楊小琴 高 瞻 邵魁卿 沈建武 丁家森 張澤家 謝佳琪 陳豪特

1.中國中醫(yī)科學院研究生院，北京 100027；2.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院泌尿外科，北京 100091；3.北京中醫(yī)藥大學研究生院，北京 100029

非復(fù)雜性尿路感染（urinary tract infection，UTI）是 UTI 的常見類型，是指各種病原微生物在膀胱和尿道中異常生長、繁殖引發(fā)的炎癥反應(yīng)，無膀胱尿道結(jié)構(gòu)和功能的異常、器質(zhì)性損害、糖尿病或免疫功能低下等導致的其他情況[1]。發(fā)病人群以女性居多，在首次發(fā)作非復(fù)雜性UTI 的6 個月內(nèi)，約27%的女性會經(jīng)歷第2 次復(fù)發(fā)，2.7%的女性會再額外復(fù)發(fā)[2]。臨床常見女性患者半年內(nèi)再次就診，或一年內(nèi)多次就診[3]，故開展女性非復(fù)雜性UTI 反復(fù)發(fā)作的研究有重要意義。

1 非復(fù)雜性UTI 反復(fù)發(fā)作的發(fā)病機制

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學病因研究

現(xiàn)代醫(yī)學認為，非復(fù)雜性UTI 的本質(zhì)是由于病原微生物入侵尿道而引起的尿路上皮炎癥反應(yīng)，主要的病原微生物是細菌，非復(fù)雜性UTI 患者的病原菌譜分布以革蘭氏陰性菌為主，其中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的占比最大，革蘭氏陽性菌中主要是糞腸球菌[4-6]。非復(fù)雜性UTI 的反復(fù)發(fā)作與機體的防御系統(tǒng)遭到破壞有關(guān)，檢測本病患者外周血發(fā)現(xiàn)，血清中免疫球蛋白IgA、IgG、IgM 降低，表明機體免疫系統(tǒng)紊亂，不能及時產(chǎn)生抗體清除病原菌[7]。此外，尿路上皮黏膜屏障破壞、個體遺傳性及女性的特殊生理結(jié)構(gòu)、使用的避孕藥品、雌激素缺乏等都是導致女性非復(fù)雜性UTI 反復(fù)發(fā)作的常見病因[8-10]。

1.2 中醫(yī)病因病機認識

非復(fù)雜性UTI 屬中醫(yī)“淋證”范疇，根據(jù)其發(fā)病的不同階段及臨床特點，本病的急性發(fā)作期當屬中醫(yī)學“熱淋”“氣淋”“血淋”，其緩解期當屬中醫(yī)學“勞淋”范疇[11]。對“淋證”的病機闡述目前已知古籍文獻中最早見于《諸病源候論》[12]，其中將病機高度概括為“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”。近代醫(yī)家張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》[13]將其病因病機進一步具體闡述，云：“勞淋之證，因勞而成。其人或勞力過度、或勞心過度、或房勞過度，……小便不能少忍，便后仍復(fù)欲便，常常作疼。”歷代醫(yī)家認為“淋證”的病因是外感濕熱、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、稟賦不足或勞傷久病，基本病機是濕熱蘊結(jié)下焦，腎與膀胱氣化不利，病性為虛實夾雜[11]。就發(fā)病而言，急性發(fā)作期以邪實為主，外感或內(nèi)生濕熱邪氣蘊結(jié)于下焦膀胱，導致膀胱功能紊亂；緩解期以本虛為主，主要是腎氣虧虛，致膀胱氣化功能失調(diào)，進一步導致全身系統(tǒng)功能紊亂。

2 非復(fù)雜性UTI 反復(fù)發(fā)作的治療

本病強調(diào)分期分型論治，急性發(fā)作期的病因病機特點是邪實為主，治療當祛邪外出，快速清除病原菌，緩解臨床癥狀；緩解期以正氣虧虛為主要病機，治療當扶助正氣，兼以祛邪，提高機體免疫力，減少復(fù)發(fā)。

2.1 急性發(fā)作期治療

2.1.1 抗生素聯(lián)合中藥湯劑 本階段的治療以抗生素治療為主，應(yīng)根據(jù)患者治療前的尿常規(guī)培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素；尿常規(guī)培養(yǎng)結(jié)果未出及尿常規(guī)培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)參照既往尿培養(yǎng)結(jié)果，同時充分考慮當?shù)乜咕V、患者個體因素及副作用的情況下，選擇一線抗生素治療，如呋喃妥因、磷霉素、復(fù)方新諾明片[14]。本期中醫(yī)病機特點是濕熱邪毒壅滯下焦，以膀胱刺激癥狀和恥骨區(qū)不適為主要臨床表現(xiàn)，治療當以清熱利濕及祛邪為主。中華中醫(yī)藥學會指南推薦用方為八正散[1]，臨證根據(jù)患者兼癥酌情加減。李娜等[15]使用銀蒲八正散聯(lián)合抗生素治療處于本階段的患者，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用中西結(jié)合方案的治療組臨床癥狀緩解時間、菌尿消失時間及尿常規(guī)恢復(fù)正常的時間均優(yōu)于使用單純抗生素治療的對照組。

2.1.2 抗生素聯(lián)合中成藥制劑 近年來，中成藥制劑在臨床運用中的療效得到充分證實，其較中藥湯劑具有服用方便的特點，因此中成藥制劑在本病治療中的運用日趨廣泛。常用中成藥制劑如銀花泌炎靈片、癃清片、三金片等，具有清熱解毒、利濕通淋的功效，經(jīng)現(xiàn)代藥理學研究證實具有抗炎、利尿、鎮(zhèn)痛、松弛膀胱平滑肌等作用，能較快地消除患者尿頻、尿急、排尿困難和小腹拘急等癥狀，有較強的廣譜抗感染作用，且利濕而不傷陰、祛邪而不傷正，兼有補益腎氣，部分制劑還具有提高機體免疫力的功效[16-18]。在本病急性發(fā)作期將其與抗生素聯(lián)合使用，與單純使用抗生素比較，有效率更高，能更快地降低癥狀評分及炎癥因子水平，經(jīng)臨床試驗證實其療效確切，高效廣譜，毒副作用少[19-20]。

2.1.3 中西醫(yī)結(jié)合治療聯(lián)合中藥煎劑外洗 外用藥直接作用于外陰局部，可清熱燥濕解毒，除濕熱毒邪之害，并防止?jié)穸灸娑秩氚螂?，可發(fā)揮內(nèi)外同治之功。此法不但有很好的效果，且無毒副作用，加熱的藥液可促進局部血液循環(huán)，增強局部炎癥吸收，縮短病程。由于女性尿道具有短而直的特點，外用藥物正可充分發(fā)揮局部治療的作用優(yōu)勢。臨證可選擇具有清熱燥濕、殺蟲解毒功效的中藥煎湯熏蒸外洗，常用藥有黃柏、苦參、土茯苓、蛇床子、百部、馬齒莧等，均具有廣譜抗菌、消炎等作用[1,21]。劉麒等[22]在抗生素聯(lián)合中藥口服治療的基礎(chǔ)上，外用苦柏湯局部熏洗治療，與對照組比較可更快地緩解臨床癥狀，縮短尿常規(guī)恢復(fù)正常的時間，縮短急性期病程。

2.2 緩解期治療

在本病的緩解期，國內(nèi)外指南推薦使用低劑量抗生素長期維持治療[1,14]，以降低本病復(fù)發(fā)風險，常用的一線抗生素預(yù)防用藥為呋喃妥因、磷霉素、復(fù)方新諾明片、頭孢氨芐。預(yù)防UTI 復(fù)發(fā)方案為：呋喃妥因，50 mg/100 mg，qd；復(fù)方新諾明片，40 mg/200 mg，tiw/qd；磷霉素，3 g，q10d；頭孢氨芐（妊娠期婦女），125 mg/250 mg，qd。本期治療上強調(diào)在祛邪外出的同時補益正氣，恢復(fù)機體正常功能，以達到“正氣存內(nèi)，邪不可干”，減少本病復(fù)發(fā)的目的。本階段應(yīng)在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，單用中醫(yī)療法或聯(lián)合抗生素治療。臨床試驗證實，經(jīng)辨證后使用中藥湯劑配合低劑量抗生素，在減輕患者臨床癥狀及降低復(fù)發(fā)率上優(yōu)勢明顯[23-25]。

2.2.1 中醫(yī)分型論治 依據(jù)本病緩解期的病因病機特點，其屬于中醫(yī)“勞淋”的范疇。勞淋可分為3 個證型，分別是氣陰兩虛、濕熱下注證，腎陰不足、濕熱下注證及陰陽兩虛/脾腎兩虛、濕熱下注證[26]，臨床最常見的證型是氣陰兩虛、濕熱下注證。氣陰兩虛、濕熱下注證一般選用清心蓮子飲加減治療，臨床試驗證實，單用清心蓮子飲治療老年女性患者效果顯著，有效率在90%以上[27]。腎陰不足、濕熱下注證可選用知柏地黃湯治療，曹寵華[28]采用知柏地黃湯聯(lián)合抗生素治療本證患者68 例，與使用抗生素的對照組比較，能降低復(fù)發(fā)率。陰陽兩虛、濕熱下注證可選用腎氣丸加減，嚴旭東等[29]使用八味腎氣丸合八正散加減聯(lián)合抗生素治療本證患者，效果確切，并能保護腎功能（血清α1-微球蛋白、β2 微球蛋白、尿N-乙酰-β-葡萄糖苷酶水平降低），具有調(diào)節(jié)免疫的作用（血清CD4+、CD4+/CD8+和SIgA 水平升高），遠期效果好（復(fù)發(fā)率為37.74%，明顯低于單用抗生素的對照組，P ＜0.05）。脾腎兩虛、濕熱下注證選用無比山藥丸加減，桂芬[30]運用無比山藥丸加減方治療脾腎兩虛型患者，能顯著降低患者的血肌酐和尿素氮水平，明顯改善其免疫細胞和T 細胞亞群各項指標，增強患者免疫力。

在勞淋的辨證分型基礎(chǔ)上，根據(jù)患者體質(zhì)、年齡、病程，各醫(yī)家有不同的治療思路和經(jīng)驗。楊洪濤強調(diào)疏利少陽貫穿始終，臨證常用柴胡、黃芩，以疏利氣機，透瀉邪熱[31]。嚴曉楓[32]主張當健脾益氣，并采用補中益氣湯治療老年女性患者40 例，總有效率達92.50%，患者生活質(zhì)量改善明顯，治療期間未見不良反應(yīng)。巫朝峰[33]、刁金囡等[34]加用丹參、丹皮、虎杖、赤芍等藥活血祛瘀，瘀散而熱無所附，以增強療效。

2.2.2 針藥聯(lián)合治療 本病緩解期以本虛為主，針刺治療旨在調(diào)暢全身氣機，起到整體調(diào)節(jié)的作用，增強患者體質(zhì)，減少復(fù)發(fā)。臨床一般選取中極、關(guān)元、氣海、脾俞、腎俞等穴補益脾腎。王剛[35]選擇關(guān)元配合抗生素聯(lián)合加味豬苓湯，臨床有效率為97.8%，隨訪6 個月復(fù)發(fā)率為10%。許文漪等[36]用電針針刺膀胱俞聯(lián)合抗生素，電針通過穴位刺激骶神經(jīng)根傳出神經(jīng)，引起逼尿肌和膀胱內(nèi)括約肌節(jié)律性的收縮和舒張運動，從而起到增加尿量、促進尿路細菌排泄、改善微循環(huán)的作用。

現(xiàn)有證據(jù)表明，長期低劑量抗生素療法作用僅限于堅持服用抗生素期間，停藥后遠期預(yù)防作用并不理想，同時會給患者帶來一系列程度不同的不良反應(yīng)[14]，同時長期使用抗生素，會導致更廣范圍內(nèi)抗生素耐藥菌株的出現(xiàn)與擴散，評估風險與收益，這種治療方法也頗受質(zhì)疑[37]，但如何制訂出非抗生素預(yù)防方案，仍是目前積極探索的新領(lǐng)域，蔓越莓、雌激素、乳酸桿菌等非抗生素治療方案的前景雖良好，但缺乏臨床試驗大數(shù)據(jù)的支撐[37-39]。在本階段，中醫(yī)藥療法能發(fā)揮治療優(yōu)勢，傳統(tǒng)醫(yī)學強調(diào)“治病求本，扶正祛邪”，能夠扶助機體恢復(fù)正氣，增強抵御外邪的能力，減少本病的復(fù)發(fā)。

3 小結(jié)與展望

綜上所述，女性非復(fù)雜性UTI 反復(fù)發(fā)作的病因和發(fā)病機制復(fù)雜，仍然是臨床治療的難點，其治療仍然存在著巨大的挑戰(zhàn)，一方面是病原菌譜的變化和耐藥菌株的增多，另一方面，抗生素的副反應(yīng)和毒副作用也帶來了更多的困擾。而中醫(yī)獨特的“癥-證-病”診療思維，從主癥出發(fā)，辨證論治，病證結(jié)合的診療模式，有利于彌補單用抗生素的不足。尤其是其扶正與祛邪并重，在治療的同時更強調(diào)對全身情況的把握及對正氣的補益，特別是在補益正氣中的一系列經(jīng)典方法，顯示出中醫(yī)藥的優(yōu)勢和特色。目前文獻證據(jù)不足以支持本病采用某種單一療法，因此要充分結(jié)合中西醫(yī)及內(nèi)治外治的特色和優(yōu)勢，在最大化利益，最小化危害的原則下，制訂出最有利于患者的治療方案。因此在未來的研究中，需要更大規(guī)模的臨床隨機對照試驗及適當延長隨訪觀察時間，以更好地評估中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床效果和愈后復(fù)發(fā)情況。