陳國棟，安 ?！?，趙 慶，張建文，孫其斌

1 甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州730050；2 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)

頸肩部慢性疼痛是臨床高發(fā)病癥，而肩胛提肌損傷是其常見病因之一?；颊叨啾憩F(xiàn)為頸肩部疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙、局部軟組織有腫脹和瘀斑，可在肩胛提肌局部觸摸到硬結(jié)或筋結(jié)點(diǎn)等，筋結(jié)點(diǎn)的存在多因肩胛提肌受損后出現(xiàn)局部無菌性炎癥，進(jìn)而使得肩胛提肌在肌筋膜的束縛下形成肌肉攣縮，常使肢體功能受限［1］。近年來，筆者在孫其斌老師指導(dǎo)下于名醫(yī)工作室選取患有肩胛提肌損傷的患者，運(yùn)用離筋刀結(jié)合撥利手法治療，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料以2018 年6 月至2019 年6 月在甘肅省中醫(yī)院孫其斌名中醫(yī)工作室就診的90 例肩胛提肌損傷患者為觀察對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組、針刀組和按摩組，每組30 例。觀察組中男14 例，女性16 例；平均病程（2.5±1.6）月，平均年齡（43.7±21.3）歲。針刀組中男18 例，女12 例；平均病程（2.5±1.9）月，平均年齡（45.6±19.3）歲；按摩組中男13 例，女17 例，平均病程（2.5±2.3）月，平均年齡（47.5±18.6）歲。3 組患者病程、年齡、性別等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2）符合知情同意原則，并簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）因強(qiáng)直性脊柱炎、頸椎病、肩周炎等疾病出現(xiàn)頸肩部疼痛酸困不適者；2）同時(shí)患有嚴(yán)重肝、腎、心腦血管及造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；3）因骨折、結(jié)核、腫瘤導(dǎo)致頸肩部疼痛者；4）沒有堅(jiān)持以本治療方案治療者。

1.4 治療方法

1.4.1 觀察組 以離筋刀在肩胛提肌痛點(diǎn)或止點(diǎn)處定點(diǎn)進(jìn)行松解，并結(jié)合撥利手法對(duì)肩胛提肌的肌腹及C1～4橫突后結(jié)節(jié)處肩胛提肌起點(diǎn)進(jìn)行治療。體位：病患放松，反向坐在靠背椅上，雙手平放在座椅靠背上，前額緊貼雙手。體表定點(diǎn)：以肩胛提肌止點(diǎn)高張力點(diǎn)及壓痛點(diǎn)為施術(shù)部位。操作前準(zhǔn)備：進(jìn)行頸肩局部消毒，鋪設(shè)無菌洞巾，帶無菌手套，用0.5%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，注入麻藥后回抽注射器確認(rèn)沒有回血，然后在每點(diǎn)分別注射麻醉藥1～2 mL。離筋刀操作：操作者首先用左手觸及肩胛提肌上下止點(diǎn)，找到所要處理的肩胛提肌筋結(jié)部，選擇刀刃為0.3 cm的離筋刀，然后右手持離筋刀，于肩胛提肌上下止點(diǎn)觸及筋結(jié)后，刀刃的扁平面與肌纖維方向平行進(jìn)入，順肌纖維的方向剝離深筋膜，若操作者自覺刀下有松動(dòng)感方可出刀。術(shù)畢，用無菌棉簽按壓針眼數(shù)秒后，用碘伏棉簽消毒并用輸液貼外敷治療點(diǎn)。撥利手法：患者坐位并放松，操作者首先觸及患者C1～4橫突后結(jié)節(jié)肩胛提肌起點(diǎn)及肩胛提肌肌腹，將拇指固定在壓痛點(diǎn)或筋結(jié)部，要求力達(dá)深透，透過皮膚、皮下組織將“筋束”順其原有正常的走行方向進(jìn)行推捋放松，再沿垂直“筋結(jié)”走行方向撥動(dòng)，此時(shí)拇指下可感覺到一種“咯噔感”，然后繼續(xù)順其走行方向撥利指下組織。操作要領(lǐng)，拇指一定要力達(dá)深透，以確保固定在痛點(diǎn)和緊張點(diǎn)的位置，要求瞬間發(fā)力要有寸勁，用力適度，不能使用暴力。

1.4.2 針刀組 以常規(guī)針刀治療方式對(duì)肩胛提肌壓痛點(diǎn)或止點(diǎn)處定點(diǎn)松解治療。

1.4.3 按摩組 先拿揉松解頸項(xiàng)肌肉5 min，再施以傳統(tǒng)按摩手法治療。

3 組均每周治療1 次，1 月為1 個(gè)療程，隨訪時(shí)間為3個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床療效 根據(jù)《常見疾病的診斷與療效判定（標(biāo)準(zhǔn)）》［3］評(píng)定臨床療效。治愈：局部無疼痛，恢復(fù)正?；顒?dòng)，局部彩超示無積液，無組織粘連性病變。顯效：局部按壓有輕度疼痛，基本恢復(fù)正常活動(dòng)，局部彩超示僅有少量積液，無組織粘連性病變。好轉(zhuǎn)：局部按壓有中度疼痛，正?；顒?dòng)稍受限，局部彩超示少量積液，并有組織粘連性病變。無效：局部按壓重度疼痛，無法進(jìn)行正?；顒?dòng)。

1.5.2 VAS 評(píng)分 采用視覺模擬評(píng)分（visual analog scale，VAS）評(píng)價(jià)疼痛緩解情況。具體方法：使用10 cm 的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10 個(gè)刻度，兩端分別為“10”分端和“0”分端，10 分代表最劇烈的疼痛，0分表示無痛。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，組內(nèi)比較采用t 檢驗(yàn)，組間療效比較用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分VAS評(píng)分3組治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后3 組均較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后觀察組與針刀組、按摩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后針刀組與按摩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組治療前后VAS評(píng)分比較（±s） 分

表1 3組治療前后VAS評(píng)分比較（±s） 分

組別觀察組針刀組按摩組例數(shù)30 30 30治療前7.25±2.46 7.32±2.38 7.36±2.72治療后2.15±1.23 4.34±1.68 3.96±2.17

2.2 臨床療效觀察組治愈13 例，顯效9 例，好轉(zhuǎn)5 例，無效3 例，總有效率90.0%（27/30）；針刀組治愈6 例，顯效6 例，好轉(zhuǎn)10 例，無效8 例，總有效率73.3%（22/30）；按摩組治愈4 例，顯效8 例，好轉(zhuǎn)10 例，無效8 例，總有效率73.3%（22/30）。總有效率觀察組與針刀組、按摩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；針刀組與按摩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 復(fù)發(fā)率3 個(gè)月隨訪時(shí)復(fù)發(fā)率觀察組為16.7%（5/30），針刀組為40.0%（12/30），按摩組為46.7%（14/30）。復(fù)發(fā)率觀察組與針刀組、按摩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；針刀組與按摩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

周珉教授［4］認(rèn)為風(fēng)濕之邪是痹病致病的基礎(chǔ)，結(jié)合寒熱之邪而表現(xiàn)出不同的臨床表現(xiàn)。肩胛提肌主要功能為上提肩胛骨，使肩胛骨下角轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)［5-8］。西醫(yī)認(rèn)為，在上肢一些不正確的運(yùn)動(dòng)中，或因?yàn)殚L期的錯(cuò)誤姿勢，導(dǎo)致肩胛提肌的上下連接點(diǎn)發(fā)生損傷［9］，從而使局部出現(xiàn)無菌性的炎性反應(yīng)，并有水腫、滲出出現(xiàn)，主要以針刀、推拿手法、整脊療法、穴位拔罐及西醫(yī)藥物治療等方式治療［10］。針對(duì)此類病證，目前的諸多治療方法因其深度不足、力度不夠，收效較慢，使患者治療周期延長，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［11］。除此之外，普通針刀療法，因其刀型針鋒只位于針尖部位的一個(gè)方向上，其治療部位、作用層面受到限制，其針對(duì)點(diǎn)狀病變部位較為有利，卻無法對(duì)成束、成片的病變部位同時(shí)進(jìn)行整個(gè)層面的“梳離”［12］。

離筋刀是一種新型的醫(yī)用治療刀，是對(duì)于針刀的又一大創(chuàng)新性研究，而針刀是中醫(yī)傳統(tǒng)針灸的突破，是一種微創(chuàng)治療技術(shù)，它結(jié)合“針”與“刀”兩者的優(yōu)勢，發(fā)揮刺激穴位，切割局部筋結(jié)的作用［13］。本研究應(yīng)用離筋刀治療，離筋刀針刃是三邊刃型，大大增加了所能接觸的病位面積，極大地提高了對(duì)肩胛提肌上下支點(diǎn)及筋結(jié)部深筋膜的分離，使得肩胛提肌得以松解，有效改善肩胛提肌的損傷狀況［14-16］。撥利手法以“順筋利節(jié)”理論為指導(dǎo)［17］，通過撥利頸部病位的筋骨肌肉韌帶，糾正頸部各解剖及功能關(guān)系，使離位之筋從“筋出槽”狀態(tài)恢復(fù)正常，使“筋結(jié)聚”得以消散或松解，可恢復(fù)頸肩部肌肉組織間的平衡，也就從根本上恢復(fù)了頸椎的生理位置、曲度、姿勢。兩種方法配合使用，更加有利于局部肌肉組織的松解，并且能夠加快血液循環(huán)，消除局部的炎癥反應(yīng)，使肌肉組織壓痛緩解，功能得以恢復(fù)。

綜上所述，離筋刀聯(lián)合撥利手法治療肩胛提肌損傷，臨床療效明顯優(yōu)于單獨(dú)針刀或按摩治療，且復(fù)發(fā)率低，且操作簡便，易于在臨床推廣使用。