蔡勝章，劉艷梅

(1.孝昌縣第一人民醫(yī)院泌尿外科，湖北 孝昌 432900；2.孝昌縣第一人民醫(yī)院內分泌科，湖北 孝昌 432900)

0 引言

腎結石的發(fā)病率為1%至15%，患病概率因年齡、性別、種族和地理位置而異[1]。體外沖擊波碎石術(ESWL)可有效治療小于1cm 的腎結石[2]。然而，隨著結石大小的增加，ESWL 的療效較低，以及微創(chuàng)手術的應用，限制了ESWL 對1-2cm 的結石的治療前景。為了提高較大結石的ESWL 無結石率，人們嘗試了許多改進和方法。其中一種方法是使用雙J (D-J)支架。在ESWL 術中植入D-J 支架治療腎結石是有爭議的。一方面，一些研究支持D-J 擴張輸尿管支架在促進石通道，也防止腎絞痛和石街，而其它研究表明支架可能造成嚴重下尿路癥狀、血尿、尿路感染和低清石率[3]。本研究采用一種新的臨時雙J 管置入術，即在ESWL前至1周置入D-J支架，然后在ESWL前取出D-J管，與普通ESWL 和傳統(tǒng)支架管置入術后帶管行EWSL 的病人進行比較。

1 資料和方法

1.1 研究資料

該研究納入2017 年1 月至2019 年12 月在我院176 例15-20mm 腎結石患者，本前瞻性研究由醫(yī)院倫理委員會批準。所有患者常規(guī)行泌尿系CT 檢查，以評估結石大小、位置、密度和皮膚結石距離。納入標準：①所有結石患者均經(jīng)過超聲及CT診斷；②所有結石經(jīng)臨床醫(yī)師評估后需要處理；③所有結石都可以首選體外沖擊波碎石治療。排除標準：①近期或目前不能完全排出合并泌尿系感染的患者；②合并嚴重高血壓，糖尿病等內科疾病，病情控制不佳者；③有凝血功能障礙患者；④有先天性尿路解剖異常者；⑤病態(tài)肥胖患者；⑥腎功能異?；颊?。

1.2 研究方法

將患者隨機分為3 組。第1 組只接受傳統(tǒng)ESWL，第2組接受雙J 管置入后1 周帶管的ESWL，第3 組為臨時輸尿管支架管置入術即支架放置1 周后取出，然后再進行ESWL。采用在B 超指導下的體外碎石治療，根據(jù)輸尿管結石的部位，采用仰臥位或仰臥位治療。術后對患者隨訪時間為1 個月，最終結果使用泌尿系CT 來評價治療的結果。對于所有患者，ESWL 治療失敗定義為1 月后CT 發(fā)現(xiàn)與治療相關的結石碎片或有嚴重腎絞痛或感染情況者。結石清除是指治療后1 月CT 檢查未見結石碎片。重復治療是指1 周后復查彩超仍提示結石大小無變化，對于已經(jīng)粉碎結石1 月內不進行第二次治療。

1.3 結果評估

結果主要是衡量的結石碎片和結石清除。結石碎片為體外碎石治療后24 小時內行CT 檢查進行評價，碎片分為完整碎片(＜4mm 結石碎片)、部分碎片(＞4mm 結石碎片)、無碎片(結石無變化)。結石清除未1 月后行CT 檢查進行評價，清除率分為完全清除(無殘留碎片)、部分清除(碎片＜4mm)、未清除率(碎片＞4mm)。最終結果報告為成功或失敗。成功組的定義為4 周后復查CT 顯示結石完全清除或無臨床意義的殘余碎片(碎片＜4mm)。失敗定義為4 周復查CT 顯示殘余碎片仍大于4mm。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0 進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用(±s)表示，組間比較使用t檢驗；計數(shù)資料采用n(%)表示，組間比較采用卡方檢驗，按檢驗水準P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

比較176 例研究對象，年齡20-67 歲，平均年齡(37.9±10.9)歲，其中男性94 例，女性82 例；體重指數(shù)18.5-28kg/m2，平均體重指數(shù)(23.6±2.2)kg/m2，各組之間年齡、性別、BMI、結石位置、結石大小、結石密度等具有可比性(P＞0.05)，如表1。

2.2 各組結石粉碎率、結石清除率比較

1、2、3 組結石完全粉碎率分別為18.5%、16.1%、33.3%，部分粉碎率分別為63.0%、71.0%、63.3%；結石完全粉碎率及部分粉碎率各組間無顯著差異(P值分別為0.052 和0.579)；1、2、3組結石總體粉碎率分別為81.5%、87.1%、96.7%，第3 組結石總體粉碎率明顯高第2 組和第1 組(P=0.035)。

1、2、3 組結 石完全清除率率分別為11.1%、12.9%、13.3% (P=0.931)，部分清除率率分別為51.9%、51.6%、40.0%(P=0.336)；結石總體清除率分別為63.0%、64.5%、53.3%(0.399)；差異均無統(tǒng)計學意義，第3 組的成功率為83.3%，而第一組和第二組的成功率分別為66.7%和64.5%，如表2。

3 討論

ESWL 是一種成熟、安全有效的治療腎結石的方法，但隨著腔內微創(chuàng)技術的發(fā)展，加之ESWL 的不完全粉碎、不完全清除、治療時間長、腎絞痛、石街和較低的無石率，使得它在治療較大腎結石方面的應用受到限制[4]。不同研究結果顯示，ESWL 治療大于2 厘米的腎結石成功率在60%-90%之間[5]。在我們的研究中，1、2、3 組結石完全粉碎率分別為18.5%、16.1%、33.3%，部分粉碎率分別為63.0%、71.0%、63.3%；結石完全粉碎率及部分粉碎率各組間無顯著差異(P值分別為0.052 和0.579)；1、2、3 組結石總體粉碎率分別為81.5%、87.1%、96.7%，第3 組結石總體粉碎率明顯高第2 組和第1 組(P=0.035)。1、2、3 組結石完全清除率率分別為11.1%、12.9%、13.3%(P=0.931)，部分清除率率分別為51.9%、51.6%、40.0%(P=0.336)；結石總體清除率分別為63.0%、64.5%、53.3%(0.399)；差異均無統(tǒng)計學意義。因此，在第3 組中移除支架對結石粉碎有利，主要原因可能為先前的D-J 支架管能擴張輸尿管，可以使結石周圍有足夠的水-尿交界面有利于粉碎結石，拔除支架管后減少了D-J 管對結石定位的影響。Pryor 和Jenkins[6]和Ouzaid 等人[7]表明，如果帶DJ 支架管進行ESWL，由于定位困難和結石粉碎效果較差，ESWL 成功率較低。Mohayuddin 等人[8]認為支架不會改變ESWL 的結果，但會增加治療費用。El-Assmy 等人[9]發(fā)現(xiàn)無結石率和先前支架植入術的輔助治療需求沒有改善。他們也報告了支架組的LUTS 更高。我們還觀察到，組2(支架植入)鎮(zhèn)痛藥物的需求天數(shù)明顯高于組1 和組3 (P=0.00)。然而，支架的存在并沒有使ESWL 更痛苦，正如相似的術中疼痛評分所表明的那樣。Chandhoke 等人[10]發(fā)現(xiàn)，在ESWL 期間，支架植入組的再入院和急診次數(shù)較少，也認為支架植入對預防石街具有顯著優(yōu)勢。

表1 一般情況比較

表2 各組結石粉碎率、清除率比較

因此，應用支架管有利于結石粉碎，同時可以減少ESWL相關并發(fā)癥，但對清石率無明顯影響。