覃夢瑩，李潔霞，甘妮妮，羅林海，伍小燕

(貴港市人民醫(yī)院，廣西 貴港 537100)

0 引言

終末期腎病患者維持生命需要進(jìn)行血液透析，血液透析作為其治療的主要方式之一，需要具備良好的血液透析通路，這將會保證血液透析過程能夠順利進(jìn)[1]。大部分患者可以通過建立自身血管通路來延續(xù)生命[2]。臨時或長期中心靜脈導(dǎo)管作為血管通路之一，在留置過程中也許會出現(xiàn)一定的弊端，即容易出現(xiàn)感染、導(dǎo)管脫落、血栓形成等并發(fā)癥，而導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生也是最為常見[3-4]。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生嚴(yán)重影響患者透析質(zhì)量，甚至危及生命[5-6]。采取有效途徑降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生是護(hù)理服務(wù)工作的重點(diǎn)。本研究將集束化護(hù)理應(yīng)用于血液透析患者，觀察其對患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的影響。

1 調(diào)查現(xiàn)狀

1.1 調(diào)查基本情況

調(diào)查研究對象為我院血液凈化中心收治的145 例血透患者，收治時間為：2018 年12 月至2019 年12 月，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字，將血透患者分為對照組(n=73)和實(shí)驗(yàn)組(n=72)，對照組73 例，男性43例，女性30 例，年齡在38-69 歲之間，平均(53.72±4.54)歲，透析時間(8-139)個月。實(shí)驗(yàn)組72 例，男性35 例，女性35 例，年齡在37-70 歲之間，平均(57.45±2.13)歲，透析時間(9-135)個月。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 調(diào)查現(xiàn)狀

見表1。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)年齡≥18 歲，所有入選對象均接受血液凈化治療，血管通路為頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管、股靜脈導(dǎo)管、鎖骨下靜脈導(dǎo)管；(2)入選對象在精神、意識等方面不存在障礙，并且需要具備一定溝通能力；(3)入選對象對本次研究應(yīng)具有知情權(quán)，并簽署同意書。

2 集束化護(hù)理對預(yù)防血液透析導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的運(yùn)用對策

2.1 實(shí)施對策

表1 調(diào)查現(xiàn)狀

兩組患者均接受血液透析中心常規(guī)治療。對照組采取血液透析常規(guī)護(hù)理干預(yù)，在透析期間接受傳統(tǒng)血液透析相關(guān)健康教育及培訓(xùn)，居家護(hù)理和電話隨訪等。

實(shí)驗(yàn)組在原有基礎(chǔ)上采取集束化護(hù)理干預(yù)措施，從透析前、透析過程中、透析后三方面入手。

透析前：(1)我科嚴(yán)格按照血液透析中心的條件配備符合透析環(huán)境的空氣消毒機(jī)，每天分早、中、晚三個時間段進(jìn)行空氣消毒，每個時間段消毒時間1h，以保證透析環(huán)境的空氣質(zhì)量；(2)透析用品做到“一人一物”[7]，當(dāng)病人進(jìn)入透析環(huán)境30 分鐘之前，清潔工需要使用符合標(biāo)準(zhǔn)的有效氯濃度的消毒濕巾對床頭柜和床單位進(jìn)行擦拭，使無菌環(huán)境達(dá)到最大化；(3)提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的執(zhí)行率[8]，完善手衛(wèi)生的工作，進(jìn)入透析區(qū)域前嚴(yán)格執(zhí)行六步洗手法，護(hù)士長每月對手部衛(wèi)生情況進(jìn)行督查，科內(nèi)工作人員分享結(jié)果，汲取經(jīng)驗(yàn)，看看哪里有問題及時反饋改正；(4)病人的管理：患者進(jìn)入透析環(huán)境前，由護(hù)理人員進(jìn)行測量體溫，患者是否有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、畏冷等情況，護(hù)士就需要評估是什么原因引起，如果在這些過程中發(fā)現(xiàn)問題，需要立即報(bào)告值班醫(yī)生，然后進(jìn)行處理。

透析中：(1)導(dǎo)管的維護(hù)和培訓(xùn)：進(jìn)行血管通路的護(hù)理和導(dǎo)管進(jìn)入的觀察；評估護(hù)理人員的無菌技術(shù)，尤其是連接和斷開導(dǎo)管以及換藥期間，做到同質(zhì)化護(hù)理；護(hù)士在維護(hù)換藥時使用自制的護(hù)理包，減少物品疏漏及污染；(2)改良導(dǎo)管固定方法[9]：改進(jìn)原有的導(dǎo)管固定方法，使導(dǎo)管固定穩(wěn)妥美觀，并克服了現(xiàn)有技術(shù)中綁扎血液透析導(dǎo)管的缺陷，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)充分固定作用；從而使得動靜脈端與傷口之間的導(dǎo)管與皮膚接觸位置穩(wěn)定，能夠達(dá)到高舉、平抬、減少壓迫局部皮膚的目的，同時有效避免動、靜脈兩端與傷口之間的裸露導(dǎo)管出現(xiàn)擺動，減少感染幾率；并申請導(dǎo)管固定新型專利(專利號：201920616956.2)；(3)采用我科自制的一種便于股靜脈導(dǎo)管換藥的短褲，方便導(dǎo)管的換藥，并減少換藥過程中觸碰衣物，減少導(dǎo)管感染的機(jī)會，并得到患者的認(rèn)可。

透析后：(1)患者的自我管理：為所有患者提供標(biāo)準(zhǔn)化教育，對患者進(jìn)行居家護(hù)理培訓(xùn)指導(dǎo)；錄制簡便的、通俗易懂的居家自行換藥視頻給患者反復(fù)學(xué)習(xí)，發(fā)放自制的、符合規(guī)范的宣教手冊，同時給患者配置符合規(guī)范的居家護(hù)理包，在家有敷料潮濕、污染時患者即可自行更換敷料后立即來院處理；(2)建立血液透析導(dǎo)管微信群和訂閱號，在群內(nèi)定期發(fā)布血透導(dǎo)管護(hù)理知識，將導(dǎo)管維護(hù)好的腎友列為榜樣，對病友進(jìn)行教育，樹立榜樣的作用；對患者提出的問題能夠解疑答惑，排除患者的憂慮，以提高患者對治療的自信心；(3)與醫(yī)院感控科合作，在醫(yī)院感控委員的組織下積極反饋和監(jiān)測血流相關(guān)感染，定期檢測空氣指標(biāo)；尤其加強(qiáng)敏感季節(jié)中的消毒隔離，加強(qiáng)重點(diǎn)患者管理，實(shí)施有針對性護(hù)理。

2.2 評價標(biāo)準(zhǔn)

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生例數(shù)、發(fā)生率評價標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南》為準(zhǔn)[10]：(1)寒戰(zhàn)、發(fā)熱(＞38℃)等全身感染癥狀；(2)留置導(dǎo)管期間或拔管48h 內(nèi)出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥；(3)外周靜脈血、導(dǎo)管尖端、導(dǎo)管血培養(yǎng)等培養(yǎng)出與致病菌相符的菌群。

2.3 護(hù)理滿意度調(diào)查

采用我院設(shè)計(jì)符合規(guī)范的護(hù)理工作滿意度調(diào)查表，進(jìn)行調(diào)查，滿意度調(diào)查表分為很滿意、滿意、基本滿意、一般、不滿意，分值依次為5-1 分，評分越高，體現(xiàn)出滿意度越高，總滿意率=(很滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%，得出滿意度。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理，計(jì)量資料則以(±s)的形式來表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，比較采取χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 調(diào)查結(jié)果

3.1 兩組導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生情況對比

對照組發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染36 例次，感染發(fā)生率為0.20 次/患者年，實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染15 例次，感染發(fā)生率為0.49 次/患者年，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。如表1。

表1 兩組導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生情況比較

3.2 護(hù)理滿意度情況對比

干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組護(hù)理滿意率91.67%，高于對照82.19%差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，詳見表2。

表2 比較兩組護(hù)理滿意度情況(n,%)

4 結(jié)論

近些年來，隨著血液透析知識的快速更新，透析技術(shù)及透析液的生物相容性不斷提高，透析效果較前顯著，血液透析深得臨床廣泛應(yīng)用[11]。但不可忽視的是，透析患者常因血液凈化易產(chǎn)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響透析質(zhì)量和危及患者生命，亦是導(dǎo)致血液透析患者失敗的主要原因[12]。研究發(fā)現(xiàn)[13]，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生與衛(wèi)生條件、無菌技術(shù)、皮膚消毒劑選擇、敷料選材和固定方式等因素密切相關(guān)，這些方面可導(dǎo)致患者治療失敗、從而使死亡率增加，也會直接影響到患者進(jìn)行透析的質(zhì)量。集束化護(hù)理旨在能為患者提供有依據(jù)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，解決臨床的疑難雜癥，提高護(hù)理結(jié)局，帶動整個學(xué)科的飛速發(fā)展[14]。因此在建立長期血透導(dǎo)管通路后，必須要引起重視，給予合理、高效、有質(zhì)量的集束化護(hù)理模式，避免并發(fā)癥的發(fā)生[15-16]。在日常護(hù)理中，更應(yīng)該重視置管前、置管后的有效管理，操作前后對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，強(qiáng)化手衛(wèi)生的依從性，減少護(hù)理工作的不足；同時醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視患者的心理護(hù)理工作，加強(qiáng)護(hù)患之間的培訓(xùn)和溝通，提高患者的遵醫(yī)行為，讓治療的后續(xù)工作得到順利的進(jìn)行。

本研究中，實(shí)驗(yàn)組通過運(yùn)用優(yōu)質(zhì)護(hù)理，對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理?？煽闯觯贫ú⒉扇【C合有效的優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)措施，不僅大大降低了導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生，而且還可以有效預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生。目前我院血液透析中心導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率由原來的0.49 次/患者年降至0.20 次/患者年，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05，從這些數(shù)據(jù)可以很明顯的看出，透析患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率得到有效的控制，不僅減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，讓患者盡早的回歸社會，實(shí)現(xiàn)自身的價值；同時患者對護(hù)理工作的滿意度由原來的82.19%提高至91.67%，體現(xiàn)了護(hù)理工作質(zhì)量得到充分的肯定。

綜上所述，針對血透導(dǎo)管患者采取優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式能降低導(dǎo)管相關(guān)性血液感染的發(fā)生，能延長導(dǎo)管的使用壽命，同時提升護(hù)士自身的護(hù)理價值，改善護(hù)患之間的關(guān)系，值得臨床推廣。