陸省，邵永，朱孝成，姚立彬，洪健

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院減重代謝外科中心，江蘇 徐州 221006)

0 引言

隨著生活水平的明顯改善和物質(zhì)條件的日益豐富，肥胖癥的發(fā)病率越來越高。我國目前肥胖人口已接近9000 萬人，居世界第一位。而外科減重代謝手術(shù)則是目前治療肥胖癥及其并發(fā)癥最為持續(xù)有效的治療方法[1-2]。腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(Laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)自1999 年于臨床開展，因其操作相對簡便，并發(fā)癥少，短期療效較好，備受醫(yī)師和患者的歡迎。2019 年LSG 仍然是我國多個地區(qū)減重與代謝手術(shù)的主流術(shù)式，LSG 占比約為80%[3]。傳統(tǒng)的LSG 多采用5 孔法，手術(shù)操作復(fù)雜，切口采用單純間斷縫合或者皮內(nèi)縫合，術(shù)后腹部切口美容效果較差。隨著手術(shù)經(jīng)驗積累，以及追求更小的損傷，筆者所在減重代謝中心于2020 年1 月起設(shè)計并開展了對稱三孔法腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(Three-port laparoseopic sleeve gastrectomy，TPLSG)。近來為了追求更佳創(chuàng)傷控制、術(shù)后疼痛以及腹壁美觀效果，開始采用美無痕醫(yī)用膠水閉合切口，術(shù)后觀察患者腹部切口愈合情況，切口均取得較好的線性愈合?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析自2020 年1 月至2020 年7 月30 例肥胖癥患者行對稱TPLSG 中使用美無痕術(shù)后腹部切口愈合情況的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡 16～65 歲；(2)經(jīng)評估符合《中國肥胖和2 型糖尿病外科治療指南(2019)》[4]制訂的手術(shù)指征；(3)術(shù)前檢查完整，如心電圖、心臟彩超、肺功能、胸部正位片、胃鏡、彩超消化系(餐前)、血生化、血常規(guī)等；(4)術(shù)前并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在手術(shù)禁忌證；(2)需增加戳孔同期聯(lián)合腹部或其他部位手術(shù)；(3)上腹部存在既往手術(shù)史；(4)臨床資料不完整。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

麻醉成功后，患者取平臥位，術(shù)野常規(guī)消毒，鋪無菌巾。建立氣腹，采取三孔法，懸吊肝臟暴露手術(shù)視野。自幽門環(huán)以遠(yuǎn)約4cm 處以超聲刀依次沿胃大彎側(cè)緊貼胃壁離斷大網(wǎng)膜至脾門，繼續(xù)離斷胃網(wǎng)膜左血管及胃短血管各分支，直至His 角。完全游離胃底胃后壁。自口腔放置Boggie 管至幽門處。以Boggie管為導(dǎo)引，自幽門上方約4cm 處胃大彎側(cè)貼近Boggie 管處夾閉腔內(nèi)直線切割閉器。依次切割閉合胃壁組織直至賁門His 角處偏左1.5cm，完整切除大彎側(cè)胃及胃底組織，剩余殘胃呈管狀。以3-0 倒刺線連續(xù)漿肌層縫合包埋胃切緣，并間斷與附近胰包膜組織縫合固定防止術(shù)后胃扭轉(zhuǎn)。查腹腔無活動性出血，清點器械紗布無誤，將切除胃壁組織放入取物袋內(nèi)自12mm 戳卡孔處取出，送病理檢查。

1.2.2 切口處理

戳卡未拔除前，在腔鏡直視下，使用腹壁縫合穿刺針在切口用3-0 可吸收線關(guān)閉腹膜，戳卡拔除、解除氣腹后，進(jìn)行打結(jié)。真皮層內(nèi)使用2-0 可吸收線減張縫合后，使皮緣靠攏間隙小、平整，用干紗布拭凈創(chuàng)面以求創(chuàng)面相對干燥，雙手將皮膚切緣對合整齊形成一線形裂隙，此時皮緣對合滿意，打開安瓿瓶，用涂抹器吸出醫(yī)用膠膠液(生產(chǎn)廠家：泰科博曼(湖北)醫(yī)療技術(shù)有限公司)，確保切口無出血、無滲出的干燥條件下，隨即涂抹美無痕醫(yī)用膠于線狀裂隙處，順切口及其周圍兩側(cè)0.5-1 厘米寬皮膚勻速涂布。涂抹膠液后，雙手繼續(xù)保持切口對合狀態(tài)，待膠膜成型后再松手，整個切口隱約可見一條帶狀保護(hù)膜附著，最后加蓋一次性敷貼保護(hù)切口。

1.3 分析指標(biāo)

(1)愈合情況。根據(jù)切口愈合情況將愈合結(jié)果分為：Ⅱ/甲級愈合(愈合良好，無不良反應(yīng))；Ⅱ/乙級愈合(切口愈合處有炎癥、脂肪液化)；Ⅱ/丙級愈合(切口化膿感染)。(2)并發(fā)癥情況。如出血、皮膚壞死、皮炎等。

2 結(jié)果

術(shù)中應(yīng)用美無痕及1 周后隨訪切口愈合情況(圖1)，30 例患者所有切口愈合情況良好，沒有明顯紅腫、硬結(jié)，無脂肪液化。切口外觀較好，均為Ⅱ/甲級愈合。所有患者術(shù)后未出現(xiàn)出血、皮膚壞死、皮炎等并發(fā)癥。

圖1 術(shù)中和術(shù)后1 周切口愈合情況

3 討論

3.1 醫(yī)用膠水粘合原理及優(yōu)缺點

美無痕醫(yī)用膠水的成分是α-氰基丙烯酸異丁酯類粘合劑，作為一種速效的組織粘合劑，與人體組織接觸后能夠迅速與陰離子共同作用，聚合固化成網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)。形成的膠膜與創(chuàng)面緊密嵌合，以實現(xiàn)對創(chuàng)口的封閉性作用，具有防水、阻隔細(xì)菌、減少感染功能。此外，醫(yī)用膠水有較高的張力度和較強(qiáng)的伸縮性，尤其適用于邊緣光滑、邊緣平整且無張力的腹腔鏡手術(shù)切口閉合，可使切口達(dá)到無縫對合，減少瘢痕產(chǎn)生，確保切口達(dá)到線性愈合。以往切口的閉合一般采用可吸收線直接縫合的方法，由于縫針造成的針眼和絲線壓迫皮膚留下來的痕跡，很多患者的切口會遺留下蜈蚣足樣的色素沉著，會給患者留下一定的心理陰影，特別是對于瘢痕體質(zhì)或?qū)γ烙^要求高的女性患者。

應(yīng)用美無痕粘合切口的優(yōu)點是：①縮短手術(shù)時間，在不到1分鐘美無痕就可凝固固定切口；②減輕縫合皮膚時可能引起的疼痛；③對切口血液循環(huán)干擾少，切口愈合快；④按組織解剖整齊對合切口，日后瘢痕呈細(xì)線狀，較好地保留了肌膚的完美性；⑤術(shù)后免去了多次換藥拆線的來回就診的麻煩和拆線時導(dǎo)致的不適感。缺點是：①相比縫線，醫(yī)用膠水價格稍高；②可能發(fā)生皮炎、皮膚壞死等使用膠水而引起的副作用[5-7]。但是相比術(shù)后拆線換藥以及消耗的時間成本，美無痕醫(yī)用膠水有著很好的優(yōu)勢。

3.2 美無痕醫(yī)用膠水使用體會

因肥胖導(dǎo)致形體不滿意是年輕女性肥胖癥患者選擇減重手術(shù)的重要原因之一[8]。大多女性患者擔(dān)憂術(shù)后切口疤痕大小和切口愈合的好壞?；颊叩纳硇母惺苁窃u價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平的重要指標(biāo)之一。這也是本中心選擇對稱TPLSG 以及應(yīng)用美無痕閉合切口的原因之一。對稱TPLSG 在治療適應(yīng)證范圍內(nèi)，對肥胖癥安全可行，短期臨床效果良好，可減少戳孔數(shù)目兼顧美容效果[9-11]。

肥胖癥患者腹部脂肪層較厚，張力較大，會增加切口閉合不佳的可能性。本研究腹壁縫合穿刺針關(guān)閉腹膜，采用可吸收縫線行真皮層縫合，最后使用美無痕粘合切口。30 例患者所有切口愈合情況良好，均為Ⅱ/甲級愈合。所有患者術(shù)后未出現(xiàn)出血、皮膚壞死、皮炎等并發(fā)癥。關(guān)閉腹膜、縫合真皮層的優(yōu)點是有效的避免疝氣、減小切口張力、壓迫止血、消滅死腔，這也是美無痕應(yīng)用的前提條件。

綜上所述，對稱TPLSG 術(shù)中應(yīng)用美無痕醫(yī)用膠水閉合切口后，患者切口閉合良好，術(shù)后切口愈合佳，外觀效果好，未見皮炎、皮膚壞死等使用膠水而引起的副作用，宜在臨床推廣。