慈紅非，秦燕子，李純雙，馬莉

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院病理科，蚌埠醫(yī)學(xué)院病理學(xué)教研室，安徽 蚌埠 233000)

0 引言

子宮平滑肌瘤是婦女最常見(jiàn)的良性盆腔腫瘤，在12%-25%的育齡期婦女中可見(jiàn)此病[1]。良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤((benign metastasizing leiomyoma，BML)是由子宮平滑肌瘤轉(zhuǎn)移形成，因此，BML 的患者都有子宮平滑肌瘤相關(guān)病史。BML 可以發(fā)生于人體的不同組織，包括主動(dòng)脈旁及腹部淋巴結(jié)，心臟，乳腺，肝臟和食道[2]，但最常見(jiàn)發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位是在肺部[3]，這種情況下，它被稱(chēng)為肺良性轉(zhuǎn)移性子宮平滑肌瘤(pulmonary benign metastasizing leiomyoma，PBML)。我們?cè)谕鈾z過(guò)程中遇到了1例良性子宮平滑肌瘤肺部轉(zhuǎn)移的病例并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)其臨床病理特點(diǎn)、診斷與鑒別診斷、免疫標(biāo)記、治療和預(yù)后進(jìn)行探討，希望能給予臨床和病理醫(yī)師更多對(duì)此疾病的參考，從而準(zhǔn)確判斷其預(yù)后和選擇有效的治療方案。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

患者女性，49 歲，1 年前因咯血入院治療，CT 檢查示雙肺多發(fā)性占位，PET-CT 示雙肺大小不一的多發(fā)結(jié)節(jié)。對(duì)癥治療后出院，未行手術(shù)治療。近期CT 復(fù)查示右肺下葉近肺門(mén)處病變較之前有所增大，遂再次入院行手術(shù)治療?；颊咴?012年行子宮肌瘤切除術(shù)。患者術(shù)后未行其他輔助治療，隨訪至今，暫未復(fù)發(fā)。

1.2 方法

送檢標(biāo)本10%中性福爾馬林固定后，常規(guī)進(jìn)行石蠟包埋，切片后行HE 染色。免疫組化標(biāo)記采用En Vision 法，相關(guān)試劑及材料均購(gòu)自福州邁新公司。

2 病理檢查

2.1 巨檢

灰褐色肺組織標(biāo)本，大小約14cm×9cm×5cm，可見(jiàn)距殘端1cm 處肺組織內(nèi)4cm×4cm×3cm 的灰白結(jié)節(jié)一枚，與肺組織分界清楚，有包膜，質(zhì)地稍韌，中央可見(jiàn)囊性區(qū)，內(nèi)含淡黃色黏稠液體。肺葉下緣近臟層胸膜處可見(jiàn)直徑約1.0-1.5cm 的灰白結(jié)節(jié)3 枚，邊界清楚，質(zhì)地較韌，切面灰白、編織狀。

2.2 鏡檢

腫瘤細(xì)胞形態(tài)和平滑肌細(xì)胞相似，呈梭形或橢圓形，排列方式為束狀或編織狀(圖1)；其中可見(jiàn)少量由柱狀細(xì)胞圍成的呈腺管狀排列的肺泡上皮，部分小血管可見(jiàn)玻璃樣變。細(xì)胞分化良好，未查見(jiàn)核分裂象及壞死(圖2)。

2.3 免疫標(biāo)記結(jié)果

腫瘤細(xì)胞 Vimentin(+)、SMA(+)、ER(+)(圖3)、PR(+)(圖4)、CD34(-)、CD117(-)、S-100 蛋白(-)、Ki-67＜1%。

2.4 病理診斷

結(jié)合影像學(xué)、HE 染色及免疫組化標(biāo)記，診斷為肺良性轉(zhuǎn)移性子宮平滑肌。

圖1 腫瘤細(xì)胞形態(tài)呈梭形或橢圓形，呈束狀或編織狀排列，部分區(qū)域可見(jiàn)囊性區(qū) HE×100 圖2 呈腺管狀排列的肺泡上皮，腫瘤細(xì)胞分化良好，未見(jiàn)核分裂象 HE×400 圖3 腫瘤細(xì)胞ER 呈陽(yáng)性 圖4 腫瘤細(xì)胞PR 呈陽(yáng)性

3 討論

BML 是一種既具有良性組織學(xué)特征又具有轉(zhuǎn)移潛力的矛盾實(shí)體，在病理學(xué)上屬于良性疾病。與良性平滑肌腫瘤的組織學(xué)表現(xiàn)相似，但存在于遠(yuǎn)處，通常發(fā)生在子宮平滑肌瘤手術(shù)后的若干年[4]。這種病癥的特征在于可見(jiàn)轉(zhuǎn)移灶中多個(gè)平滑肌瘤樣的病變，而肺是轉(zhuǎn)移灶中最常見(jiàn)的部位[3]。良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤臨床十分罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)僅報(bào)道了150 例左右[5]。第一例在1939 年由Steinerin[6]提出，子宮平滑肌瘤轉(zhuǎn)移到肺部，引起慢性肺動(dòng)脈阻塞、肺動(dòng)脈高壓和右側(cè)心力衰竭，患者于36 歲時(shí)死亡，他使用術(shù)語(yǔ)“轉(zhuǎn)移性纖維瘤”來(lái)描述這種罕見(jiàn)的病癥。該術(shù)語(yǔ)在隨后的幾例病例報(bào)告中逐漸發(fā)生變化，并在文獻(xiàn)中被廣泛接受為“良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤”。

3.1 臨床病理特點(diǎn)

此病好發(fā)于女性，年齡區(qū)段多見(jiàn)于35-55 歲[7]。最常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位是肺及淋巴結(jié)，肺部轉(zhuǎn)移灶多為實(shí)性腫塊，極少數(shù)可見(jiàn)囊性區(qū)域；其次還可以轉(zhuǎn)移至皮膚、骨盆、腹部、大網(wǎng)膜、大腦和骨骼等[8]，甚至可以轉(zhuǎn)移至四肢橫紋肌、皮膚瘢痕等處[9]。子宮切除術(shù)與BML 診斷的時(shí)間間隔是多變的，相關(guān)文獻(xiàn)記載的此腫瘤74 例中，平均時(shí)間間隔為10 年，范圍在3-20 年之間[10]。轉(zhuǎn)移部位的腫瘤與子宮平滑肌瘤的組織學(xué)特點(diǎn)大致相同，本例患者鏡檢所見(jiàn)與子宮平滑肌瘤一致。

3.2 診斷及鑒別診斷

PBML 的診斷需結(jié)合臨床及病理：(1)此前有子宮肌瘤手術(shù)史；(2)除肺組織外其他器官未見(jiàn)惡性腫瘤；(3)影像學(xué)方面的支持，胸部CT 可見(jiàn)明確的病灶，呈單發(fā)或者多發(fā)；(4)轉(zhuǎn)移病灶的病理特征與之前診斷的子宮肌瘤相似，且免疫標(biāo)記ER、PR 為陽(yáng)性，這對(duì)于診斷至關(guān)重要。PBML 需與以下幾種疾病鑒別：(1)肺原發(fā)性平滑肌瘤 肺原發(fā)性平滑肌瘤病例非常罕見(jiàn)，單發(fā)常見(jiàn)，雌、孕激素受體一般不會(huì)在此病表達(dá)[11]。(2)肺轉(zhuǎn)移性平滑肌肉瘤 PBML 的雌、孕激素受體均表達(dá)陽(yáng)性，而轉(zhuǎn)移的平滑肌肉瘤很少表達(dá)，且強(qiáng)度很弱；兩者Ki-67 標(biāo)記指數(shù)差異很大，平滑肌肉瘤的指數(shù)會(huì)比PBML 高。(3)肺淋巴管平滑肌瘤病 臨床表現(xiàn)較PBML 嚴(yán)重的多，可見(jiàn)進(jìn)行性呼吸困難、咳血、自發(fā)性氣胸等癥狀。

3.3 免疫標(biāo)記

各個(gè)文獻(xiàn)中提出的病例的組織學(xué)結(jié)果都是類(lèi)似的，都傾向于良性腫瘤。此疾病一般免疫組織化學(xué)檢查項(xiàng)目包括雌激素和孕激素受體，Vimentin，SMA，S-100，Ki-67 等。在我們的病例中，子宮和肺部病變的腫瘤細(xì)胞確認(rèn)平滑肌起源的Vimentin 和SMA 都是陽(yáng)性的，對(duì)于排除神經(jīng)起源腫瘤的S-100 是陰性的，并且ER 和PR 是陽(yáng)性的。大多數(shù)BML 的ER 都是陽(yáng)性的，只有13%的平滑肌肉瘤的ER 顯示較弱地染色[12]?；颊叩腒i-67增殖指數(shù)為0-1%，可排除原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性的平滑肌肉瘤。

3.4 預(yù)后

PBML 的病程進(jìn)展緩慢，預(yù)后較平滑肌肉瘤好，Kayser 等報(bào)道的10 例PBML，行手術(shù)治療后的患者中位生存期可達(dá)94 個(gè)月，同時(shí)對(duì)比觀察的2 例轉(zhuǎn)移性平滑肌肉瘤生存期最長(zhǎng)的患者僅為22 個(gè)月，只有1 例患者死于PBML 的相關(guān)并發(fā)癥[3]。本例患者隨訪至今，生存狀態(tài)良好。還有很多相關(guān)因素與預(yù)后有關(guān)，包括：子宮肌瘤手術(shù)與PBML 發(fā)生的時(shí)間間隔、病灶是否為多發(fā)及其大小、腫瘤組織血管是否豐富、激素受體陽(yáng)性率的高低、p53 的表達(dá)程度高低等[13]。PBML 也可能經(jīng)歷惡性轉(zhuǎn)化，但十分罕見(jiàn)，僅報(bào)道過(guò)1 例PBML 的惡性轉(zhuǎn)化[14]。

3.5 治療

在可切除的情況下，手術(shù)切除是治療的最佳選擇，保守治療的患者應(yīng)密切隨訪，觀察肺內(nèi)有無(wú)新發(fā)結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)的增大，避免引起呼吸衰竭、咯血等癥狀從而危及生命。激素治療是拒絕手術(shù)患者的最佳選擇，由于PBML 是激素依賴(lài)型腫瘤，卵巢切除術(shù)和長(zhǎng)期的激素治療相結(jié)合可阻斷激素釋放，可能會(huì)降低腫瘤的大小[15]。臨床上更傾向于“等待觀察策略”，特別是在雌激素水平自然下降的情況下觀察到轉(zhuǎn)移性病變的消退，如終止妊娠和絕經(jīng)[16]。

綜上所述，BML 是一種臨床罕見(jiàn)、預(yù)后較好的良性疾病，多發(fā)生于有子宮平滑肌瘤手術(shù)史的育齡女性，其診斷需結(jié)合臨床資料及相關(guān)病理學(xué)檢查，腫瘤的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，有待于相關(guān)專(zhuān)家的進(jìn)一步研究和探索。