茅浙英，陳秀芳

(紹興市人民醫(yī)院，浙江 紹興 312000)

0 引言

心房顫動(dòng)(房顫)是心血管系統(tǒng)常見(jiàn)疾病和多發(fā)病，致殘率和致死率長(zhǎng)期處于居高不下?tīng)顟B(tài)，是導(dǎo)致腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。房顫導(dǎo)致的腦卒中及體循環(huán)栓塞事件，常可危及生命并嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量[2]。因此，預(yù)防房顫引起的血栓栓塞性事件是治療策略中的重要環(huán)節(jié)。華法林目前是預(yù)防房顫患者發(fā)生缺血性卒中的重要藥物，為進(jìn)一步提高房顫患者口服華法林治療效果，筆者從2017 年1 月至2019 年2 月，對(duì)我院神經(jīng)內(nèi)科收治的100 例口服華法林房顫患者實(shí)施一體化護(hù)理干預(yù)，取得了較好的效果，現(xiàn)將具體情況匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇我院神經(jīng)內(nèi)科2017 年1 月至2019 年2 月收治的100 例口服華法林非瓣膜病性房顫患者，隨機(jī)將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各50 例，觀察組男27 例，女23 例，年齡47～86 歲，對(duì)照組男29 例，女21 例，年齡49～85歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)兩組患者均經(jīng)相關(guān)檢查確診為腦梗死合并房顫；(2)無(wú)出血性疾病及出血傾向；(3)所有患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)；(4)所有患者服用華法林1 個(gè)月以上，且出院時(shí)INR 均達(dá)標(biāo)；(5)患者神志清醒，具有一定理解表達(dá)能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有心臟瓣膜疾?。?2)合并嚴(yán)感染性疾病及肝腎功能障礙患者；(3)伴有精神疾病及智力障礙；(4)對(duì)使用相關(guān)藥物過(guò)敏患者。兩組患者在性別、年齡及病情方面差異未見(jiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均采用口服華法林抗凝治療。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，包括飲食護(hù)理、用藥指導(dǎo)、心理護(hù)理、出院指導(dǎo)；觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施一體化護(hù)理干預(yù)，具體做法如下。

1.2.1 形式多樣的健康教育

所有患者入院后應(yīng)積極向患者介紹房顫的疾病知識(shí)、口服華法林的目的及必要性。發(fā)放圖文并茂的健康教育手冊(cè)，播放視頻，以增加患者及家屬對(duì)房顫及華法林的認(rèn)識(shí)。多媒體健康教育，生動(dòng)形象展示房顫的危害，以增加印象。

1.2.2 個(gè)性化的溫馨提示

房顫患者常因各種原因?qū)е侣┓?、錯(cuò)服華法林。年輕患者常因工作繁忙，壓力較大，經(jīng)常出現(xiàn)漏服華法林；而老年患者多數(shù)因文化程度較低、不識(shí)字，經(jīng)常出現(xiàn)錯(cuò)服、漏服現(xiàn)象，如劑量服錯(cuò)，服藥次數(shù)錯(cuò)誤，嚴(yán)重影響華法林的效果。我們針對(duì)不同患者采用不同的溫馨提示，年輕患者采用短信、微信提示，而老年患者采用溫馨提示卡(用簡(jiǎn)單的圖片及數(shù)字方式告知服藥時(shí)間及劑量)和電話回訪方式進(jìn)行干預(yù)，大大減少漏服錯(cuò)服華法林的現(xiàn)象。

1.2.3 抗凝專(zhuān)科門(mén)診隨訪和教育

設(shè)立由專(zhuān)業(yè)醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師組成的華法林抗凝專(zhuān)科門(mén)診，每周三下午由專(zhuān)業(yè)醫(yī)生對(duì)房顫患者服藥情況進(jìn)行有效性及安全性評(píng)估，必要時(shí)進(jìn)行INR 監(jiān)測(cè)；專(zhuān)業(yè)護(hù)士提供相關(guān)健康教育，包括飲食指導(dǎo)，囑患者戒酒戒煙，建議患者保持較為穩(wěn)定的維生素K 攝入量；藥劑師提供相關(guān)藥物知識(shí)以及合并用藥對(duì)抗凝的影響，如甲硝唑明顯增強(qiáng)華法林抗凝作用，而抗癲癇藥卡馬西平則減弱華法林的抗凝作用。通過(guò)抗凝專(zhuān)科門(mén)診使患者及家屬了解自身華法林抗凝效果，掌握藥物、食物對(duì)華法林作用的影響，及時(shí)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international standard ratio INR)并在專(zhuān)業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整藥物劑量，保證華法林使用的安全性及有效性。

表1 兩組患者服藥依從性、INR 達(dá)標(biāo)率、出血發(fā)生率、患者滿(mǎn)意度比較

表2 兩組患者相關(guān)不良事件比較[例(%)]

1.3 效果評(píng)價(jià)

在患者出院3 個(gè)月后，通過(guò)電話隨訪患者繼續(xù)服藥情況及發(fā)生再出血的情況，利用“中文修訂版Morisky 服藥依從性量表-8(MMAS-8)”和自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，測(cè)評(píng)兩組患者治療后服藥依從性、INR 達(dá)標(biāo)率、出血發(fā)生率及患者的滿(mǎn)意度，記錄兩組患者在此期間相關(guān)不良事件如外周動(dòng)脈栓塞、腦梗塞、肺栓塞等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有臨床數(shù)據(jù)均用SPSS 19. 0 軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用百分率( %) 表示，比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者服藥依從性、INR 達(dá)標(biāo)率、出血發(fā)生率、患者滿(mǎn)意度見(jiàn)表1。

觀察期間兩組患者相關(guān)不良事件發(fā)生情況，對(duì)照組發(fā)生外周動(dòng)脈栓塞1 例、腦梗塞3 例、肺栓塞1 例；觀察組除發(fā)生腦梗塞1 例外，未見(jiàn)其它不良事件(2%)，具體見(jiàn)表2。

3 討論

心房顫動(dòng)的抗凝治療主要應(yīng)針對(duì)凝血途徑而不是血小板途徑，華法林是房顫患者目前使用最普遍的標(biāo)準(zhǔn)抗凝藥物[3]，文獻(xiàn)報(bào)道，患者治療依從性直接影響華法林抗凝效果及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生和預(yù)后[4]華法林起效緩慢，治療窗狹窄，個(gè)體劑量差異較大，抗凝作用受給藥劑量、疾病狀態(tài)、遺傳、年齡、藥物等因素影響，加之大部分患者缺乏對(duì)藥物了解和疾病的正確認(rèn)識(shí)，尤其是老年患者生活自理能力較差，不能持續(xù)規(guī)律服藥和監(jiān)測(cè)，抗凝達(dá)標(biāo)率較低[1],因此非常有必要對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化指導(dǎo)，及時(shí)調(diào)整用藥劑量。

一體化護(hù)理模式包括患者入院治療前的早期干預(yù)護(hù)理，患者住院期間的常規(guī)護(hù)理、心理護(hù)理、用藥安全護(hù)理，患者出院后的一系列包含健康教育及日常監(jiān)督的護(hù)理模式，與傳統(tǒng)護(hù)理相比更具有針對(duì)性和指導(dǎo)性，護(hù)理效果更好[5,6]。華法林臨床監(jiān)測(cè)和劑量調(diào)整比較繁瑣，本研究運(yùn)用一體化護(hù)理模式通過(guò)對(duì)患者住院期間實(shí)施疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)、生活干預(yù)、心理干預(yù)和功能康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)以及出院后通過(guò)專(zhuān)業(yè)抗凝門(mén)診對(duì)病人進(jìn)行健康教育、隨訪及系統(tǒng)化管理等服務(wù)，大大增加患者的服藥依從性和用藥的有效性及安全性，與國(guó)內(nèi)其它學(xué)者研究結(jié)果相似[7,8,9,10]。

專(zhuān)業(yè)抗凝門(mén)診模式在發(fā)達(dá)國(guó)家已證明行之有效[11]，研究表明[12,13]INR 在2.0 ～ 3.0，華法林可明顯降低老年房顫患者腦卒中、栓塞等心血管事件的發(fā)生率，且不會(huì)增加患者出血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)合形式多樣，載體豐富的健康教育、健康促進(jìn)手段，利用專(zhuān)業(yè)抗凝門(mén)診加強(qiáng)了對(duì)長(zhǎng)期服用華法林治療患者的管理，提高了患者的疾病管理能力、自信心和積極性，實(shí)現(xiàn)了對(duì)長(zhǎng)期口服華法林抗凝的房顫患者的全程用藥監(jiān)控，針對(duì)性強(qiáng)，目的明確，最大限度地達(dá)到有效安全的效果，從而提高患者及家屬對(duì)抗凝治療和生活質(zhì)量的滿(mǎn)意度，體現(xiàn)了一體化護(hù)理的優(yōu)越性。

綜上所述，對(duì)長(zhǎng)期口服華法林抗凝的房顫患者實(shí)施一體化護(hù)理干預(yù)能提高服藥依從性、INR 達(dá)標(biāo)率及滿(mǎn)意度，降低出血不良事件的發(fā)生率，值得臨床推廣。