劉美琪 趙凡瑩 孟 袁 郭喜平 楊 琳 鄭 珺 黃麗娟 王振裕

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院心血管科，北京 100010；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院干部保健科，北京 100010

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，簡(jiǎn)稱“冠心病”，是冠狀動(dòng)脈狹窄、供血不足等病理過(guò)程導(dǎo)致的心肌功能障礙和/或器質(zhì)性病變[1]。我國(guó)冠心病的患病率逐年升高，為我們帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)[2]。冠心病主要表現(xiàn)為胸前區(qū)壓榨感疼痛，疼痛可放射至頸部及手臂，伴汗出、心悸、氣促、頭暈等癥狀[3]，又可分為急性冠狀動(dòng)脈綜合征或慢性冠狀動(dòng)脈綜合征[4]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有藥物及經(jīng)皮冠脈介入術(shù)[5]，但支架后再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)比較高，需終身服藥。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為冠心病發(fā)病因素主要以血瘀以及痰濁為主[6]，痰、瘀既是病理產(chǎn)物，又是病因[7]。黃麗娟教授是國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，對(duì)于中醫(yī)藥治療冠心病有獨(dú)特的見(jiàn)解及用藥思路，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。黃麗娟教授指出心痛發(fā)作時(shí)以邪實(shí)為主，需要“活血化瘀，理氣化痰”；介入后再狹窄的心絞痛多為心氣心陽(yáng)虛損、瘀血阻滯，治療時(shí)多“益氣溫陽(yáng)，活血通脈”；頑固心絞痛發(fā)病之根本多為“陽(yáng)虛陰凝”，要“溫補(bǔ)陽(yáng)氣不足之本虛，以除陰寒凝滯之邪弊”。同時(shí)強(qiáng)調(diào)“調(diào)肝理脾”之法，注重各臟腑功能的協(xié)調(diào)[8]、人與環(huán)境及社會(huì)的統(tǒng)一性，重視調(diào)補(bǔ)氣血陰陽(yáng)平衡，清除瘀熱（毒邪），以達(dá)到祛邪扶正、恢復(fù)臟腑經(jīng)絡(luò)功能的目的。筆者有幸跟師黃麗娟教授抄方學(xué)習(xí)，受益匪淺。現(xiàn)將黃麗娟教授經(jīng)驗(yàn)分享如下：

1 心痛的病因病機(jī)

黃麗娟教授認(rèn)為心痛病的病機(jī)多是本虛標(biāo)實(shí)，即以氣虛（陰虛）為本，氣滯、血瘀、痰濁、寒凝為標(biāo)。對(duì)于頑固、難治性心絞痛，其發(fā)病之根本是陽(yáng)虛陰凝，陽(yáng)虛為本，陰凝為標(biāo)。此類患者大多久病不愈，臟器衰弱，或年老體弱，或暴病傷正，心氣虛可發(fā)展為心陽(yáng)虛，陰寒凝澀，氣機(jī)痹阻，血行不暢。因此治療上應(yīng)該注意益氣溫陽(yáng)，活血通脈。冠心病其病位雖在心，但肝失疏泄調(diào)達(dá)，脾失運(yùn)化統(tǒng)攝，胃失溫運(yùn)和降，肺失宣降，均可影響氣血運(yùn)化，血液運(yùn)行不暢容易造成血液瘀滯，水運(yùn)化失利則容易生濕生痰，痰瘀痹阻心脈導(dǎo)致心痛的發(fā)生，同時(shí)痰瘀入里化熱，進(jìn)而導(dǎo)致血熱、血瘀病理因素相互搏結(jié)，損害臟腑功能，這也是心血管疾病的重要病因病機(jī)[9]。心痛的臨床表現(xiàn)有很多種，其辨證分型也有很多種，在諸多證型中，氣虛血瘀型最常見(jiàn)[10]。

黃麗娟教授從數(shù)十年的臨床經(jīng)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)代社會(huì)，無(wú)論工作還是生活都給患者帶來(lái)很大的壓力，同時(shí)，隨著物質(zhì)資源的不斷豐富，人們的生活習(xí)慣不規(guī)律，心情不暢，可出現(xiàn)肝郁氣滯，肝氣不舒，氣不行則血不行，血液運(yùn)行受阻，氣滯血瘀，不通而痛[10]。此外，黃麗娟教授認(rèn)為痰瘀互結(jié)是冠心病比較常見(jiàn)的證型，痰瘀互結(jié)，日久可化熱，可耗傷陰液，陰虛則血液凝滯不通，不通則痛，因此在治療時(shí)以清熱活血、滋陰為主[11]。黃麗娟教授在治療冠心病的同時(shí)，除了注重活血祛瘀，也強(qiáng)調(diào)整體觀念，重視調(diào)肝理脾，肝氣通則心氣和，脾氣足則心氣足，肝郁氣滯，氣血運(yùn)行不暢，可導(dǎo)致瘀血阻滯，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)停，也可以導(dǎo)致瘀血痹阻心脈，痰瘀互結(jié)，而出現(xiàn)心痛，脾土為心火之子，脾失健運(yùn)也可影響到心，因此黃教授也經(jīng)常強(qiáng)調(diào)調(diào)肝理脾之法。

2 治療原則

在治療疾病的過(guò)程中，黃麗娟指出“治病必求于本”，其原則主要包括“調(diào)氣血、平陰陽(yáng)、清瘀熱（毒）”[12]。

2.1 調(diào)氣血

氣血在生理病理上相互為用，黃麗娟教授指出，人之一身，不離氣血。在臨床診治疾病時(shí)十分注重調(diào)理氣血，氣血雙調(diào)并治，特別是對(duì)于心血管疾病的診治。氣血的運(yùn)行狀況又是其他臟腑功能狀況的體現(xiàn)，常常通過(guò)調(diào)理臟腑功能來(lái)實(shí)現(xiàn)調(diào)理氣血的目的。五臟與氣血運(yùn)行密切相關(guān)，特別是肝脾兩臟，脾臟為“氣血生化之源”“肝主藏血焉，至其所以能藏之故”，因此，在治療時(shí)黃麗娟教授多從調(diào)肝理脾入手調(diào)理氣血[13]。

黃麗娟教授補(bǔ)氣，重在補(bǔ)脾胃后天之氣，臨床多選用黃芪、黨參、太子參、白術(shù)、茯苓、山藥等藥物健脾益氣，并根據(jù)兼證加減用藥。在使用補(bǔ)氣藥時(shí)，黃麗娟教授特別喜歡使用黃芪，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為黃芪有良好的補(bǔ)氣作用，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)黃芪可調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝，調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，延緩衰老[14]。在應(yīng)用補(bǔ)氣藥時(shí)，一般從小量開始，根據(jù)病情以及患者有無(wú)口干、大便干、咽痛等熱性反應(yīng)來(lái)調(diào)整劑量。同時(shí)會(huì)佐助一些理氣藥，如木香、砂仁，以做到補(bǔ)而不滯，為防過(guò)久耗傷陰液，常少佐一些滋陰藥物，如北沙參、麥冬等，以防溫燥太過(guò)傷津。對(duì)于氣滯方面，黃麗娟教授指出，由于氣滯原因不同，需與辨病因病位相結(jié)合，其中肝郁氣滯最為常見(jiàn)。因此多選用延胡索、郁金、枳殼、佛手、玫瑰花等疏肝解郁，并配合白芍、當(dāng)歸養(yǎng)陰柔肝。行氣藥辛燥者居多，易于耗氣傷陰，因此在治療時(shí)多注意顧護(hù)正氣及陰液，多配伍百合、芍藥等。

黃麗娟教授認(rèn)為血是人體臟腑功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，血充足得以濡養(yǎng)全身，心系疾病中血之病證，多以血虛（陰虛），血瘀為主，血熱、血寒為次。心系疾病多初病在氣，久則傷血，故若出現(xiàn)頭暈、乏力、心慌、面色無(wú)華等血虛諸癥，則應(yīng)該滋陰益氣養(yǎng)血，并養(yǎng)肝健脾、滋補(bǔ)肝腎。血行不暢或凝滯積聚，氣機(jī)阻遏臟腑經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致瘀血阻滯心脈而發(fā)為心痛，但不可一味地活血化瘀或過(guò)分地破血以致傷正，同時(shí)不可忽視氣行則血行的原理，不論哪種血瘀證都應(yīng)配合補(bǔ)氣藥如生黃芪等，可有助于盡快化瘀，對(duì)于久瘀不散、疼痛不解者，黃麗娟教授多配以溫通行氣之品，如細(xì)辛、吳茱萸等?？傊?，黃麗娟教授指出，調(diào)肝理脾、保護(hù)肝脾功能正常、維護(hù)氣血陰陽(yáng)平衡是心系疾病的重要治療原則。

2.2 平陰陽(yáng)

陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)是中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)核心內(nèi)容，陰陽(yáng)概念貫穿于中醫(yī)學(xué)診治的方方面面，包括人體的生理、病理、疾病治療等，在臨床治療中具有重要的理論及實(shí)踐指導(dǎo)意義[15]。陽(yáng)偏盛時(shí)多出現(xiàn)實(shí)熱證，日久傷陰，形成濕熱傷陰的病證，即陽(yáng)盛則陰病。陰偏盛則易傷陽(yáng)，導(dǎo)致陽(yáng)虛，即陰盛則陽(yáng)病。對(duì)于陰寒凝滯導(dǎo)致血瘀脈阻之心痛的病機(jī)，治療時(shí)黃麗娟教授多采用溫陽(yáng)散寒通瘀之法，對(duì)于致陽(yáng)受損者，當(dāng)補(bǔ)氣助陽(yáng)，溫經(jīng)活血通瘀以治之，選用生黃芪、桂枝、細(xì)辛、吳茱萸、狗脊等。黃麗娟教授指出在治病辨陰陽(yáng)時(shí)要按照陰陽(yáng)相互制約、相互消長(zhǎng)、互根互用、相互轉(zhuǎn)化的關(guān)系來(lái)調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡，平衡陰陽(yáng)，掌握疾病的發(fā)生、發(fā)展的根本，扶正祛邪，消除疾患，治病求本。

2.3 清瘀熱（毒）

目前，越來(lái)越多的醫(yī)家認(rèn)為毒瘀互結(jié)是冠心病的致病特點(diǎn)[16-17]。而黃麗娟教授在臨床治療心血管疾患中體會(huì)到，冠心病久病后，不僅毒瘀互結(jié)，也出現(xiàn)一定的內(nèi)熱或毒熱（火）之表現(xiàn)。氣血陰陽(yáng)的盛衰可導(dǎo)致瘀血和熱（毒）的形成，而熱（毒）邪形成之后，又可進(jìn)一步引起氣血陰陽(yáng)的變化。這種因果關(guān)系的相互轉(zhuǎn)化就是疾病發(fā)展過(guò)程中瘀熱（毒）的病機(jī)演變過(guò)程。瘀熱如不能及時(shí)阻斷，必定導(dǎo)致陰血虧耗，元?dú)夂纳?，甚則瘀熱動(dòng)血、出血（吐血、衄血、便血重癥）、氣隨血脫，以致陽(yáng)氣虛脫重癥。所以診治中要抓住瘀、熱和其他病理因素的相兼和轉(zhuǎn)化，及時(shí)控制病勢(shì)的惡化。其治則治法主要有涼血清熱、通腑降濁下氣、散瘀通脈?？傊S教授在診治冠心病時(shí)，特別注重瘀熱（毒）的致病作用。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，45 歲，2017 年8 月19 日就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院。主訴：間斷胸悶痛7 年余，加重1 月余?，F(xiàn)病史：患者2010 年1 月于左前降支置入支架1 枚，現(xiàn)自述胸悶痛加重，2017 年5 月5 日行冠脈造影及支架置入術(shù)示：左前降支中段狹窄100%，左回旋支中段狹窄95%伴自發(fā)夾層，右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端支架內(nèi)狹窄100%，各于左前降支、左回旋支置入支架1 枚，右冠100%狹窄處置入支架4 枚，術(shù)后規(guī)律服用抗血小板藥。現(xiàn)癥見(jiàn)：胸悶氣短，心前區(qū)疼痛，乏力，心悸，納可，眠可，二便調(diào)。查體：血壓：128/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率71 次/min，苔白膩，舌淡暗，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：冠心病、冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后、心功能Ⅱ級(jí)。中醫(yī)診斷：心痛病。辨證：痰瘀互結(jié)證。治則：化痰祛瘀、益氣通脈。方藥：生黃芪30 g、丹參30 g、紅景天12 g、郁金12 g、雞血藤30 g、地龍12 g、澤蘭30 g、白芍15 g、馬齒莧30 g、姜黃20 g、桑寄生30 g、麥冬10 g、五味子10 g、佛手10 g、玄參15 g。二診（2017 年9 月2 日）：復(fù)查心電圖示竇性心律，大致正常心電圖，現(xiàn)無(wú)特殊不適，無(wú)明顯胸悶氣短，胸痛較前減輕，無(wú)明顯乏力心悸，效不更方，在上方基礎(chǔ)上加丹皮10 g 以清熱涼血協(xié)助降火，蓮子心3 g 以清心寧心。三診（2017 年9 月23 日）：患者病情穩(wěn)定，目前無(wú)明顯胸悶痛，無(wú)氣促，心悸好轉(zhuǎn)，微有乏力，可將丹皮加量12 g，白芍加量至20 g，玄參加量至20 g，加強(qiáng)清熱益陰、除瘀通脈之效。此后按照上方加減，目前病情已基本穩(wěn)定。

按語(yǔ)：經(jīng)皮冠脈介入術(shù)在很大程度上降低了冠心病的死亡率，但介入后再狹窄也面臨著巨大挑戰(zhàn)[18]。黃教授認(rèn)為氣陰兩虛、血脈瘀阻是冠心病介入術(shù)后再狹窄重要的病機(jī)，病位在心，同時(shí)與肝、脾、腎、肺又休戚相關(guān)，多屬于本虛標(biāo)實(shí)[19]。由于介入治療的多是中老年人，“腠理始疏，榮華頹落”，臟腑功能漸衰，導(dǎo)致正氣虧虛，而介入治療在短時(shí)間內(nèi)可以達(dá)到血脈暢行的目的，但臟腑仍然處于虧虛狀態(tài)，術(shù)后容易導(dǎo)致氣虛傷陰[20]。黃麗娟教授認(rèn)為正氣虛損是介入后再次發(fā)生冠脈堵塞狹窄的根本病機(jī)。正氣不足，氣血運(yùn)行受阻，導(dǎo)致血脈再次瘀阻，因此在治療中多注重益氣、養(yǎng)陰、活血、安神，多選取生黃芪、茯苓、太子參、白術(shù)、麥門冬、五味子、百合、白芍、枳殼、丹參、佛手、郁金、雞血藤、酸棗仁等。

本例患者7 年前置入支架1 枚，7 年后因胸悶再次行冠脈造影及支架置入術(shù)，又各于左前降支、左回旋支置入支架1 枚，右冠100%狹窄處置入支架4 枚，患者胸悶伴乏力，故以生黃芪為君藥，補(bǔ)氣升陽(yáng)固表，在補(bǔ)心脾氣的同時(shí)兼顧補(bǔ)肺氣，可推動(dòng)血流布散周身。黃麗娟教授認(rèn)為心痛病患者，特別是經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后的患者，大多伴有氣虛，而經(jīng)皮冠脈介入術(shù)多以緩解癥狀為主，并未從根本上改善患者內(nèi)部血管的病理改變，因此術(shù)后應(yīng)繼續(xù)服用中藥[21]。丹參、紅景天、郁金、雞血藤、姜黃為臣藥，均為活血之品。丹參活血祛瘀止痛，在活血的同時(shí)兼顧補(bǔ)血?，F(xiàn)代藥理研究表明，丹參中提取的丹參素具有保護(hù)心肌細(xì)胞、抗纖維化、預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展、抗氧化、抑制炎癥反應(yīng)、抗高血壓、抗凝血等作用，對(duì)心血管的治療尤為顯著[22]。紅景天可益氣活血，提高心肌耐缺氧之力，研究表明，紅景天苷對(duì)體外和體內(nèi)血栓具有良好的抗血栓作用[23-24]。黃麗娟教授在治療呼吸及心血管疾病時(shí)多用紅景天，認(rèn)為該藥物藥性補(bǔ)氣兼可活血。郁金既可活血又可行氣，姜黃活血溫通之力較強(qiáng)。諸藥配合，共達(dá)補(bǔ)氣活血之力。患者多次行冠脈造影及支架介入術(shù)，伴心悸，加桑寄生補(bǔ)益肝腎，心陰失養(yǎng)，故酌加麥門冬、五味子以滋養(yǎng)心陰，同時(shí)可避免補(bǔ)氣之品溫燥傷陰；玄參不僅可以滋陰，也可以擴(kuò)血管，改善心臟血流循環(huán)，現(xiàn)代藥理學(xué)研究指出玄參具有舒張血管、抗心肌纖維化、抗氧化的作用[25]，因此在治療心痛時(shí)多加玄參。

4 小結(jié)

黃麗娟教授在治療冠心病時(shí)，多從整體觀念出發(fā)，注重“治病必求于本”，強(qiáng)調(diào)調(diào)肝補(bǔ)脾與時(shí)俱進(jìn)，早期治療針對(duì)以氣陰受損所致者，以益氣養(yǎng)陰活血為主；介入治療后頑固心絞痛之本為陽(yáng)虛陰凝，堅(jiān)持采用益氣溫陽(yáng)、活血通脈之法治之。其在用藥方面多巧用活血藥，意在和脈；在活血化瘀藥中稍佐滋陰藥物，以防辛燥傷陰；同時(shí)根據(jù)心痛病痰濁內(nèi)阻的病機(jī)特點(diǎn)多使用燥濕化痰、芳香化濁通陽(yáng)之品，其治療思想和用藥經(jīng)驗(yàn)值得臨床推廣和借鑒。