吳曉英，吳修英，張輝琴，余天貴

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院，重慶 402160；2.重慶市永川區(qū)婦幼保健院，重慶 402160；3.重慶市永川區(qū)人民醫(yī)院，重慶 402160)

0 引言

消毒供應(yīng)中心(central sterile supply department，CSSD)是醫(yī)院感染管理的重要部門(mén)，負(fù)責(zé)醫(yī)院各科室所有可復(fù)用診療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌與無(wú)菌物品供應(yīng)。根據(jù)國(guó)家消毒供應(yīng)相關(guān)規(guī)范以及二、三級(jí)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求，大、中型醫(yī)院CSSD 得到了快速發(fā)展，其消毒供應(yīng)質(zhì)量得到了保障。但我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的消毒供應(yīng)發(fā)展不平衡，還有較多地區(qū)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的消毒供應(yīng)工作與國(guó)家規(guī)范要求差距甚遠(yuǎn)。部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)未設(shè)置供應(yīng)室或供應(yīng)室不達(dá)標(biāo)，其器具清洗、消毒、包裝、滅菌質(zhì)量不符合規(guī)范要求，硬件投入和軟件建設(shè)嚴(yán)重不足[1-2]，潛在的醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)令人擔(dān)憂(yōu)，迫切需要規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)工作。我國(guó)《消毒供應(yīng)中心第1 部分：管理規(guī)范》鼓勵(lì)符合要求并有條件的醫(yī)院CSSD 為附近醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供消毒供應(yīng)服務(wù)[3]。本研究依托重慶市永川區(qū)現(xiàn)有醫(yī)院CSSD 資源，為附近基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可復(fù)用診療器械、器具和物品提供集中管理服務(wù)，探索解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)管理不規(guī)范的可行方案，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染防控提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為重慶市永川區(qū)8 家具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)院，其中建設(shè)有CSSD 的二級(jí)醫(yī)院1 家、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)7 家。該醫(yī)院CSSD 于2019 年經(jīng)重慶市衛(wèi)生健康委員會(huì)驗(yàn)收通過(guò)，使用面積約500m2，軟件、硬件設(shè)備設(shè)施齊全，人員配備、流程布局合理，平均每天承擔(dān)約40 臺(tái)手術(shù)的器械清洗消毒量，最大工作量可承擔(dān)80-100 臺(tái)手術(shù)的器械清洗消毒量，具備接收10 余家手術(shù)量為1-6 臺(tái)/日的基層醫(yī)院的器械清洗消毒的能力。7 家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)供應(yīng)室區(qū)域分區(qū)與操作流程不合理，清洗基本設(shè)備設(shè)施配置不完全，防護(hù)設(shè)施差，診療手術(shù)器械包品種多，配置未統(tǒng)一，器械銹斑嚴(yán)重，光潔度、亮度差，無(wú)菌物品存放不規(guī)范，各種監(jiān)測(cè)缺乏，濕包現(xiàn)象嚴(yán)重。

1.2 方法

實(shí)施醫(yī)院CSSD 資源共享工作模式，由重慶市永川區(qū)1 所建有CSSD 的二級(jí)醫(yī)院為7 所基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供集中消毒供應(yīng)管理服務(wù)。CSSD 醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂委托消毒供應(yīng)服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利和義務(wù)，做好各環(huán)節(jié)任務(wù)落實(shí)和責(zé)任劃分。共同討論制定標(biāo)準(zhǔn)器械包目錄，便于交接、追溯。進(jìn)行成本核算，制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，洗消費(fèi)用每季度結(jié)算一次。醫(yī)院CSSD根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)范結(jié)合本區(qū)域?qū)嶋H，制定無(wú)菌物品使用管理制度、轉(zhuǎn)運(yùn)制度、查對(duì)制度、消毒隔離制度、物品器械管理制度、應(yīng)急器械管理制度、無(wú)菌物品質(zhì)量缺陷應(yīng)急預(yù)案、物品交接流程等。醫(yī)院CSSD 建立規(guī)范的收發(fā)窗口，每天固定時(shí)間段接收和發(fā)放基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療器械包等，避開(kāi)CSSD 醫(yī)院自身診療手術(shù)器械包回收、發(fā)放高峰時(shí)段。設(shè)專(zhuān)人負(fù)責(zé)器械、物品的交接、清點(diǎn)及登記。

1.3 評(píng)價(jià)方法

在實(shí)施醫(yī)院CSSD 資源共享工作模式前、后，隨機(jī)抽取7家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用壓力蒸汽滅菌的棉布包裝滅菌器械包50個(gè)，評(píng)價(jià)消毒供應(yīng)工作質(zhì)量，同時(shí)調(diào)查基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)半年消毒供應(yīng)直接支出。評(píng)價(jià)指標(biāo)：(1)清洗質(zhì)量合格率：從50 個(gè)滅菌包內(nèi)抽取血管鉗、管腔器械共210 件，通過(guò)目測(cè)法、帶光源放大鏡觀察法、杰力試紙法檢測(cè)器械清洗質(zhì)量，器械清潔光亮及蛋白殘留檢測(cè)陰性，判定為清洗質(zhì)量合格，反之為不合格。 (2)包裝質(zhì)量合格率：滅菌包包裝閉合完好、滅菌包無(wú)超大超重、使用專(zhuān)用膠帶封包、包布無(wú)破損與污漬，判定為包裝質(zhì)量合格，反之為不合格。(3)滅菌質(zhì)量規(guī)范監(jiān)測(cè)執(zhí)行率：落實(shí)壓力蒸汽滅菌的物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)、生物監(jiān)測(cè)，規(guī)范開(kāi)展3 種監(jiān)測(cè)判定為執(zhí)行，未開(kāi)展監(jiān)測(cè)或監(jiān)測(cè)不標(biāo)準(zhǔn)判定為未執(zhí)行。 (4)化學(xué)監(jiān)測(cè)合格率與濕包率：滅菌包包內(nèi)化學(xué)指示卡、包外化學(xué)指示膠帶的顏色和形態(tài)變化合格，判斷為化學(xué)監(jiān)測(cè)合格，反之為不合格；包內(nèi)或包外存在潮濕、水珠等現(xiàn)象的滅菌包判斷為濕包。(5)半年消毒供應(yīng)直接支出：實(shí)施前直接支出包括耗材、器械損耗補(bǔ)充、水電費(fèi)用，實(shí)施后直接支出包括消毒費(fèi)、器械損耗補(bǔ)充、運(yùn)送車(chē)油費(fèi)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Excel 2007 工作表進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總，采用 SPSS 23.0 軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 清洗質(zhì)量合格率

實(shí)施醫(yī)院CSSD 資源共享工作模式前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療器械目測(cè)有污漬、銹跡，和(或)杰力試紙檢測(cè)殘留蛋白陽(yáng)性較多，器械清洗質(zhì)量合格率為47.62%(100/210)；實(shí)施該模式后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)器械的器械無(wú)污漬、銹漬、光潔度好，清洗質(zhì)量合格率為99.05%(208/210)，實(shí)施前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=142.013，P=0.000 )。

2.2 包裝質(zhì)量合格率

實(shí)施醫(yī)院CSSD 資源共享工作模式前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)滅菌包包布破損多，且多未使用封包膠帶，包裝質(zhì)量合格率為42.00%(21/50)；實(shí)施該模式后，滅菌包包布清潔無(wú)破損，使用封包膠帶封包等，包裝質(zhì)量合格率達(dá)100%(50/50)，實(shí)施前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=40.845，P=0.000 )。

2.3 滅菌質(zhì)量規(guī)范監(jiān)測(cè)執(zhí)行率

實(shí)施醫(yī)院CSSD 資源共享工作模式前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)壓力蒸汽滅菌監(jiān)測(cè)無(wú)物理監(jiān)測(cè)記錄，未開(kāi)展生物監(jiān)測(cè)，僅開(kāi)展了化學(xué)監(jiān)測(cè)，且有少數(shù)包內(nèi)未放化學(xué)指示卡，規(guī)范監(jiān)測(cè)執(zhí)行率為0；實(shí)施該模式后，CSSD 規(guī)范開(kāi)展物理、化學(xué)、生物監(jiān)測(cè)，規(guī)范監(jiān)測(cè)執(zhí)行率為100.00%(50/50)，實(shí)施前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=100.00，P＜0.05 )。

2.4 化學(xué)監(jiān)測(cè)合格率、濕包率

實(shí)行醫(yī)院CSSD 資源共享工作模式后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)壓力蒸汽滅菌包化學(xué)監(jiān)測(cè)合格率由84.00%(42/50)提升至100%(50/50)，濕包率由26.00%(13/50)下降至0，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05 )。

2.5 消毒供應(yīng)直接支出

7 家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)院CSSD 資源共享工作模式后半年消毒供應(yīng)直接支出較實(shí)施前增加251-6767 元，見(jiàn)表1。

3 討論

表1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)院CSSD 資源共享工作模式前后半年消毒供應(yīng)直接支出比較 (元，%)

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒設(shè)施的建設(shè)與管理水平不如二、三級(jí)醫(yī)院，且相關(guān)從業(yè)人員在使用消毒設(shè)施設(shè)備及檢測(cè)滅菌效果方面存在缺陷[4-5]，其消毒供應(yīng)管理現(xiàn)狀與國(guó)家CSSD3 個(gè)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求嚴(yán)重脫節(jié)，管理人員不重視消毒供應(yīng)質(zhì)量，導(dǎo)致消毒供應(yīng)環(huán)境差、管理差、清洗滅菌設(shè)備落后的狀況一直未得到改善[6]。本研究依托區(qū)域內(nèi)現(xiàn)有醫(yī)院CSSD 資源，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)用診療器械、器具、物品的集中消毒供應(yīng)管理，其清洗、包裝、滅菌等消毒供應(yīng)工作質(zhì)量控制指標(biāo)均有明顯改善。實(shí)施該模式前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏器械清洗、保養(yǎng)、包裝、監(jiān)測(cè)所需的基本設(shè)備設(shè)施，器械清洗質(zhì)量合格率(47.62%)、包裝質(zhì)量合格率(42.00%)低，濕包率高(26.00%)，清潔是滅菌的基礎(chǔ)，器械清洗質(zhì)量不合格可能會(huì)導(dǎo)致滅菌失敗，包裝材料陳舊破損、濕包不能保障包內(nèi)物品的無(wú)菌性，特別是缺乏滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)的有效手段，致使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)用診療器械、器具有較嚴(yán)重的安全隱患。實(shí)施該模式后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)用診療器械、器具均交由二級(jí)醫(yī)院CSSD 集中清洗、消毒滅菌，CSSD 按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范開(kāi)展清洗、包裝、消毒滅菌及相關(guān)監(jiān)測(cè)，診療器械的安全性得到了保障。

實(shí)行醫(yī)院CSSD 資源共享模式后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)直接費(fèi)用較實(shí)施前有所增加，根據(jù)醫(yī)院規(guī)模大小，半年費(fèi)用增長(zhǎng)251-6767 元。分析原因?yàn)椋簩?shí)施該模式前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在器械洗消與監(jiān)測(cè)方面不規(guī)范，許多基礎(chǔ)耗材未使用，故費(fèi)用支出相對(duì)較少，交CSSD 規(guī)范洗消后，器械清洗、包裝、監(jiān)測(cè)均按國(guó)家規(guī)范執(zhí)行，其成本勢(shì)必增加?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)單獨(dú)建設(shè)符合規(guī)范要求的CSSD 需要100-200 萬(wàn)元，對(duì)其而言是不小的負(fù)擔(dān)，而實(shí)施該模式，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)需大量的額外投入，既可規(guī)范消毒供應(yīng)管理，還可節(jié)約本院消毒供應(yīng)相關(guān)的人力、物力、空間。而且，發(fā)生醫(yī)院感染不僅損害患者健康，明顯增加患者住院費(fèi)用和住院時(shí)間，還會(huì)給醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[7]，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于因規(guī)范消毒供應(yīng)管理而增加的費(fèi)用?？傮w來(lái)說(shuō)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)依托本區(qū)域內(nèi)現(xiàn)有醫(yī)院CSSD 落實(shí)集中消毒供應(yīng)管理能夠獲得明顯效益。

綜上所述，實(shí)施醫(yī)院CSSD 資源共享工作模式，不僅能快速解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)不規(guī)范問(wèn)題，還能節(jié)約醫(yī)療資源，具有見(jiàn)效快、投資小的優(yōu)點(diǎn)，符合我國(guó)國(guó)情，值得推廣。