★鞏浩 柴淑芳 徐李娜 沈潔 楊其良 謝敬敬 季亞婕 黃艷,3（.上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院 上海 0505；.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海 00437；3.上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所 上海 00030）

肩關(guān)節(jié)周圍炎（簡稱肩周炎）屬于中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇，又稱“五十肩”“凍結(jié)肩”“肩凝癥”“漏肩風(fēng)”。該病發(fā)病人群以50歲左右為多，多為女性患者［1］，其主要的病理改變是關(guān)節(jié)囊的纖維化和周圍組織的粘連，致肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)障礙。肩周炎雖有自愈傾向，但病程可長達(dá)半年以上，甚至超過2年，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。眾多肩周炎的中醫(yī)臨床研究分析了各自針刺治療方案的整體療效，但缺乏較好的腧穴配伍研究，尤其是對(duì)合谷穴和外關(guān)穴治療肩周炎的針刺方法研究和配伍規(guī)律研究較少。本研究采用隨機(jī)對(duì)照研究方法，通過針刺局部穴位肩髃、肩髎、阿是穴，與配伍遠(yuǎn)取外關(guān)、合谷穴進(jìn)行對(duì)照，觀察針刺治療肩周炎的臨床療效，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料所有125例肩周炎患者均來自上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院針灸科門診。該研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查（批件號(hào)：倫研批第20170920-04號(hào)），所有患者均簽署知情同意書。采用簡單隨機(jī)方法，按患者就診時(shí)間的先后順序編號(hào)，采用SPSS 17.0軟件產(chǎn)生1~125個(gè)隨機(jī)號(hào)碼，并確定其組別。采用不透明隨機(jī)信封的方式實(shí)現(xiàn)分配隱藏，其中觀察組62例，對(duì)照組63例。入組病例共脫落5例，其中觀察組脫落2例，對(duì)照組脫落3例，最后每組各納入60例。兩組患者性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組病例一般資料比較見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=60） 例

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合上述肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡為40~70歲；（3）病程在2年以內(nèi)；（4）同意參與試驗(yàn)并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）患有關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤、骨折、脫臼等其他疾??；（2）合并嚴(yán)重心、肝、腎臟疾病者；（3）患有傳染性疾病、凝血功能障礙、精神疾病者；（4）患有其他重大疾病，不能耐受針刺治療者。

1.5 治療方法取穴：對(duì)照組局部取穴肩髃、肩髎、阿是（1~2穴）；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上配伍遠(yuǎn)道取穴，根據(jù)阿是穴部位確定。阿是穴在肩髎穴及其后方則取同側(cè)外關(guān)穴，其余取合谷穴，可兩穴同取。穴位定位參照《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·經(jīng)穴部位（GB 12346-90,1990年）》［3］。使用天協(xié)牌（蘇州天協(xié)針灸器械有限公司生產(chǎn)）一次性針灸針，肩部用0.35 mm×50 mm號(hào)針，合谷、外關(guān)穴用0.35 mm×40 mm號(hào)針。肩髃穴向下斜刺25 mm，肩髎穴直刺25 mm，阿是穴刺法與鄰近穴相同，合谷穴直刺20 mm，外關(guān)穴直刺20 mm。每10 min行針1次，留針30 min。隔日治療1次，5次為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。兩組治療時(shí)間、療程相同。自治療開始至治療結(jié)束后，隨訪2個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 疼痛度測(cè)定采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)患者疼痛程度（0~10分），0分表示無痛，10分表示最劇烈疼痛，分值越高，疼痛越重。對(duì)兩組患者治療前、治療后即刻以及第1、2、3療程、60 d后隨訪的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分［4］。

1.6.2 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）評(píng)價(jià)比較兩組患者治療前后前屈、外展、后伸、內(nèi)旋、外旋活動(dòng)度情況。

1.6.3 肩關(guān)節(jié)疾患治療成績判定標(biāo)準(zhǔn)（JOA）評(píng)分［5］通過計(jì)算兩組患者治療前、治療后肩關(guān)節(jié)JOA總分，比較每組患者治療期間肩部疼痛、活動(dòng)范圍及日常生活動(dòng)作完成的綜合變化，觀察治療方案對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的改善情況。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，功能越好。

肩關(guān)節(jié)ROM和肩關(guān)節(jié)JOA評(píng)價(jià)方法均在治療前、第1、2、3療程結(jié)束及60 d隨訪時(shí)評(píng)定。

1.7 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中肩周炎療效標(biāo)準(zhǔn)［2］。（1）治愈：肩部疼痛完全消失，肩關(guān)節(jié)上舉和外展時(shí)，ROM≥150 °；內(nèi)、外旋時(shí)，ROM≥60 °；后伸內(nèi)旋時(shí)，拇指可達(dá)胸10棘突水平，屈肘外旋指尖可達(dá)到對(duì)側(cè)上耳輪；肩關(guān)節(jié)功能完全康復(fù)。（2）顯效：進(jìn)行重體力勞動(dòng)或劇烈運(yùn)動(dòng)后輕微疼痛，肩關(guān)節(jié)上舉和外展時(shí)，120 °≤ROM＜150 °，內(nèi)、外旋時(shí)，30 °≤ROM＜60 °，后伸內(nèi)旋時(shí)，拇指可達(dá)腰1棘突水平以上，外旋功能恢復(fù)80 %~90 %，能參加輕體力勞動(dòng)。（3）好轉(zhuǎn)：中度或可以忍受的疼痛，夜間偶爾加重，肩關(guān)節(jié)上舉和外展時(shí)，90 °≤ROM＜120 °，內(nèi)、外旋時(shí)，20 °≤ROM＜30 °，后伸內(nèi)旋時(shí)，拇指可達(dá)腰4棘突水平，功能明顯改善，能從事部分體力活動(dòng)，生活基本自理。（4）無效：患者重度疼痛，影響睡眠，肩關(guān)節(jié)上舉和外展時(shí)，ROM＜90 °，內(nèi)、外旋時(shí)，ROM＜20 °，功能稍有改善，但梳頭、擦背等動(dòng)作受限?？傆行?（治愈+顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100 %。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit分析；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，不同時(shí)間點(diǎn)的多次測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差檢驗(yàn)；服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用單因素方差分析，不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)、雙側(cè)檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較3個(gè)療程結(jié)束時(shí)，觀察組總有效率為98.33 %，對(duì)照組總有效率為83.33 %，與對(duì)照組比較，觀察組總有效率提高了15 %，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示觀察組局部取穴配伍遠(yuǎn)道取穴的療效優(yōu)于僅局部取穴的對(duì)照組。見表2。

表2 兩組臨床療效比較（n=60） 例

2.2 兩組疼痛VAS評(píng)分比較兩組疼痛VAS評(píng)分，治療后即刻、10 d、20 d、30 d與本組治療前比較均顯著降低（P<0.05）；觀察組治療后即刻、10 d、20 d、30 d的VAS評(píng)分均較對(duì)照組同期顯著降低（P<0.05）。隨訪2個(gè)月，觀察組VAS評(píng)分與本組治療結(jié)束時(shí)比較無變化，但均較對(duì)照組同期顯著降低（P<0.05）。提示兩組治療均能改善VAS評(píng)分，觀察組改善效果優(yōu)于對(duì)照組。見表3。

表3 兩組疼痛VAS評(píng)分比較［M（P25，P75），n=60］ 分

2.3 兩組肩關(guān)節(jié)ROM評(píng)分比較治療10 d時(shí)觀察組屈、伸、外展、內(nèi)旋、外旋活動(dòng)度與本組治療前比較均顯著增加（P<0.05），伸活動(dòng)度增加優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；20 d時(shí)觀察組屈、伸、內(nèi)旋活動(dòng)度增加優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；30 d時(shí)觀察組屈、外展、內(nèi)旋、外旋活動(dòng)度改善均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。對(duì)照組治療10 d后與本組治療前比較各關(guān)節(jié)活動(dòng)度均有顯著增加（P<0.05）。隨訪2個(gè)月后與治療結(jié)束時(shí)比較，觀察組所有角度活動(dòng)度均有增加，屈、外展、內(nèi)旋、外旋活動(dòng)度增加優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），外展和外旋活動(dòng)度顯著增加（P<0.05）；對(duì)照組的屈活動(dòng)度顯著增加（P<0.05）。兩組治療10 d、20 d、30 d三個(gè)時(shí)期關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示兩組治療均能改善ROM評(píng)分，觀察組改善效果優(yōu)于對(duì)照組。見表4。

表4 兩組肩關(guān)節(jié)ROM評(píng)分比較（ ±s，n=60） °

表4 兩組肩關(guān)節(jié)ROM評(píng)分比較（ ±s，n=60） °

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后同期比較，#P<0.05；與本組治療結(jié)束時(shí)比較，&P<0.05。

組別 角度 治療前 治療10 d 治療20 d 治療30 d 隨訪2個(gè)月觀察組屈86.00±36.99 138.08±27.50* 163.50±19.62*# 173.17±11.90*# 178.32±12.07*#&伸27.00±8.30 42.22±6.58*# 46.50±4.44*# 47.50 ±3.96* 47.75±3.95*外展 94.07±37.34 126.08±27.68* 156.53±31.26* 165.72±20.45*# 172.67±22.72*#&內(nèi)旋 39.25±14.70 65.57±14.47* 73.67±14.23*# 81.83±11.64*# 85.52±8.77#&外旋 42.33±19.88 65.98±13.51* 74.17±15.68* 79.50±14.10*# 84.03±12.19*#&對(duì)照組屈100.23±32.52 124.05±28.46* 148.70±21.12* 161.12±12.44* 173.52±16.65*&伸25.00±9.07 35.00±9.50* 43.45±6.82* 44.90±6.55* 44.90±6.70*外展 100.42±37.17 113.20±32.37* 146.88±16.57* 156.22±13.82* 158.95±15.16*內(nèi)旋 44.15±17.63 58.00±17.57* 66.23±16.38* 74.50±16.29* 79.40±14.84*外旋 43.98±17.49 59.67±16.05* 66.63±16.20* 71.82±14.36* 76.18±14.89*

2.4 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)JOA評(píng)分比較兩組治療后各時(shí)間點(diǎn)與本組治療前比較，第1療程兩組JOA評(píng)分均有顯著增加（P<0.05），觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）第2療程兩組JOA評(píng)分均有顯著增加（P<0.05），但兩組間對(duì)比無顯著性差異（P>0.05）；第3療程兩組JOA評(píng)分均有顯著增加，觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；與治療結(jié)束時(shí)比較，隨訪2個(gè)月后兩組JOA評(píng)分均有顯著增加（P<0.05），觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。兩組在10 d、20 d、30 d和隨訪2個(gè)月時(shí)4個(gè)時(shí)期JOA評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示兩組治療均能改善JOA評(píng)分，觀察組優(yōu)于對(duì)照組。見表5。

表5 兩組肩關(guān)節(jié)JOA評(píng)分比較（ ±s，n=60） 分

表5 兩組肩關(guān)節(jié)JOA評(píng)分比較（ ±s，n=60） 分

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后同期比較，#P<0.05；與本組治療結(jié)束時(shí)比較，&P<0.05。

組別 治療前 治療10 d 治療20 d 治療30 d 隨訪2個(gè)月觀察組 59.32±16.50 79.93±18.27*# 83.95±20.30* 91.73±22.07*# 97.63±25.08*#&對(duì)照組 59.30±18.65 70.35±20.22* 80.13±25.26* 84.63±26.03* 93.70±26.16*&

3 討論

肩周炎在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中歸屬于“肢體痹”的范疇。根據(jù)痹病理論，肢體痹因風(fēng)、寒、濕邪入侵肌腠，導(dǎo)致氣血凝滯，經(jīng)脈拘急收引，從而發(fā)生肢體關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)不利［6］。肩痹的病位以手三陽經(jīng)、手太陰經(jīng)的循行部位為主［7］。以“不榮則痛”言其虛、“不通則痛”言其實(shí)［8］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)從組織解剖上發(fā)現(xiàn)相應(yīng)肌群發(fā)生痙攣、收縮、組織之間粘連，也是肩痹的重要病理表現(xiàn)，符合中醫(yī)寒濕痹病邪的性質(zhì)［9］。有學(xué)者認(rèn)為肩痹虛者屬木虛，實(shí)者關(guān)乎氣郁［10］。本研究中，除大多數(shù)辨證屬風(fēng)寒濕痹外，也有不少肝膽濕熱、濕熱阻滯之證。針刺能有效治療肩周炎的相關(guān)研究結(jié)果顯示，近5年來治療肩周炎的主穴使用頻率由高到低依次是肩髃、肩貞、肩髎、阿是、肩前、臂臑，配穴依次是合谷、外關(guān)、后溪［11］，合谷穴和外關(guān)穴均作為遠(yuǎn)道常用配穴治療運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾?。?2-13］。本研究中觀察組總有效率為98.33 %，對(duì)照組總有效率為83.33 %，觀察組的療效優(yōu)于對(duì)照組。本研究觀察組和對(duì)照組局部取穴均以肩髃、肩髎為主，輔以局部阿是穴；觀察組還根據(jù)經(jīng)脈所過、主治所及的原理，選用相對(duì)應(yīng)的經(jīng)脈肘關(guān)節(jié)以下的腧穴合谷、外關(guān)配伍，從合理腧穴配伍的角度，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)近配穴能增加針刺鎮(zhèn)痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的效應(yīng)。（1）針刺局部穴位能減輕肩周炎疼痛，遠(yuǎn)近配穴能明顯提高鎮(zhèn)痛效果。觀察組即刻效應(yīng)VAS評(píng)分下降幅度在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)上最大，兩組第10 d與即刻效應(yīng)持平，第20 d、第30 d、隨訪60 d呈穩(wěn)定小幅下降。觀察組與對(duì)照組的鎮(zhèn)痛趨勢(shì)一致，但觀察組鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，與遠(yuǎn)道配伍外關(guān)、合谷穴有關(guān)。（2）針刺局部穴位能改善肩周炎關(guān)節(jié)活動(dòng)度，遠(yuǎn)近配穴能顯著提高療效。本研究中關(guān)節(jié)的各個(gè)活動(dòng)度并不是平行改善的，觀察組的各關(guān)節(jié)活動(dòng)度總體優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），于第10 d伸活動(dòng)度改善優(yōu)于對(duì)照組，第20 d觀察組屈、伸、內(nèi)旋活動(dòng)度優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。在綜合性評(píng)定方面，第10 d、第30 d觀察組JOA評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），整體趨勢(shì)與VAS、ROM評(píng)分相符。

遠(yuǎn)近腧穴配伍能提高針刺治療肩周炎的療效，發(fā)揮相須的協(xié)同作用，臨床上被廣泛應(yīng)用于各系統(tǒng)疾?。?4］。肩髃、肩髎穴分別屬手陽明大腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)，主治肩臂疼痛不舉、上肢痿痹，結(jié)合阿是穴的局部不同歸經(jīng)腧穴，對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善有特異性作用；合谷、外關(guān)穴分別屬手陽明大腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)，外關(guān)穴是本經(jīng)的絡(luò)穴，八脈交會(huì)穴之一，交陽維脈，遠(yuǎn)道配穴則發(fā)揮疏調(diào)經(jīng)氣、通絡(luò)止痛之功效。肩貞穴屬于手太陽小腸經(jīng)，居陽居表，善治肩臂疼痛、上肢不遂。包含上述三穴的不同組合稱為“肩三針、肩四針”，具有暢通局部氣血、滑利關(guān)節(jié)、通絡(luò)止痛的作用［15］。靳瑞以肩前-肩髃-肩髎合稱為“肩三針”，其他學(xué)者還有肩前-肩髃-肩后、肩髃-肩髎-肩貞、肩髃-肩井-肩貞等組合［16-17］。雖取法各異，大抵遵循分經(jīng)取穴之意，通過振奮陽氣，緩解陽經(jīng)之遲緩，調(diào)節(jié)經(jīng)筋之平衡，收到疏通經(jīng)絡(luò)、松解粘連、化瘀止痛之效。臨床針刺治療肩周炎的方法有多種，如針灸結(jié)合、針灸配合特定手法、針刺加湯劑內(nèi)服、“靳式肩三針”聯(lián)合中頻電療等，均能有效改善肩周炎的疼痛［18-21］，均提示腧穴是針刺起效的關(guān)鍵因素。腧穴的配伍在針刺治療肩周炎中具有重要作用，但目前還缺乏高質(zhì)量的循證依據(jù)，說明腧穴配伍的效應(yīng)及其機(jī)理。

肩周炎以風(fēng)寒濕痹型多見。由于氣血瘀滯或偏于陽盛體質(zhì)者可見濕熱表現(xiàn)，本研究中，除大多數(shù)辨證屬風(fēng)寒濕痹外，也有不少肝膽濕熱、濕熱阻滯之證。運(yùn)用“肩三針”辨證選穴治療肩周炎的相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究表明，肩三針配伍外關(guān)、合谷穴對(duì)風(fēng)寒濕痹型和氣虛血瘀型肩周炎均有良好療效，與單純局部取穴比較，“肩三針”配合遠(yuǎn)取外關(guān)、合谷等穴效果更佳，同時(shí)可以通過運(yùn)用補(bǔ)瀉手法達(dá)到調(diào)節(jié)氣血虛實(shí)的作用［22-23］。但其選穴固定，方同而證異，或配穴數(shù)量遠(yuǎn)多于主穴，不利于臨床運(yùn)用。雖然經(jīng)絡(luò)辨證是針灸治療肩周炎的主要辨證方法，但調(diào)節(jié)氣血平衡、恢復(fù)臟腑機(jī)能是防病治病的根本目標(biāo)，對(duì)肩周炎可兼顧經(jīng)絡(luò)辨證和臟腑辨證，以經(jīng)絡(luò)辨證為主。肩部腧穴由于所屬經(jīng)脈性質(zhì)的不同，可以協(xié)同發(fā)揮整體調(diào)節(jié)的作用。肩髃除主治肩臂頑麻以外，還可清泄陽明氣火、祛邪減痛，合谷亦善疏風(fēng)清熱、通經(jīng)活絡(luò)，寒證熱證均可選用，且尤其偏于祛上部之邪，肩髃和合谷可形成一對(duì)關(guān)聯(lián)穴位；肩髎主治肩臂攣痛不遂，能疏三焦之氣、活血化瘀?！夺樉拇蟪伞るs病穴法歌》曰：“一切風(fēng)寒暑濕邪，頭疼發(fā)熱外關(guān)起。”外關(guān)主治頭痛、目赤、耳鳴、耳聾、熱病、瘰疬、脅肋疼痛等，可與肩髃形成一對(duì)關(guān)聯(lián)穴位［24］。故局部取穴肩髃-肩髎-阿是穴重在舒筋通絡(luò)，遠(yuǎn)取合谷-外關(guān)重在祛除寒熱邪氣，從而達(dá)到祛邪扶正、標(biāo)本兼治的目的。

本研究從遠(yuǎn)近配穴的角度，采用隨機(jī)對(duì)照研究方法，初步觀察了針刺治療肩周炎腧穴配伍的效應(yīng)，還存在一些不足。在今后的臨床試驗(yàn)研究中，一方面可以加大樣本量，結(jié)合多中心、隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步明確針刺腧穴配伍的治療效果；另一方面可結(jié)合真實(shí)世界的研究方法，從大數(shù)據(jù)中觀察針刺腧穴配伍的效應(yīng)?？傊植咳⊙ǎ珞k-肩髎-阿是穴）、遠(yuǎn)道配穴（合谷-外關(guān)）的遠(yuǎn)近腧穴配伍，兼具“肩三針”“肩四針”的優(yōu)點(diǎn)，又體現(xiàn)了腧穴配伍的優(yōu)效性，其針對(duì)性和可操作性強(qiáng)，便于臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。