趙麗娟，劉葉芳，潘佳琦

(1.大同煤礦集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院藥學(xué)部，山西 大同 037003；2.山西醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，山西 太原 030001)

0 引言

藥物治療管理(Medication therapy management, MTM)是指具有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)的藥師為患者提供用藥教育、咨詢指導(dǎo)等一系列的專業(yè)化服務(wù)，從而提高患者用藥依從性、預(yù)防患者用藥錯(cuò)誤，最終培訓(xùn)患者進(jìn)行自我用藥管理，以提高療效[1,2]。我國(guó)于2015 年最先由北京藥師協(xié)會(huì)引進(jìn)MTM 培訓(xùn)項(xiàng)目，于2016 年后全國(guó)各地也開始陸續(xù)開展此培訓(xùn)項(xiàng)目[3]。2017 年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布通知，要求加速藥學(xué)服務(wù)模式從以藥品為中心向以患者為中心轉(zhuǎn)變的步伐。在此政策的推動(dòng)下，全國(guó)多地醫(yī)院進(jìn)行MTM 服務(wù)模式的探索，開設(shè)藥學(xué)門診為患者提供MTM 服務(wù)。

大同煤礦集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱我院)為響應(yīng)藥學(xué)服務(wù)從“以藥品為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹?，加?qiáng)服務(wù)能力建設(shè)，切實(shí)開展以患者為中心的醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)，2018年6 月首先組建了藥師-醫(yī)師呼吸聯(lián)合門診，經(jīng)過一年時(shí)間的培訓(xùn)與準(zhǔn)備2019 年4 月正式設(shè)置了藥師門診，為患者提供藥物治療管理服務(wù)，旨在提高患者用藥依從性，減少藥物相關(guān)問題，改善患者健康水平，真正體現(xiàn)藥師價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 人員組成及工作環(huán)境

目前我院藥學(xué)門診共有四位高年資藥師每周一、三、五上午8:00—11:30，在內(nèi)科專家門診區(qū)域的藥學(xué)獨(dú)立診室出診，包括兩位主任藥師和兩位副主任藥師，均參加過規(guī)范化培訓(xùn)。其中兩人經(jīng)過北京藥師協(xié)會(huì)組織的MTM 培訓(xùn)，取得合格證書，兩人參加國(guó)家臨床藥師培訓(xùn)基地培訓(xùn)，取得臨床藥師資質(zhì)。

為擴(kuò)大患者對(duì)我院藥學(xué)門診的知曉度，我院采取了多種宣傳方式，主要包括在門診大廳、藥房取藥窗口處、掛號(hào)處以及醫(yī)師診療室門口放置MTM 門診服務(wù)的宣傳易拉寶和宣傳卡號(hào)；醫(yī)院官網(wǎng)包括如微信公眾號(hào)宣傳；聯(lián)合臨床醫(yī)師推薦轉(zhuǎn)診就診、臨床藥師下病房針對(duì)重點(diǎn)患者重點(diǎn)介紹等。

1.1.2 管理依據(jù)

每位出診藥師嚴(yán)格按照《中國(guó)藥物治療管理培訓(xùn)與實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)》，《藥物治療管理教學(xué)與實(shí)踐手冊(cè)》等相關(guān)教材，制定了出診制度和行為規(guī)范，實(shí)現(xiàn)門診服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化。

1.1.3 服務(wù)對(duì)象

目前藥學(xué)門診對(duì)所有患者開放，但就診患者主要集中在同時(shí)患有多種疾病的慢性病患者；服用特殊藥物(如華法林、環(huán)孢素、地高辛等)的患者；需要使用特殊裝置(如呼吸科常用的吸入劑、胰島素筆等)的患者；特殊人群(如肝腎功能不全、孕產(chǎn)婦、兒童、老年人)等。

1.1.4 服務(wù)模式

藥學(xué)門診服務(wù)項(xiàng)目主要包括了以下步驟：

(1)前期藥物治療回顧(主要包括病史、用藥史)；

(2)評(píng)價(jià)藥物治療情況與藥物不良反應(yīng)等相關(guān)問題；

(3)整理目前用藥，制作個(gè)人藥物記錄表及藥物治療行動(dòng)計(jì)劃，方便患者自行居家用藥、就醫(yī)時(shí)向其他醫(yī)療人員提供用藥信息；

(4)提供個(gè)性化用藥指導(dǎo)，增強(qiáng)患者對(duì)使用藥物的了解，確保患者可以正確用藥；解答患者提出的用藥問題；

(5)建立患者就診檔案并隨訪；預(yù)約復(fù)診。

1.2 方法

收集整理2019 年5 月1 日到2020 年4 月30 日就診藥師門診進(jìn)行藥物治療管理(MTM)的患者信息及相關(guān)用藥問題；通過定期隨訪，調(diào)查患者對(duì)MTM 服務(wù)的滿意程度。將結(jié)果進(jìn)行匯總分析。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

共采集門診記錄表238 份，統(tǒng)計(jì)就診患者共167 人，其中58人就診2次，13人就診3次。分別按患者性別、所患疾病情況、現(xiàn)用藥種類進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見表1。

2.2 用藥相關(guān)問題及服務(wù)類型

患者就診后，藥師通過現(xiàn)場(chǎng)詢問、利用院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)調(diào)閱查看患者既往病歷，采集發(fā)現(xiàn)目前患者在用藥過程中存在問題，并制定藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容表相應(yīng)給出解決方案。分別見表2 和表3。

2.3 患者滿意度

結(jié)果顯示，96.2%的患者很滿意藥師提供的MTM 服務(wù)，并表示會(huì)推薦有需要的親朋好友前來就診。

3 討論

3.1 就診患者基本情況、主要用藥問題及其原因分析

通過以上統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)就診藥師門診的患者男性比女性占比多17.4%；年齡主要集中在50 至70 歲，占比達(dá)66.4%；患用藥種數(shù)達(dá)5 種或5 種以上的占66.5%；普遍患有慢性病且一人多病。表明藥師門診可以重點(diǎn)關(guān)注患有高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、支架后及哮喘慢阻肺等慢性疾病的中老年人。

藥師通過問診患者、調(diào)閱病歷、整理用藥清單，發(fā)現(xiàn)就診患者存在用藥問題以依從性低占比最高、其次分別是擔(dān)心或者已經(jīng)發(fā)生藥物不良反應(yīng)和無效藥物治療方案。以上問題可以分別以依從性與有效性、適應(yīng)性與安全性角度進(jìn)行探討。

3.1.1 依從性與有效性

由于患者普遍年齡大、用藥數(shù)量多、容易發(fā)生藥物相互作用、擔(dān)心產(chǎn)生藥品不良反應(yīng)導(dǎo)致等原因?qū)е乱缽男圆?，有效性低。其主要體現(xiàn)在患者不能按時(shí)按量使用藥物、自行停藥、加量或減量、擅自更改治療方案等方面。另外，患者不了解如何正確服用或使用藥物產(chǎn)品和劑量方案，或是患者不愿按照指示服用藥物治療也占較大比例。藥師通過用藥教育改善了此類現(xiàn)象。

表1 MTM 門診患者基本情況統(tǒng)計(jì)表

表2 藥師在藥物治療管理過程中發(fā)現(xiàn)的用藥相關(guān)問題

表3 我院藥學(xué)門診藥物治療管理MTM 服務(wù)內(nèi)容表

3.1.2 適應(yīng)性與安全性

7.8%的患者存在不必要的藥物治療，主要表現(xiàn)在以下幾方面：僅需要單一藥物治療的病證使用了多種藥物特別是中成藥；就診于多個(gè)科室、多個(gè)醫(yī)生導(dǎo)致同一成分藥品重復(fù)開具；患者聽從藥店或親朋好友推薦自行購(gòu)買；既往治療需服用但當(dāng)前可停藥；患者未對(duì)當(dāng)前病癥進(jìn)行監(jiān)測(cè)或復(fù)查(如血壓、血糖、血藥濃度等)，從而導(dǎo)致對(duì)當(dāng)前治療方案的適應(yīng)性評(píng)估困難；由于重復(fù)給藥及藥物相互作用，藥品不良反應(yīng)時(shí)有發(fā)生。藥師通過健康宣教、必要時(shí)推薦就診?？漆t(yī)師，進(jìn)行必要的相關(guān)檢查，特殊是重整藥物醫(yī)囑來規(guī)避和解決以上問題。

3.2 藥物治療管理服務(wù)內(nèi)容

藥師為患者提供的藥學(xué)服務(wù)主要有：用藥教育包含講解正確的用藥方式注意事項(xiàng)不良反應(yīng)等占比最高，其次為51.5%就診患者重整醫(yī)囑，刪減不必要的聯(lián)合用藥，為46.7%患者提供良好生活習(xí)慣建議，戒煙限酒，減重，糖尿病高尿酸患者飲食建議。并回復(fù)一下常見藥物政策咨詢問題，如慢病辦理，醫(yī)保咨詢等。有5 位患者詢問了妊娠、哺乳期的用藥注意事項(xiàng)。且有4 位就診患者，在藥師對(duì)其治療方案評(píng)估后認(rèn)為其治療方案需要進(jìn)行調(diào)整，并與其主治醫(yī)師溝通后對(duì)方案進(jìn)行了修改，用藥干預(yù)接受率高達(dá)100%。

3.3 患者滿意度

就診結(jié)束后，調(diào)查了患者對(duì)藥師提供的MTM 服務(wù)的滿意程度。結(jié)果顯示：80.8%的患者認(rèn)為通過就診解決了自己的用藥相關(guān)問題；92.2%的患者認(rèn)為藥師在講解時(shí)很有耐心且講解到位；96.2%的患者很滿意藥師提供的MTM 服務(wù)，并表示會(huì)推薦有需要的親朋好友前來就診。

3.4 我院MTM 藥學(xué)門診的不足與優(yōu)化方案

3.4.1 藥學(xué)門診藥師權(quán)限的設(shè)置

我院藥學(xué)門診出診藥師還未獲得開具檢驗(yàn)單的權(quán)限，當(dāng)就診患者需要進(jìn)行一些普通臨床檢驗(yàn)檢查或需要檢測(cè)血藥濃度等常規(guī)檢查時(shí)，仍需去醫(yī)生處開單。這一不足之處給大部分長(zhǎng)期在我院復(fù)查的慢性病患者開具檢驗(yàn)單帶來了不便，同時(shí)也增加了醫(yī)生的工作量[4]。

3.4.2 藥學(xué)門診知曉率低

藥師門診就診患者比例較低，原因可能有：(1)患者對(duì)藥學(xué)門診還不夠了解，對(duì)MTM 服務(wù)模式還未完全認(rèn)可[5]；(2)無有效的監(jiān)督復(fù)診隨訪體制提醒敦促患者。為解決這一問題，準(zhǔn)備進(jìn)一步提高宣傳力度，包括在取藥大廳的電子屏上播放藥學(xué)門診的簡(jiǎn)介、在自主掛號(hào)機(jī)的待機(jī)頁(yè)面上播放宣傳視頻或圖片、在電梯等人流量大的地方張貼宣傳海報(bào)等、對(duì)前來慢病取藥窗口取藥的患者進(jìn)行就診引導(dǎo)。

3.4.3 藥師工作站信息系統(tǒng)的建設(shè)

目前我院的藥學(xué)門診病例仍是紙質(zhì)版，無電子病例系統(tǒng)?；颊呔驮\記錄時(shí)費(fèi)時(shí)費(fèi)力，且復(fù)診時(shí)不易查找，更無法實(shí)現(xiàn)病例共享。

4 結(jié)論

綜上所述，我院開設(shè)藥學(xué)門診一年來，為167 例患者解決了用藥問題，降低了潛在風(fēng)險(xiǎn)，明顯提高了患者用藥的依從性，通過藥學(xué)門診藥師的藥學(xué)干預(yù)幫助患者減少了醫(yī)療費(fèi)用，改善了患者的臨床預(yù)后；并且研究發(fā)現(xiàn)這些干預(yù)效果隨著隨訪時(shí)間的增加而更顯著，充分地體現(xiàn)了我院藥師的自我價(jià)值。但由于成立時(shí)間較短，就診患者較少等原因，我院藥學(xué)門診某些方面還尚未完善，今后我院也會(huì)積極學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)不斷改進(jìn)，提高服務(wù)水平。相信在不久的將來我院的MTM 服務(wù)模式會(huì)更加成熟，藥學(xué)門診也會(huì)得到廣大患者的認(rèn)可。