杜雪梅，卿立金，吳 偉

1 澳門科技大學中醫(yī)藥學院，澳門999078；2 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院

不寐，又稱失眠（insomnia），是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證。主要癥狀為入睡困難（入睡潛伏期超過30 min）、睡眠維持障礙（整夜覺醒次數(shù)≥2 次）、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時間減少（通常少于6.5 h），同時伴有日間功能障礙［1］。目前現(xiàn)代醫(yī)學治療不寐主要使用巴比妥類、苯二氮卓類等鎮(zhèn)靜催眠藥［2］。長期服用此類藥物患者往往出現(xiàn)頭昏、嗜睡、口干等不良反應，甚者會產(chǎn)生依賴性，突然停藥會產(chǎn)生戒斷綜合征［3-6］。

吳偉教授，博士研究生導師，廣東省名中醫(yī)，廣東省高校教學名師，國醫(yī)大師鄧鐵濤教授學術繼承人之一。兼任中華中醫(yī)藥學會心病專業(yè)委員會常委兼副秘書長，中國中西醫(yī)結(jié)合學會心血管病專業(yè)委員會常委，廣東省中醫(yī)藥學會常務理事，廣東省中醫(yī)藥學會心血管病專業(yè)委員會主任委員。吳偉教授基于“五臟相關”理論，以陰陽為綱，提出治療不寐應從心入手，調(diào)五臟，平陰陽，創(chuàng)制酸棗安神膏，臨床收效甚佳。筆者有幸跟師學習，現(xiàn)將其經(jīng)驗梳理總結(jié)如下，以傳承弘揚其學術思想。

1 病因病機

1.1 以心為本，五臟相關吳偉教授認為，不寐多因飲食失節(jié)、七情所傷、勞倦過度、病后體虛所致，病位在心，與五臟相關。心藏神，主血脈，人之寤寐，由心神控制，心神不寧則不寐。人有五臟化五氣，以生喜、怒、悲、憂、恐。情志活動由五臟精氣化生，并由五臟所司。五志雖分屬五臟，但受心神統(tǒng)攝調(diào)節(jié)?！鹅`樞·本神》篇云：“所以任物者謂之心”［7］82-86。由于心為藏神之臟，故情志所傷，首傷心神，心神不寧則不寐，故辨不寐應以心為本?！秲?nèi)經(jīng)》云：“五臟相通，移皆有次”［8］。五臟功能相互影響，心有病，病傳至脾，母病及子，病傳至肝，子病及母，病傳至肺，為乘，病傳至腎，為侮。國醫(yī)大師鄧鐵濤教授提出“五臟相關”理論，認為五臟之間相互促進、抑制、協(xié)同［9］。肝郁化火，則心神不寧；脾不統(tǒng)血，運化失司則致心血不足，故心神失養(yǎng)；心火過旺，腎水不足，水火不濟，心腎不交；氣火有余，木火刑金，肺陰耗傷，肺失清肅，則心血運行澀滯，心神不寧等。見圖1—2。

圖1 五臟傳變規(guī)律（以心為例）

圖2 五臟相關學說（以心為例）

1.2 陰血不足，虛火內(nèi)生明代醫(yī)家趙獻可提出五行之中各有五行，如說：“以火言之，有水中之火，有土中之火，有金中之火，有木中之火”［10］。具體而言，五行中心屬火，隨著臨床醫(yī)學的發(fā)展，火不獨與心有關，還有“腎中相火”“脾土中火”“肝火內(nèi)積”和“肺金氣虛，火乘虛而現(xiàn)”等不同情況，說明火可見于各臟。劉完素指出：“由乎將息失宜而心火暴甚，腎水虛衰不能制之，則陰虛陽實而熱氣怫郁……由五志過極皆為熱甚故也”［11］。結(jié)合地域特點，嶺南年平均溫度較高，夏季持續(xù)時間較長，氣候炎熱，乃“陽之所盛”之地，陽盛則陰虛，所以張景岳主張的“陰本不足”論在嶺南尤為適宜；加之民多汗出，營陰內(nèi)耗，陰虛則易火旺，上擾心神，可致心神不安，煩而不寐。故吳偉教授認為陰血不足，心失所養(yǎng)，虛火內(nèi)生，心神不寧是嶺南不寐證的基本病機。

2 治則治法——滋陰清熱，調(diào)和陰陽

吳偉教授分析不寐時結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》，以陰陽為綱，認為陰陽失調(diào)是不寐發(fā)生的基本病機?！鹅`樞》曰：“陽氣盡，陰氣盛，則目暝，陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”［7］232-240。寤為陽，寐為陰，陽氣自動而之靜，則寐；陰氣自靜而之動，則寤。如果陰陽平衡被打破，陰虛不能納陽，或陽盛不得入陰，則不寐，《類證治裁·不寐》亦云：“不寐者，病在陰陽不交也”［12］。同時發(fā)揮中醫(yī)“天人合一”整體觀，分析病機時善于結(jié)合地域特點，認為嶺南不寐之證多屬真陰精血不足，陰陽不交。故宜養(yǎng)陰為主，輔以滋陰清熱，使陰與陽濟，則水能制火，心神可寧，陰陽調(diào)和，寤寐自平。

3 酸棗安神膏的治療優(yōu)勢

膏方者，蓋煎熬藥汁成脂而所以營養(yǎng)五臟六腑之枯燥虛弱者，又稱“膏滋”或“煎膏”，是最古老的劑型之一，至今已有兩千多年的歷史。吳偉教授認為不寐屬慢性疾病，病程多較長，久病用膏方，其始蝕力大，且與中藥湯劑相比，服用無須煎煮，只需按時取出適量熱水沖服即可。一料膏方藥味品種多，服用時間大約30 天左右，可節(jié)約大量藥材。且中藥經(jīng)提取濃縮后，易存易攜。

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》云：“虛煩虛勞不得眠，酸棗仁湯主之”［13］，吳偉教授基于“五臟相關”理論，調(diào)和陰陽為法，以仲景酸棗仁湯為基礎，創(chuàng)制酸棗安神膏。藥物組成：炒酸棗仁18 g，知母20 g，白茯苓25 g，玉竹35 g，天冬35 g，麥冬35 g，干石斛18 g，合歡皮35 g，郁金20 g，浮小麥50 g，黑棗20 g，山藥35 g，飴糖（烊化）18 g，生地黃30 g，熟地黃30 g，竹茹20 g，黃芩18 g，龜甲膠3 g，丹參35 g，化橘紅35 g，五味子18 g，白芍20 g，蜂蜜10 g，雞血藤35 g，白茅根50 g，燈心草5 g，黑豆衣7 g。經(jīng)長期臨床觀察，酸棗安神膏在調(diào)治不寐方面作用穩(wěn)定、療效持久，且經(jīng)濟實惠，患者依從性好。

4 吳偉教授運用膏方治療不寐學術思想與臨床經(jīng)驗

4.1 組方經(jīng)驗——清補結(jié)合，兼顧五臟酸棗安神膏依據(jù)從心論治，兼顧五臟的組方原則，諸藥配伍，共奏滋陰養(yǎng)血，清熱除煩之效。1）補心養(yǎng)心，清心安神：酸棗仁養(yǎng)心血，斂心陰。《本草新編》有記載：“夜不能寐者，乃心氣不交于腎也……心氣不交于腎，宜補其心，用棗仁正所以補心也”［14］。陳百泉等［15］研究證明，酸棗仁皂苷具有較明顯抑制中樞，鎮(zhèn)靜催眠作用。丹參可清心除煩，養(yǎng)血安神。《滇南本草》言其：“補心定志，安神寧心。治健忘怔忡，驚悸不寐”［16］。尚叢珊等［17］證明酸棗仁與丹參具有鎮(zhèn)靜催眠的作用，并且能夠改善失眠患者的睡眠狀況。小麥，苦谷也。經(jīng)言心病宜食麥者，以苦補之也。故予以浮小麥補心，除煩安神。虛火上擾，易傷心陰，則配燈芯草清心瀉火，熱清則神交，神交則寐。2）金水相生，以濟心火：火發(fā)于腎，上行至肺，肺衛(wèi)不合仍不得眠，故以知母崇水，茯苓通陰，水壯、金清而魂自寧，斯神凝、魂藏而魄且靜矣。配以生地黃、熟地黃，補腎臟真水，諸臟皆受其蔭。合天冬、麥冬、玉竹滋陰養(yǎng)肺之品，共奏金水相生之效，濟心火，安心神。加五味子收斂生津，補腎寧心。3）疏肝養(yǎng)肝，解郁安神：吳偉教授認為不寐證患者多有肝郁不舒之癥，故常配伍合歡、郁金等疏肝解郁、清心安神之品?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“血氣衰，肌肉不滑，榮衛(wèi)之道澀，故晝?nèi)詹荒芫共坏妹乱病保?］179-185。故配以雞血藤、黑豆衣、白芍，養(yǎng)血柔肝。4）顧護脾胃，以助生化：為顧護脾胃后天之本，充分發(fā)揮膏方藥效，吳偉教授在擬方時在補益藥中加入化橘紅，既促進補藥吸收，又防止膏方滋膩礙胃，動靜結(jié)合。配以竹茹、石斛。清胃熱，養(yǎng)胃陰，清中有補，補中有清。取山藥健脾補氣，以資生化之源。見圖3。

圖3 酸棗安神膏組方原則示意圖

4.2 制作經(jīng)驗——收膏之用吳偉教授精心選用膏基做收膏之用。他指出在漢唐時期膏煎含有動物類藥，亦有用棗等爛如膩膏之物。凡煎煮黏稠度較高的藥物，如蜜、酥、飴糖、滋膩藥汁、棗膏、動物脂肪及皮骨等都可稱為煎。收膏時常選加阿膠、鹿角膠、龜甲膠、鱉甲膠等以加強補益陰精的作用，并增加膏劑的黏稠度。吳教授在酸棗安神膏中加龜甲膠，并注重調(diào)味，加蜂蜜、飴糖收膏，蜂蜜補中益氣，潤腸通便。飴糖健脾益胃潤肺。另選用出膏多的植物藥，如石斛，玉竹，黑棗（搗爛），山藥（打碎）更容易出膏。使制劑細膩稠厚，藥性滋潤，作用緩和，藥效持久又有滋補作用。

4.3 儲用經(jīng)驗——去火毒，循陰陽吳偉教授認為膏方制作過程中留有“火毒”，加之廣東地處嶺南，氣候炎熱?！逗槭霞灧健分协傆窀嘀谱鞑糠钟涊d：取出用蠟紙數(shù)重包瓶口，入井內(nèi)，去火毒一伏時。而吳偉教授創(chuàng)制酸棗安神膏不僅有大量養(yǎng)陰藥，也加入了黃芩、白茅根等清熱解毒之品，制作好的膏方裝于陶瓷罐中，囑托患者放于冰箱保存，以此達到去火毒的最佳效果。吳偉教授指出中醫(yī)講究“天人相應”，人體的氣機升降節(jié)律是與陰陽消長節(jié)律相伴，入夜則寐，入晝則寤，認為酸棗安神膏服用的最佳時機在睡前半小時，取酸棗安神膏一小湯匙，熱水沖服，療效更優(yōu)。

5 典型病例

案 鄧某，女，62 歲，因“失眠十年余”于2018年4月6日就診。患者自述平素喜怒無常，因工作勞累，精神負擔重，出現(xiàn)失眠，勞累或精神緊張時尤甚，入睡困難，平均入睡時間超過1 h，易醒，醒后難入睡，多夢，常夢中驚醒，甚有徹夜不眠，伴心慌，易煩躁，手足心熱，偶有頭暈，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院就診，先后服用艾司唑侖、酒石酸吡唑坦片等鎮(zhèn)靜安眠藥，舍曲林、氟哌噻噸美利曲辛片等抗焦慮藥物，癥狀未見明顯緩解。癥見：神疲乏力，滿面愁容，口干，納差，夜尿3～4 次/晚。舌紅苔薄少，脈弦細。已絕經(jīng)。體格檢查未發(fā)現(xiàn)明顯陽性體征。實驗室檢查未見明顯異常，心電圖、頭顱CT 未見異常。西醫(yī)診斷：神經(jīng)性焦慮癥；中醫(yī)診斷：不寐，陰虛火旺證。吳偉教授以滋陰清熱，養(yǎng)心安神為法，擬酸棗安神膏1 料，膏方置于冰箱保存，睡前半小時服用，每次1小湯匙，分30日熱水沖服。

2018 年5 月3 日二診：患者精神可，夜可入睡，夢少，平均每晚醒兩次左右，心煩驚悸、手足心熱明顯緩解，納轉(zhuǎn)佳，大便調(diào)。舌淡紅，苔薄，脈弦。效不更方，續(xù)前方。2018 年6 月6 日三診：患者神清，精神可，訴睡眠質(zhì)量明顯改善，可較快入睡，每晚睡眠時間超過6 h，納可，大便調(diào)。舌淡紅，苔薄，脈弦。續(xù)前方，鞏固治療。

按吳偉教授認為治病應溯其本，求其源。陰陽兩者之間，陰平陽秘為最佳。此案患者體質(zhì)陰虛火旺，加之五志過極、勞倦過度，致使營血暗耗，火熱更勝，心神不寧。心血不足，母病及子，脾運化失司，則納差、神疲乏力；心火過旺，水火不濟，心腎不交，則五心煩熱、夜尿頻。本病病位在心，五臟相關。遂基于“五臟相關”理論與“陰虛不能納陽”之說，擬酸棗安神膏，重用滋陰清熱藥物，養(yǎng)陰生津，降火除煩，著重調(diào)節(jié)陰陽氣血平衡，陰液得養(yǎng)，虛熱得除則心神自安，不寐得愈。全方清補結(jié)合、動靜相宜，使諸藥補而不滯，陰陽調(diào)和，寤寐自平。