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        中醫(yī)情志護(hù)理結(jié)合快速康復(fù)在前列腺癌患者圍術(shù)期中的應(yīng)用

        2021-03-27 08:52:22陳慶麗
        西部中醫(yī)藥 2021年2期
        關(guān)鍵詞:前列腺癌康復(fù)功能

        嚴(yán) 鳳,陳慶麗,李 娜

        南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,江蘇 南京210000

        隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟,腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)(laparoscopic radical prostatectomy,LRP)作為臨床公認(rèn)治療局限性前列腺癌最為有效的手術(shù)方法,可在一定程度上控制患者病情發(fā)展,而達(dá)芬奇機(jī)器人具有微創(chuàng)、操作精細(xì)、成像高清等優(yōu)勢,輔助LRP 手術(shù)可實現(xiàn)更加精細(xì)安全的治療[1]。但值得注意的是,研究發(fā)現(xiàn),前列腺癌發(fā)病率隨著年齡的增長而上升,患者多合并其他基礎(chǔ)疾病,且考慮該手術(shù)術(shù)后患者需長期留置導(dǎo)管及臥床,會增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。因此,為加快患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)速度,科學(xué)合理的護(hù)理措施尤為重要[2]。常規(guī)護(hù)理模式護(hù)理過程較為被動,未對患者心理進(jìn)行護(hù)理,不利于提高患者康復(fù)依從性[3]。中醫(yī)情志護(hù)理采用中醫(yī)因人、因時、因地的理論,結(jié)合患者圍手術(shù)期心理動態(tài)變化,給予開導(dǎo)式、順意式等情志護(hù)理,有降低解其心理負(fù)擔(dān),提高臨床配合度,而快速康復(fù)護(hù)理是以循證醫(yī)學(xué)為原理,通過在圍手術(shù)期給予針對性措施,進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù),減少并發(fā)癥發(fā)生的目的,該康復(fù)模式在胃腸道手術(shù)、婦科手術(shù)等的應(yīng)用已得到一定認(rèn)可,但有關(guān)以上兩種護(hù)理模式聯(lián)合干預(yù)前列腺癌手術(shù)患者的研究少有報道[4-5]?;诖耍P者研究中醫(yī)情志護(hù)理結(jié)合快速康復(fù)在前列腺癌患者圍術(shù)期中的應(yīng)用,現(xiàn)報道如下:

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料選取2019 年8 月至2020 年4 月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的102 例前列腺癌患者為研究對象,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組51 例。觀察組平均年齡(58.51±3.13)歲;腫瘤TNM分期:T1a~T1b期23例,T2a~T2b期28例;平均手術(shù)時間(65.47±8.58)min、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists,ASA)分級:Ⅰ級26 例,Ⅱ級25 例。對照組平均年齡(59.84±4.75)歲;腫瘤TNM 分期:T1a~T1b期25 例,T2a~T2b期26 例;平 均 手 術(shù) 時 間(66.24±10.02)min、ASA 分級:Ⅰ級27例,Ⅱ級24例。兩組患者一般臨床資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

        1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入:1)臨床穿刺活檢或手術(shù)標(biāo)本病理確診為前列腺癌,具有達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下前列腺癌根治術(shù)手術(shù)指征,并接受治療者;2)年齡≤75 歲者;3)對本研究知情并自愿簽署知情同意書者;4)臨床檢查資料完整不影響護(hù)理效果判斷者;5)本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

        1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除:1)合并嚴(yán)重精神類疾病者;2)意識不清醒或生命體征不穩(wěn)定者;3)無法獨立完成量表及問卷者;4)接受達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下前列腺癌根治術(shù)以外手術(shù)治療者;;5)本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

        1.4 護(hù)理方法

        1.4.1 對照組 給予常規(guī)護(hù)理。1)基礎(chǔ)護(hù)理:嚴(yán)格按照無菌操作實施護(hù)理,指導(dǎo)患者養(yǎng)成每日早晚清洗會陰的良好習(xí)慣,護(hù)理人員定時更換抗返流尿袋,并囑咐患者飲食保持清淡,以易消化的食物為主。2)健康知識宣教及心理疏導(dǎo):護(hù)理人員對患者進(jìn)行每周1 次的疾病相關(guān)知識宣教,向患者及家屬普及病因、康復(fù)訓(xùn)練計劃、日常注意事項等,鼓勵其積極面對,在耐心了解患者階段性心理狀態(tài)后,及時糾正其錯誤的醫(yī)學(xué)認(rèn)知。3)康復(fù)鍛煉:鼓勵患者盡早下床活動,術(shù)后10~14 天可拔除尿管,針對出現(xiàn)尿失禁的患者給予盆底肌康復(fù)訓(xùn)練。囑咐患者家屬多配合,出院后一旦發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥可通過電話隨訪、微信群、復(fù)診等方式及時反饋。

        1.4.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上予以中醫(yī)情志護(hù)理結(jié)合快速康復(fù)護(hù)理。

        1.4.2.1 中醫(yī)情志護(hù)理 患者入院后由責(zé)任護(hù)士參考《景岳全書》等書籍的描述,以臨床實際可操作性為前提,評估患者體型、面色、精神、性格等方面,以臟氣強(qiáng)弱和稟賦陰陽為標(biāo)準(zhǔn),將所有患者的體質(zhì)分為偏陰、偏陽、陰陽平和3 種中醫(yī)體質(zhì)。隨后每天在固定時間進(jìn)行情志護(hù)理,充分遵循家屬意見,并做好隱私保密工作,以順意法、疏導(dǎo)法、以情勝情法進(jìn)行。1)順意法:針對具有明顯抑郁情緒、性格內(nèi)向的偏陰體質(zhì)效果最好,首先通過“拉家常”的溝通方式建立和諧的護(hù)患關(guān)系,后鼓勵患者表達(dá)自己,盡量滿足其提出的需求,針對需要可適當(dāng)延長家屬探視時間。2)疏導(dǎo)法:護(hù)理人員通過日常交流找尋引起患者負(fù)性情緒產(chǎn)生的主要原因,并給予講解與疏導(dǎo),針對疾病知識缺乏的患者需反復(fù)強(qiáng)調(diào)手術(shù)及術(shù)后康復(fù)的重要性,講解過程中可利用以往成功案例提高其治療信心。針對神疲倦怠的偏陰體質(zhì)患者可通過思維訓(xùn)練,使其專注于現(xiàn)階段的治療中,而非對未來疾病康復(fù)的不確定中。對于情緒焦躁的偏陽體質(zhì)患者,可通過指導(dǎo)正確的護(hù)理方法緩解氣機(jī)郁結(jié)。3)以情勝情法:偏陽體質(zhì)的患者因性格急躁,術(shù)后長期臥床或留置導(dǎo)管均可導(dǎo)致其產(chǎn)生煩躁易怒的情緒,責(zé)任護(hù)士需耐心引導(dǎo),或轉(zhuǎn)移注意力。而偏陰體質(zhì)的患者性格內(nèi)向,一旦確診前列腺癌后因控尿功能下降、對手術(shù)的恐懼、術(shù)后并發(fā)癥的擔(dān)憂均可導(dǎo)致其產(chǎn)生抑郁情緒,針對此類患者則可通過回憶往事,或觀看輕松娛樂的綜藝節(jié)目等改善其負(fù)性情緒。

        1.4.2.2 快速康復(fù)護(hù)理 參考《ERAS 中國專家共識暨路徑管理專家共識(2018)》[6]中的相關(guān)內(nèi)容給予護(hù)理干預(yù)。1)術(shù)前準(zhǔn)備:帶患者入院后通過個人咨詢、宣傳手冊、多媒體方式等進(jìn)行健康知識宣教,術(shù)前由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行1 次面對面的交流,主要告知患者圍手術(shù)期準(zhǔn)備、術(shù)后常見并發(fā)癥注意事項、康復(fù)訓(xùn)練安排等。囑咐患者術(shù)前1 個月禁煙禁酒,降低術(shù)后出血、肺部感染風(fēng)險,并根據(jù)患者入院后的病情及個人情況,評估其營養(yǎng)狀態(tài),針對嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者可由責(zé)任護(hù)士聯(lián)合醫(yī)師共同制定個體化術(shù)前飲食方案,采用紙質(zhì)檔的形式,將其打印出來提供給患者,營養(yǎng)支持維持7~10天。術(shù)前一日20∶00前進(jìn)食流質(zhì)軟食,20∶00后禁食,22∶00 后禁飲。等待手術(shù)期間予以營養(yǎng)支持。避免使用長效鎮(zhèn)靜劑,但宜接受彈力襪等機(jī)械性的預(yù)防血栓治療,促進(jìn)術(shù)后早日下床活動。切皮前30~60 min可給予廣譜抗生素預(yù)防感染。2)術(shù)中管理:考慮氣管插管全身麻醉過深可導(dǎo)致蘇醒延遲,因此術(shù)中護(hù)理人員需嚴(yán)格監(jiān)控麻醉深度,降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生率。手術(shù)過程中麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生需配合良好,加強(qiáng)術(shù)中體溫監(jiān)控,保證手術(shù)室內(nèi)溫度為22~25 ℃,必要時可調(diào)節(jié)變溫毯使溫度介于38~40 ℃之間。采用肺保護(hù)性通氣策略進(jìn)行呼吸管理,并注重液體管理,對一般患者采用中度限制輸液,對高?;颊邉t采用目標(biāo)導(dǎo)向輸液。3)術(shù)后康復(fù):采用多模式鎮(zhèn)痛給予不同程度疼痛的患者不同方式的鎮(zhèn)痛,術(shù)后6 h 可飲用溫水,8 h 進(jìn)流質(zhì),24 h 后可根據(jù)實際情況食用半流質(zhì),隨后過渡至普食。術(shù)后1 d即可開展功能訓(xùn)練,由床上訓(xùn)練開始,進(jìn)行坐起屈伸等,并根據(jù)恢復(fù)情況給予下床活動,整個過程循序漸進(jìn)。待可拔除尿管后由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練,取仰臥位,佩戴一次性醫(yī)用手套蘸取適量石蠟后插入肛門,同時進(jìn)行會陰部收縮3~5 s,每組10~15 次,每天3 組。膀胱訓(xùn)練則于術(shù)后1 d 開始,且待拔出導(dǎo)尿管后告知患者每日飲水保持2000~3000 mL,指導(dǎo)患者掌握正確的排尿方法,排尿先站立保持不動,隨后收縮盆地肌肉直到無明顯急迫感,達(dá)到人為延遲排尿時間的效果,可逐漸提高膀胱容量,一定程度上減少排尿次數(shù)。待患者可自由行走且無并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險時出院,回家后24~48 h內(nèi)電話隨訪,術(shù)后10 d內(nèi)門診復(fù)查。

        1.5 觀察指標(biāo)

        1.5.1 負(fù)性情緒 分別于入院時、出院后1個月,采用狀態(tài)特質(zhì)焦慮量表(state-trait anxiety inventory,STAI)[7]、貝克抑郁問卷(Beck"s depression inventory,BID)[8]評估,其中STAI分為狀態(tài)焦慮分量表(S-AI)和特質(zhì)焦慮分量表(T-AI)兩部分,共40 個條目,S-AI 為第一部分,包含1~20 項,評分按照1~4 分,而T-AI 為第二部分,包含21~40 項,評分按照1~4 分,得分越高代表焦慮情緒越嚴(yán)重。BID 量表包括21 條目,各項評分按照0~3 分標(biāo)準(zhǔn),得分<15 分即為正常,15~25分為輕度抑郁,26~35 分為中度抑郁,而≥36 分為重度抑郁。

        1.5.2 生存質(zhì)量 于入院時、出院后1個月,采用歐洲癌癥治療觀察組織(the European organization for reasearch and treatment of cancer,EORTC)制定的癌癥患者生存質(zhì)量測定量表(the quality of life questionnaire-Core 30,QLQ-C30)[9]評估,該量表包括軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會功能5 個維度,其各項總分為0~100分,得分越高,生存質(zhì)量越好。

        1.5.3 控尿功能 于出院后1 個月,參考國際尿控 協(xié) 會(international continence society,ICS)分級[10]分為輕度:尿失禁伴有腹壓升高,如咳嗽、大笑等情況,1 h 尿墊試驗?zāi)驂|增重0~2 g;中度:因行走、屏氣等日常行為下發(fā)生尿失禁,1 h尿墊試驗2 g<尿墊增重≤10 g;重度:臥床、站立等時既可出現(xiàn)尿失禁,1 h尿墊試驗?zāi)驂|增重>10 g。

        1.5.4 圍手術(shù)期指標(biāo) 包括肛門排氣時間、引流管拔除時間、進(jìn)食時間、下床活動時間、住院時間等。

        1.5.5 并發(fā)癥 記錄肌肉萎縮、尿路感染、膀胱痙攣、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。

        1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計量資料以(±s)表示,采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗,等級資料采用秩和檢驗,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)觀察組肛門排氣時間、引流管拔除時間、進(jìn)食時間、下床活動時間、住院時間均明顯低于同期對照組(P<0.05)。見表1。

        2.2 負(fù)性情緒出院后1 個月,兩組STAI 量表S-AI、T-AI 中各分量表評分及BID 量表評分均較入院時顯著下降(P<0.05),且觀察組均明顯低于同期對照組(P<0.05)。見表2。

        2.3 生存質(zhì)量出院后1個月,兩組QLQ-C30量表(軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會功能)各維度評分較入院時均有顯著上升(P<0.05),且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

        表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較(±s) d

        表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較(±s) d

        組別觀察組對照組例數(shù)51 51肛門排氣時間2.65±0.32 3.86±0.59引流管拔除時間6.58±1.06 8.01±2.14進(jìn)食時間1.43±0.35 4.01±1.02下床活動時間2.34±0.74 5.14±1.47住院時間9.54±1.52 13.58±3.67

        表2 兩組干預(yù)前后STAI及BID量表評分比較(±s) 分

        表2 兩組干預(yù)前后STAI及BID量表評分比較(±s) 分

        注:*表示與同組入院時比較,P<0.05;△表示與對照組同期比較,P<0.05

        組別例數(shù)STAI量表S-AI 44.75±5.58 34.07±4.81*Δ 44.12±4.10 39.17±3.18*時間入院時出院后1個月入院時出院后1個月觀察組51對照組BID量表22.14±2.59 13.57±3.28*Δ 22.51±2.83 17.48±2.49*51 T-AI 45.86±6.34 33.26±4.26*Δ 46.13±6.51 40.16±4.20*

        表3 兩組干預(yù)前后QLQ-C30量表評分比較(±s) 分

        表3 兩組干預(yù)前后QLQ-C30量表評分比較(±s) 分

        注:*表示與同組入院時比較,P<0.05;△表示與對照組同期比較,P<0.05

        組別觀察組例數(shù)51對照組社會功能48.55±5.73 79.24±5.91*Δ 50.13±7.45 62.51±8.34*51時間入院時出院后1個月入院時出院后1個月軀體功能50.42±7.95 75.46±7.42*Δ 51.43±6.65 64.17±7.01*角色功能55.14±6.31 74.97±7.55*Δ 55.34±6.66 67.1±7.22*情緒功能55.15±7.31 77.13±8.25*Δ 55.15±7.64 68.41±7.95*認(rèn)知功能48.21±8.33 63.43±6.75*Δ 49.13±8.41 52.93±8.14*

        2.4 并發(fā)癥住院期間觀察組肌肉萎縮2 例(3.92%),膀胱痙攣1 例(1.96%),出血2 例(3.92%),惡心嘔吐4 例(7.84%);對照組肌肉萎縮4 例(7.84%),尿路感染3 例(5.88%),膀胱痙攣3例(5.88%),出血12 例(23.53%),惡心嘔吐14 例(27.45%)。觀察組出血、惡心嘔吐發(fā)生率均明顯低于對照組(P<0.05),肌肉萎縮、尿路感染、膀胱痙攣發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

        2.5 控尿功能出院后1 個月,ICS 尿失禁分級觀察組輕度31(60.78%)例,中度16 例(31.37%),重度4 例(7.84%);對照組輕度26 例(50.98%),中度17 例(33.33%),重度8 例(15.69%)。ICS 尿失禁分級兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

        3 討論

        前列腺癌作為臨床常見發(fā)生于前列腺的上皮性惡性腫瘤,其發(fā)病率占據(jù)男性惡性腫瘤第六位,患者主要表現(xiàn)為尿線細(xì)、射程短、排尿不盡等,隨著病情的發(fā)展還可引起尿失禁及腸阻梗,嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量[11]。目前,臨床針對早期前列腺癌的治療主要以達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下前列腺癌根治術(shù)為主,旨在切除腫瘤細(xì)胞的同時,改善其臨床癥狀。但隨著臨床研究的不斷深入,諸多學(xué)者認(rèn)為,前列腺生理位置較為特殊,血供豐富的同時由于盆腔空間狹窄,給手術(shù)實施增加困難度,而術(shù)后控尿功能、勃起功能等的恢復(fù)一方面取決于手術(shù)技術(shù)的精湛,另一方面與圍手術(shù)期護(hù)理方案的實施密切相關(guān)[12]。

        本研究結(jié)果顯示,觀察組患者術(shù)后首次肛門排氣時間、引流管拔除時間等均明顯低于同期對照組,且護(hù)理后的負(fù)性情緒得到更為明顯的改善,與唐莎等[13]研究結(jié)果一致。分析原因,可能是因為快速康復(fù)護(hù)理主要通過術(shù)前健康教育、麻醉、外科、護(hù)理等多學(xué)科協(xié)作,給患者提供最適宜的康復(fù)環(huán)境,直接影響患者主觀感受,有利于預(yù)后??紤]前列腺癌患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的原因可能來自于多方面,包括病發(fā)突然對家庭造成的負(fù)擔(dān)、控尿功能功能喪失后對社會功能的影響、發(fā)病后無法得到家人支持等因素,臨床表現(xiàn)為自卑、恐慌等,中醫(yī)情志護(hù)理則根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)分型給予對癥護(hù)理,不斷強(qiáng)調(diào)心理資源及處理機(jī)制的相互作用,以協(xié)助患者建立正確的應(yīng)對方式,進(jìn)而有效緩解負(fù)性情緒。結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組護(hù)理后的生存質(zhì)量得到更為明顯的改善,且出血、惡心嘔吐發(fā)生率明顯更低,考慮可能是因為人體5 種情志、臟腑、五行間具有相生相克制約關(guān)系,而中醫(yī)情志護(hù)理根據(jù)這種關(guān)系達(dá)到有效調(diào)節(jié)五志平衡的目的,改善其生存質(zhì)量[15-19]。研究中的快速康復(fù)護(hù)理流程參考相關(guān)共識進(jìn)行,具有更高可靠性,且將其應(yīng)用于入院時、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后、出院時等臨床路徑中,可全方位促進(jìn)患者康復(fù)的同時降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[20]。

        綜上所述,中醫(yī)情志護(hù)理結(jié)合快速康復(fù)護(hù)理對前列腺癌手術(shù)患者進(jìn)行護(hù)理,能顯著改善其負(fù)性情緒的同時,促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù),且還可有利于生存質(zhì)量的提高,有較好的臨床應(yīng)用價值。

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