達志河

武威市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 武威733000

呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是指患者行機械通氣48 h后或停止機械通氣、撤除人工氣道48 h 內發(fā)生的肺部實質感染，是常見的醫(yī)院獲得性感染之一。目前VAP 的西醫(yī)治療藥物主要為抗生素，但因近年來廣譜、強效抗生素的廣泛使用而產生的細菌耐藥性問題日益嚴重，使得西醫(yī)治療效果不理想。因此有越來越多的臨床醫(yī)生采用中西醫(yī)結合的方法治療VAP，可提高該病的臨床療效［1-2］。祖國傳統醫(yī)學認為，本病屬“風溫”“肺熱病”范疇，宜采用清肺泄熱的治療法則。近年來，筆者用經方宣白承氣湯聯合西藥治療41例VAP患者，臨床療效滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018 年5 月至2019 年5 月在武威市中醫(yī)醫(yī)院ICU 收治的82 例VAP 患者，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組41例。觀察組中男24 例，女17 例；年齡45～88 歲，平均（63.72±15.68）歲；APACHE-Ⅱ評分（16.22±3.79）分。對照組中男25 例，女16 例；年齡46～89 歲，平均（64.26±16.42）歲；APACHE-Ⅱ評分（16.84±4.03）分。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》［3］：胸部X線或CT顯示肺部出現新的浸潤性陰影、實變性陰影或磨玻璃影，并至少具備以下3 項條件的2 項或以上，即可診斷：1）體溫＞38.0℃；2）外周血白細胞（white blood cell，WBC）計數＞10×109/L 或＜4×109/L；3）氣道內有膿性分泌物。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［4］制訂。1）主癥：身熱，咳嗽咳喘，胸悶胸痛，痰涎壅盛；2）次癥：口干渴，大便干或便秘，小便黃赤；3）舌象：質紅，苔黃膩或黃滑；4）脈象：滑數或洪數。

1.3 納入標準納入：1）符合呼吸機相關性肺炎的中西醫(yī)診斷標準者；2）年齡在45～85歲者；3）患者或家屬知情同意并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準排除：1）入院前或轉入ICU 前已進行呼吸機輔助通氣治療者；2）在機械通氣前已患有肺炎者；3）人工氣道建立后72 h內死亡者；4）無法進行鼻飼者；5）對兩種或兩種以上藥物過敏者；6）患者或家屬已知情，但未簽署知情同意書者。

1.5 治療方法兩組均采用常規(guī)西醫(yī)治療：1）抗生素治療，及時根據細菌培養(yǎng)及體外藥敏試驗結果調整［5］；2）引流氣道分泌物，予解痙平喘、止咳化痰、抑酸護胃、調整水電解質及酸堿平衡、營養(yǎng)支持等對癥治療［6］；3）加強呼吸道管理［7］。觀察組同時服用加減宣白承氣湯。藥物組成：生石膏18 g，生大黃12 g，苦杏仁9 g，瓜蔞皮6 g。加減：痰涎壅盛者加鮮竹瀝12 g；肺熱熾盛者加黃芩12 g；咳喘急促者加浙貝母12 g；腹脹痛甚者加枳殼12 g。以上均由醫(yī)院中藥房煎制，水煎取汁200 mL，每日1劑，分2次鼻飼，7天為1個療程。

1.6 觀察指標1）臨床療效［3］。臨床控制：7 天內體溫恢復至正常，臨床癥狀及肺部體征基本消失，外周血WBC、血清C 反應蛋白（C-reaction protein，CRP）及降鈣素（procalcitonin，PCT）基本恢復至正常，胸部X 線提示肺部炎癥基本消失。顯效：7 天內體溫較前明顯下降，臨床癥狀及肺部體征明顯好轉，外周血WBC、CRP及PCT較治療前明顯下降，胸部X 線提示肺部炎癥明顯吸收。有效：7 天內體溫較前下降，臨床癥狀及肺部體征好轉，外周血WBC、CRP 及PCT 較治療前有所下降，胸部X線提示肺部炎癥較治療前有吸收；無效：未達到上述標準，甚至加重者。2）觀察兩組患者治療前及治療7 天后外周血WBC、CRP、PCT 水平，胸部X 線變化、氧合指數（Pa02/Fi02）。3）肺部感染評分（clinical pulmonary infection score，CPIS）、中醫(yī)證候評分［4］（將中醫(yī)主癥、次癥、舌象及脈象共10 項設計成計分表，每項按輕重程度賦1～3分，滿分30分）。

1.7 統計學方法采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據資料分折，計量資料用（±s）來表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效觀察組臨床控制8 例，顯效19例，有效10 例，無效4 例，總有效率90.24%（37/41）；對照組臨床控制3 例，顯效9 例，有效20 例，無效9例，總有效率78.05%（32/41）?？傆行蕛山M比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 中醫(yī)證候評分、Pa02/Fi02及CPIS 評分治療后兩組中醫(yī)證候評分、CPIS 均降低，Pa02/Fi02升高，同組治療前后比較及治療后兩組間比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 炎癥指標水平治療后觀察組外周血WBC、CRP、PCT 等炎癥指標水平明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候評分、PaO2/FiO2及CPIS評分比較（±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候評分、PaO2/FiO2及CPIS評分比較（±s）

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05；#表示與對照組治療后比較，P＜0.05

組別觀察組例數41對照組CPIS評分（分）8.52±1.62 3.26±0.97*#8.87±1.53 5.71±1.25*41時間治療前治療7天治療前治療7天中醫(yī)證候評分（分）19.29±4.34 9.95±3.06*#20.07±4.77 11.45±3.68*PaO2/FiO2 148.64±29.94 207.54±31.29*#146.21±30.88 170.45±29.72*

表2 兩組治療前后炎癥指標水平比較（±s）

表2 兩組治療前后炎癥指標水平比較（±s）

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05；#表示與對照組治療后比較，P＜0.05

組別觀察組例數41對照組WBC（×109/L）12.13±2.46 8.66±1.78*#13.64±2.51 10.27±1.92*PCT（μg/L）4.97±1.78 0.62±0.57*#4.73±1.93 1.96±0.90*41時間治療前治療7天治療前治療7天CRP（mg/L）112.45±27.63 30.57±20.44*#116.72±29.92 52.48±21.84*

3 討論

ICU的部分患者，由于病情急重，往往需要給予機械通氣，導致其下呼吸道暴露于外界環(huán)境，病原菌通過口咽部向支氣管遠端及肺泡處進行繁殖及侵襲。同時氣管插管干擾了肺部纖毛的清潔功能，使呼吸道保護能力下降，從而導致了VAP 的產生。國外研究顯示，VAP 在ICU 中的發(fā)病率為2.5%～40.0%［8-9］。高曉東等［10］對全國46 所醫(yī)院17 538 例ICU 住院患者進行調查，其VAP 發(fā)病率為9.7～48.4%，可見VAP 在ICU 住院患者中有較高的發(fā)病率。目前西醫(yī)抗感染治療是VAP 最主要的治療方法，但隨著高效、廣譜抗菌藥物的廣泛使用，病原體耐藥菌株不斷增加［11］，使得抗感染治療的療效有下降趨勢［12］。因此有學者探索采用中西醫(yī)結合的方式治療VAP，獲得了較好的療效［13-14］。

中醫(yī)學對本病病機未形成統一認識。李玲等［15］認為本病病機為邪實正虛，治宜清熱解毒，化痰扶正。王紅燕［16］認為痰、虛、瘀為本病三大病機，治宜祛痰化瘀扶正。歸淑華等［17］認為本病病機為氣陰兩虛，治宜燥濕化痰，理氣和中。筆者綜合以上觀點并通過閱讀國內大量文獻，認為其病機為邪熱襲肺，因患者被給予機械通氣，肺衛(wèi)失司，外邪經口鼻入里而化熱，故見身熱；熱不解則耗傷津液，煉液為痰，故見痰涎壅盛；肺衛(wèi)失司，則肺失肅降，故見咳嗽咳喘；熱盛傷津則見口渴、舌紅苔黃、脈數、尿黃及便干等熱邪之象。故本次研究以清肺泄熱為治法，以宣白承氣湯為主方加減治療。

宣白承氣湯首見于清代吳鞠通所著的《溫病條辨》，由生石膏、大黃、杏仁、瓜蔞皮組成。原為溫病下之不通，邪熱灼津化痰熱壅肺，致肺氣壅閉不降，腸腑之氣失于通降之病而設。方中生石膏味辛、甘，大寒，屬肺、胃兩經，有清熱止渴，除煩瀉火之功效。清代余霖在《疫疹一得》中云：“石膏性寒，大清胃熱……體沉性降，能瀉實熱”，為清瀉實熱之要藥?，F代藥理學研究認為［18］石膏可增強肺泡巨噬細胞對病原菌的吞噬能力，能抑制體溫調節(jié)中樞和汗腺分泌，從而對內毒素引起的發(fā)熱口渴有解熱止渴的作用。大黃苦寒沉降，有涼血解毒，清瀉濕熱之功效?！渡褶r本草經》載其“主下瘀血……破癥瘕積聚……通利水谷，安和五臟”，為治大便秘結之要藥。孫麗霞等［19］研究發(fā)現，大黃能提高NK 細胞的殺傷力，對機體特異性免疫有促進作用，另外大黃還能降低肺部毛細血管炎性細胞的滲出，改善氧彌散功能、肺通氣功能和肺部氧合狀態(tài)，從而提高呼吸功能。杏仁苦、微溫，有小毒，有止咳平喘、潤腸通便之功效，是治咳喘的要藥。方偉蓉等［20］研究顯示，杏仁可增強肺部巨噬細胞的吞噬能力來提高機體的非特異性免疫力，另外苦杏仁油還能潤腸通便，其對蟯蟲、鉤蟲、蛔蟲和傷寒及副傷寒桿菌均有抑制作用［18］。瓜蔞皮具有清熱化痰，消癰散結之功效?！侗静菥V目》載其“止消渴，利大腸，消癰腫瘡毒?！爆F代藥理學［18］研究顯示，瓜蔞皮對肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、溶血性鏈球菌、痢疾桿菌等均有抑制作用。綜觀本方，生石膏清熱瀉火，大黃涼血解毒，杏仁止咳潤腸通便，瓜蔞皮消癰散結，四藥合用可清熱祛痰，宣肺降氣，使熱邪可解，肺氣可降，痰邪可清。國內采用宣白承氣湯治療重癥肺炎已有相關文獻報道［21-24］，但專治呼吸機相關性肺炎報道較少，故本研究采用本方加減治之，獲效甚佳。

本研究結果顯示，觀察組能顯著改善患者臨床癥狀和提高氧合指數，可降低外周血WBC、CRP、PCT 水平，還能降低肺部感染評分和中醫(yī)證候積分，說明通過宣白承氣湯鼻飼能控制患者肺部感染，減輕炎性反應，提高氧合指數，從而改善患者的呼吸功能。

綜上所述，采用宣白承氣湯聯合西藥治療VAP，方案合理可行，可為臨床治療VAP 提供新的思路和方法。