有效率可達(dá)95.74 %。朱濤［11］也采用化瘀疏通方治療氣虛血瘀型腦梗死，結(jié)果發(fā)現(xiàn)化瘀疏通方組在改善患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分、腦血流灌注量、日常生活能力、中醫(yī)證候積分方面均優(yōu)于常規(guī)服藥組，表明化瘀疏通方能有效改善氣虛血瘀型腦梗死患者的癥狀，糾正腦血流灌注量異常狀態(tài)，使神經(jīng)功能缺損減輕，提升日常生活能力。

3.3 腦梗通湯治療氣虛血瘀型腦梗死楊小梅等［12］采用腦梗通湯辨證治療氣虛血瘀型腦梗死恢復(fù)期偏癱患者，方中：黃芪50 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，丹參15 g，紅花10 g，燈盞花10 g，夏天無10 g，伸筋草10 g，地龍10 g，水蛭5 g。結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用腦梗湯治療的觀察組臨床總有效率達(dá)98.00 %，明顯高于總有效率為80.00 %的對(duì)照組（P<0.05），表明腦梗通湯能有效改善氣虛血瘀型腦梗死，恢復(fù)期患者偏癱肢體功能障礙和日常生活活動(dòng)能力，提高患者生存質(zhì)量。程貝貝等［13］采用腦梗通治療54例氣虛血瘀型腦梗死恢復(fù)期偏癱患者，腦梗通藥物組成為：黃芪45 g，水蛭8 g，燈盞花18 g，當(dāng)歸、丹參、川芎、夏天無各25 g，地龍12 g，紅花12 g，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腦梗通湯能夠有效地改善氣虛血瘀型腦梗死恢復(fù)期偏癱患者臨床癥狀和神經(jīng)功能，提高其日常生活能力。

3.4 振頹湯與補(bǔ)腦振痿湯治療氣虛血瘀型腦梗死朱寶等［14］對(duì)《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中治肢體痿廢方進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)張錫純治療肢體痿廢所涉及的中藥以補(bǔ)氣和活血化瘀為主，兼以清熱及補(bǔ)血、補(bǔ)陰藥物。在張錫純所有治療肢體痿廢方中，補(bǔ)氣藥構(gòu)成比占32 %，活血化瘀藥占36 %，其中振頹湯就是張錫純治療氣虛血瘀型缺血性中風(fēng)的最常用方劑之一。張婕等［15］采用補(bǔ)腦振痿湯治療急性期腦梗死，結(jié)果發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腦振痿湯治療急性腦梗塞能改善凝血功能，降低血液高凝狀態(tài)，穩(wěn)定斑塊，降低Hcy水平，改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。

3.5 其他湯劑治療氣虛血瘀型缺血性腦卒中代衛(wèi)強(qiáng)［16］采用黃芪加血府逐瘀湯治療氣虛血瘀型腦梗死，結(jié)果發(fā)現(xiàn)黃芪加血府逐瘀湯能顯著降低患者NIHSS評(píng)分。申世軍［17］采用自擬補(bǔ)血醒腦湯治療氣虛血瘀型恢復(fù)期腦梗死，方中：葛根20 g，紅花16 g，黃芪、半夏、川芎、當(dāng)歸、獨(dú)活、防風(fēng)各15 g，地龍12 g，赤芍、水蛭各10 g；結(jié)果發(fā)現(xiàn)補(bǔ)血醒腦湯能有效改善氣虛血瘀型恢復(fù)期腦梗死患者臨床癥狀，改善血液黏滯狀態(tài)及神經(jīng)損傷程度。張文科等［18］采用自擬易通湯治療氣虛血瘀型缺血性卒中，方中：黃芪30~60 g，當(dāng)歸10~20 g，川芎10~15 g，桃仁10~15 g，雞血藤15~30 g，絲瓜絡(luò)20~30 g，淫羊藿10~15 g，肉蓯蓉10~15 g，肉桂6~10 g，并隨證加減治療；結(jié)果發(fā)現(xiàn)易通湯組臨床總有效率為94.17 %，療效優(yōu)于總有效率為84.37 %的對(duì)照組（P<0.05）。尹虹祥等［19］采用通絡(luò)復(fù)癱湯口服治療氣虛血瘀型缺血性卒中偏癱患者，方中：黃芪60 g，赤芍、當(dāng)歸、川芎、紅花、桃仁、天麻各15 g，土鱉蟲、地龍各12 g，炮穿山甲10 g，水蛭、甘草各6 g；發(fā)現(xiàn)采用通絡(luò)復(fù)癱湯口服的治療組總有效率為95.74 %，結(jié)果表明通絡(luò)復(fù)癱湯能有效降低氣虛血瘀型缺血性卒中患者IL-6、hs-CRP、MMP-9等血清炎癥因子，降低血液流變學(xué)指標(biāo)，改善血液黏度及中醫(yī)證候評(píng)分。方無杰等［20］采用芪歸通絡(luò)顆粒治療40例氣虛血瘀型腦梗死急性期患者，組方：黃芪30 g、當(dāng)歸20 g、桃仁20 g、紅花20 g、地龍10 g、赤芍10 g、三七5 g、丹參10 g、黨參10 g、川芎10 g；結(jié)果發(fā)現(xiàn)芪歸通絡(luò)顆粒能顯著改善氣虛血瘀型腦梗死急性期患者臨床癥狀及神經(jīng)功能。高麗霞［21］采用益氣祛瘀丸治療氣虛血瘀型缺血性中風(fēng)，發(fā)現(xiàn)益氣祛瘀丸更能改善氣虛血瘀型中風(fēng)患者神經(jīng)功能缺損情況與生活能力，對(duì)血流變及血管內(nèi)皮功能的效果亦明顯。傅迎霞等［22］采用自制劑益氣通絡(luò)丸治療氣虛血瘀型腦梗死患者45例，采用中醫(yī)臨床療效、NIHSS評(píng)分及hs-CRP 指標(biāo)作為療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)益氣通絡(luò)丸可改善氣虛血瘀型腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損情況，降低炎性因子hs-CRP水平。

4 討論

中醫(yī)藥在氣虛血瘀型腦梗死的治療中具有較高的接受度，在改善患者臨床癥狀及預(yù)后方面具有重要的意義。目前臨床有許多治療氣虛血瘀型缺血性腦卒中的中藥方劑，圍繞著氣虛血瘀的致病機(jī)理，中醫(yī)藥治療主要是以“益氣、活血、通絡(luò)”為根本大法。但因個(gè)體差異較大，兼證不一，且醫(yī)者用藥習(xí)慣或地域之間存在較大的差異，如益氣藥可使用不同劑量的黃芪、黨參、白術(shù)等；活血藥可使用當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎、丹參、三七等；通絡(luò)藥可使用地龍、全蝎、蜈蚣、水蛭、土鱉蟲、雞血藤等；兼有內(nèi)熱時(shí)，加知母、天花粉或石膏等清熱藥；兼內(nèi)寒時(shí)，加桂枝、干姜或附子等溫里藥。故而，即使在立法相同條件下，但臨床所用方劑卻有所差異，難以形成統(tǒng)一的專方。

此外，筆者通過查閱大量的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前中醫(yī)藥治療氣虛血瘀型缺血性腦卒中的方劑大多由補(bǔ)陽還五湯辨證加減化裁而成。使用頻率最高的中藥主要是黃芪、當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、地龍、蜈蚣、水蛭等。其中黃芪大補(bǔ)元?dú)猓划?dāng)歸養(yǎng)血、補(bǔ)血兼有活血；歸芪合用可大補(bǔ)氣血，使血上行濡養(yǎng)腦竅。赤芍、川芎、桃仁、紅花均為活血化瘀之品，具有活血行氣、祛瘀生新之功。地龍、蜈蚣、水蛭均為蟲類藥物，捜剔余邪之功強(qiáng)勁，具有強(qiáng)勁的疏經(jīng)絡(luò)、散瘀邪之效。以上諸藥合用，可顯著增強(qiáng)益氣活血、化瘀通絡(luò)之功。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)，黃芪中活性成分最高的黃芪甲苷，能有效保護(hù)缺血引起的心腦損傷，且黃芪中富含的硒能有效抑制自由基損害，具有擴(kuò)張血管，增強(qiáng)心肌收縮力的功效［23］。川芎中的川芎嗪容易穿透血腦屏障，起到改善神經(jīng)癥狀及血液循環(huán)運(yùn)行，糾正局部缺血的功效［24］。當(dāng)歸、桃仁、赤芍、紅花作為活血化瘀藥之品，具有擴(kuò)張血管、增加局部組織血流量、抗凝及抑制血栓在形成的作用［25］。地龍、蜈蚣、水蛭作為蟲類藥，具有抗血小板、抗栓及溶纖的作用，能提高腦缺血再灌注后腦組SOD、GSH-PX活性，清除氧自由基及炎癥因子、減輕應(yīng)激損傷及抗神經(jīng)細(xì)胞凋亡等作用［12］。因而，含有以上中藥組成的方劑對(duì)氣虛血瘀型腦梗死具有良好的臨床療效。

然而，目前中藥內(nèi)服治療腦梗死的臨床依據(jù)仍不被廣大學(xué)者認(rèn)可，指南上也很少有關(guān)于中藥內(nèi)服治療腦梗死的記錄。筆者認(rèn)為主要是由以下因素引起：（1）中藥內(nèi)服治療氣虛血瘀型腦梗死的臨床作用機(jī)制仍不明確，缺乏統(tǒng)一的中藥內(nèi)服標(biāo)準(zhǔn)處方；（2）中藥內(nèi)服治療氣虛血瘀型腦梗死的臨床療效標(biāo)準(zhǔn)多樣化，大多數(shù)是患者主觀的感覺評(píng)判或量表評(píng)定，缺乏客觀的臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)；（3）現(xiàn)有的大多數(shù)研究存在樣本量小的缺陷，缺乏多中心、大樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究，未進(jìn)行遠(yuǎn)期的隨訪研究，且大多數(shù)研究缺乏盲法的實(shí)施，得出的結(jié)論可能存在較大的誤差；（4）中醫(yī)藥治療講究辨證論治，講究因人而治、因地而治。因而，即使是同屬于氣虛血瘀型腦梗死的患者，也很難形成完全一樣的處方。因此，既要保留中醫(yī)治病辨證施治、因人治宜的特色，又要建立規(guī)范統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，仍然是任重而道遠(yuǎn)的艱巨任務(wù)。